關(guān)于中國醫(yī)療保障制度1

（原創(chuàng)）中國需要什么樣的醫(yī)療保障制度中國需要什么樣的醫(yī)療保障制度

作者：醒思

醫(yī)療保障制度改革(以下簡稱醫(yī)改)，事關(guān)每一個(gè)國民的健康、生活，因此，它必然牽動(dòng)著全國人民的心。非常遺憾的是，改革開放20多年來，雖然我國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得了巨大的進(jìn)步，但是，醫(yī)改卻非常失敗，而且至今仍看不到有什么實(shí)質(zhì)性的起色。據(jù)最新資料顯示，在醫(yī)療資源分配的公平性方面，我國位居全球191個(gè)國家的倒數(shù)第四位?，F(xiàn)在，這個(gè)問題已經(jīng)引起了占總?cè)丝诖蠖鄶?shù)的中、低收入人群的強(qiáng)烈不滿，成為社會(huì)不和諧的最強(qiáng)音！上層在作急，精英們在狡辯，老百姓在期盼，但迄今為止，堂堂十三億之眾，還沒有人提出一套完整的、完全適合中國的醫(yī)改方案。也許醫(yī)改確實(shí)太難，正如咸郎平教授所言，世界上還沒有一個(gè)國家醫(yī)改是完全成功的(包括美國)。也許中國的國情太特殊，不但人口最多，單是農(nóng)村人口就有近八億。所以，即使國外比較成功的經(jīng)驗(yàn)?zāi)玫街袊鴣硪残胁煌ǎ踔吝m得其反。

咸郎平教授的話使我吃驚不小，原來，當(dāng)今世界最發(fā)達(dá)的美國醫(yī)改也是不成功的，那么醫(yī)改成功的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？據(jù)我分析，醫(yī)改不但涉及全民，涉及政府，而且還涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和市場，任何一方不滿意都不能算是完全成功。美國實(shí)行政府和個(gè)人共同出資購買醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年,美國投入的國民醫(yī)療費(fèi)用一共16790億美圓，占當(dāng)年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我國為16%)，保險(xiǎn)公司投入占36%，個(gè)人投入僅占16%(我國為55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆蓋25%的人口，占總?cè)丝?5%(約3800萬人)的窮人無任何保障。北歐國家實(shí)行高福利，全民免費(fèi)醫(yī)療，老百姓很滿意，但政府不堪重負(fù)，難以維計(jì)。俄羅斯人均GDP3000美圓左右，政治上已實(shí)行民主，但醫(yī)療保障(以下簡稱醫(yī)保)仍實(shí)行前蘇聯(lián)的社會(huì)主義福利制度，政府負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好維持。日本根據(jù)個(gè)人收入狀況決定政府和個(gè)人承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的比例，假如在中國，一定會(huì)變得無法操作。如果說以上都是發(fā)達(dá)國家或較發(fā)達(dá)國家，中國不能比，那么，和我們國情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我國的50%左右，政府每年只投入幾十億美圓就做到了全民免費(fèi)醫(yī)療，至于醫(yī)療設(shè)施、技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量如何則另當(dāng)別論，但僅此一面就令我們既羨慕而又汗顏。

縱觀各國的醫(yī)保制度，盡管千差萬別，各具特色，但有一條是共同的，那就是沒有哪一個(gè)國家把醫(yī)療完全推向市場，政府基本不管?？陀^地說，醫(yī)療市場化并非有百害而無一利，最大的好處當(dāng)然是政府的負(fù)擔(dān)大大減輕；其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施大大增加甚至過剩，醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)質(zhì)量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成為不爭的事實(shí)。于是，社會(huì)出現(xiàn)了不和諧，醫(yī)療資源向城市傾斜，占去了資源總量的80%，占人口70%的農(nóng)村醫(yī)療被邊緣化；醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)商勾結(jié)、醫(yī)療腐敗事件層出不窮；藥品價(jià)格高居不下，暴漲的醫(yī)療費(fèi)用擊倒了多少低收入無保障的弱勢人群，演繹了多少悲慘的故事；老百姓怕生病，有錢也不敢用，只能存在銀行以備萬一。接下來就是消費(fèi)持續(xù)低迷，無論國家怎樣刺激消費(fèi)，銀行存款就是下不來，市場消費(fèi)就是起不來。這些社會(huì)普遍存在的現(xiàn)象，已經(jīng)不是老百姓滿不滿意的問題，而是直接影響到了國家的政治、經(jīng)濟(jì)和發(fā)展。在一個(gè)<憲法>中寫著社會(huì)主義的國度里，這不能不說是一件天大的事情！

改革開放前，我國城市企、事業(yè)實(shí)行的是蘇聯(lián)式醫(yī)保制度，國家負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，服務(wù)質(zhì)量差，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。文化大革命中，農(nóng)村推行合作醫(yī)療(赤腳醫(yī)生)，隨著文化大革命的結(jié)束也隨之夭折。改革開放后，醫(yī)保從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端---市場化，結(jié)果失敗得更慘。國外的制度不能用，國內(nèi)的無法用，中國到底需要什么樣的醫(yī)保制度呢？筆者根據(jù)國外的一些先進(jìn)、合理的制度，結(jié)合我國特殊的國情，經(jīng)過較長時(shí)間的研究和思考，提出以下醫(yī)改方案，以供網(wǎng)友探討和有關(guān)國家決策機(jī)關(guān)參考。

方案總體框架：國家主導(dǎo)，個(gè)人參與，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，分層覆蓋，全民受益。

一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,以全民合作醫(yī)療為基礎(chǔ)，城市以五萬人為基本單元，建立社區(qū)公立（非盈利牲）合作醫(yī)院(以下簡稱社區(qū)醫(yī)院)。所謂公立，就是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及前期醫(yī)療設(shè)備由國家投資，所有權(quán)歸國家所有。社區(qū)醫(yī)院由政府考核指定或采取招投標(biāo)的方式?jīng)Q定。社區(qū)內(nèi)每一個(gè)居民(包括有臨時(shí)居所的居民和戶口不在當(dāng)?shù)氐拇?、中專在校學(xué)生、軍人等)，每年繳納100-150元(根據(jù)不同地區(qū)而定)醫(yī)保費(fèi)，辦理城市合作醫(yī)療卡，實(shí)行電腦管理。個(gè)人年收入高于3000元低于4000元的，由政府給于40%的補(bǔ)貼；個(gè)人年收入低于3000元高于2000元的，由政府補(bǔ)貼60%--80%；個(gè)人年收入低于2000元者，由政府全額補(bǔ)貼(這部份人約占15%-20%)。有條件的地方，可對所在地的在校大、中專學(xué)生、軍人實(shí)行全額補(bǔ)貼。居民每次看病只需交5元錢掛號(hào)費(fèi)，其余的費(fèi)用全免，包括診斷、治療、藥物、住院等費(fèi)用。未辦理城市合作醫(yī)療卡的所在地居民及臨時(shí)流動(dòng)人員就診，應(yīng)全額收費(fèi)。每個(gè)醫(yī)院配醫(yī)護(hù)人員20-30人，人均月工資2000-3000元(保證醫(yī)療質(zhì)量所必須)，掛號(hào)收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金(根據(jù)醫(yī)療技術(shù)、工作量、服務(wù)質(zhì)量而定)，以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，保證資源的合理利用(如小病大治之類)。照此收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)社區(qū)醫(yī)院的年收入約500-750萬元，包括掛號(hào)收入(以人均一年就診一次計(jì))約525-775萬元，除開醫(yī)護(hù)人員的工資、獎(jiǎng)金、辦公費(fèi)、設(shè)備添置、維護(hù)等費(fèi)用，約有82%-85%的收入可直接用于患者，足以維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位(每個(gè)鄉(xiāng)大約2-3萬人)，以現(xiàn)有鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，設(shè)立農(nóng)村鄉(xiāng)立合作（非盈利牲）醫(yī)院(以下簡稱鄉(xiāng)立醫(yī)院)。所謂鄉(xiāng)立，就是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及前期醫(yī)療設(shè)備由政府投資，所有權(quán)歸政府所有。所在鄉(xiāng)居民每人每年繳納60-100元(根據(jù)不同地區(qū)而定)醫(yī)保費(fèi)，辦理農(nóng)村合作醫(yī)療卡，實(shí)行電腦管理。以村或個(gè)人為單位，凡人均年收入高于5000元的，此項(xiàng)費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)；年人均收入低于5000元高于3000元的,國家給予20%-40%的補(bǔ)貼；年人均收入低于3000元高于1000元的,由國家補(bǔ)貼50%-80%；年人均收入低于1000元的,由國家全額補(bǔ)貼。居民每次看病除需交5元錢的掛號(hào)費(fèi)(特困戶可免交)外，其余費(fèi)用全免(免費(fèi)內(nèi)容和城市社區(qū)醫(yī)院同)。照最低人數(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)鄉(xiāng)立醫(yī)院年收入約130-165萬元(包括掛號(hào)費(fèi))，每個(gè)醫(yī)院配備20-25名醫(yī)護(hù)人員，每人月平均工資1500-2000元，掛號(hào)收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金(分配同城市社區(qū)醫(yī)院)。城鄉(xiāng)合作醫(yī)療醫(yī)院所收醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年終決算、審計(jì)，醫(yī)護(hù)人員工資只能在核定范圍內(nèi)，未用完的資金由政府監(jiān)管部門凍結(jié)，移入下一年度。不足部份，在調(diào)整下一年度收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上由政府補(bǔ)貼。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，以全國人均100元計(jì)算，每年可投入資金1300億元，比2005年國家對醫(yī)療衛(wèi)生的總投入還多100億元，其中個(gè)人投入(按80%計(jì)算)約1040億元，國家投入約260億元。

合作醫(yī)療具有保險(xiǎn)和互助的雙重功能，本來是很適合中國國情的，但過去曾兩度在農(nóng)村推行都?xì)w于失敗。最近正在試行的農(nóng)村新合作醫(yī)療制度在原有基礎(chǔ)上增加了大病統(tǒng)籌，盡管國家加大了投入，但仍然暴露出不少問題，前景并不樂觀。比如，農(nóng)村每年都有上億人外出打工，這一部份人的醫(yī)保怎么解決？還有不少貧困人口，即使國家給予一定的補(bǔ)貼仍看不起病，更不用說有些疾病縣級(jí)以下醫(yī)院根本就無法解決。筆者以為，出現(xiàn)上述問題的根本原因并不在于合作醫(yī)療本身，主要原因在于：1、投入太少(包括國家和個(gè)人的投入)，不足以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，由此導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員收入低，工作條件差，對相關(guān)人才缺乏吸引力；另一方面，由于農(nóng)村醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)條件差，對患者同樣沒有吸引力。2、城鄉(xiāng)分割，不符合市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和要求，動(dòng)態(tài)適應(yīng)功能差。3、和合作醫(yī)療相關(guān)的操作規(guī)范、管理及監(jiān)管制度、措施缺失或執(zhí)行不力。4、缺乏創(chuàng)新，特別是缺乏戰(zhàn)略性創(chuàng)新，不能適應(yīng)新的形勢。這些問題在本方案中都給予了充分地考慮。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的合作醫(yī)療的最大特點(diǎn)是覆蓋面廣，可全面覆蓋全國城鄉(xiāng)人口(包括流動(dòng)人口)，在個(gè)人和國家都花錢不多的條件下，能為全體國民提供基本的醫(yī)療保障；大部份患者可以就近、即時(shí)就醫(yī)，方便、節(jié)約；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之??；而且能使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置傾于優(yōu)化和合理。它的主要功能是解決占疾病總量約80%的常見病、多發(fā)病、慢性病，還可兼做社區(qū)(鄉(xiāng))的疾病預(yù)防，健康知識(shí)的宣傳、普及工作，為醫(yī)改的進(jìn)一步深化打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于在政府主導(dǎo)下，全民參與，不但可以兼顧國家和個(gè)人兩方面的合理負(fù)擔(dān)，形成強(qiáng)大合力，而且還能把建國以來積累起來的醫(yī)療衛(wèi)生資源充分利用起來。國家在各個(gè)時(shí)期不斷投入建設(shè)的各級(jí)國有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布全國城鄉(xiāng)，連最貧困的邊遠(yuǎn)山區(qū)也有鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院，近年來，這些機(jī)構(gòu)又得到大力更新和擴(kuò)建，這些就是城鄉(xiāng)公立合作醫(yī)療的基礎(chǔ)。但要使這套制度有效實(shí)施、運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要注重和解決好以下幾個(gè)關(guān)鍵問題。

1、個(gè)人投入合作醫(yī)療的資金交給誰，由誰來監(jiān)督、管理？第一個(gè)選擇是政府的有關(guān)執(zhí)能部門，由政府統(tǒng)一收取、分配和管理醫(yī)保資金。這樣做的好處是，資金整體比較安全，老百姓比較放心，也便于政府投入和區(qū)域劃分的調(diào)控。其可能出現(xiàn)的弊端是，資金可能被腐敗份子貪污或挪用。為了得到更多的資金，掌握資金分配權(quán)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人可能成為合作醫(yī)院公關(guān)、行賄、討好的對象。還可能出現(xiàn)犯罪份子相互勾結(jié)，合謀騙取資金，然后進(jìn)行分贓等情況。第二個(gè)選擇是將醫(yī)保費(fèi)直接交所在地合作醫(yī)院，國家投入部份也直接對醫(yī)院，政府負(fù)責(zé)監(jiān)管。其好處是沒有任何中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以直接把資金投入醫(yī)療，資金的利用效率較高。其弊端是資金的總體安全性較差，假設(shè)有人卷席而逃，醫(yī)院就可能倒閉，整個(gè)社區(qū)居民只能是望洋興嘆。此外，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院之間可能不按劃定區(qū)域收費(fèi)，造成相互爭奪病源，從而打亂合作醫(yī)療的正常秩序。第三個(gè)選擇是將醫(yī)保費(fèi)按政府劃分的區(qū)域交指定銀行，由銀行制發(fā)合作醫(yī)療卡并控制資金支取。社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院可分期到銀行支取應(yīng)得資金，每月支取額不得超過全年資金總額的8.3%，特殊情況下需要超支的，須經(jīng)政府監(jiān)管部門批準(zhǔn)，批準(zhǔn)人及直接責(zé)任人對批準(zhǔn)資金的安全承擔(dān)連帶責(zé)任。這種方式的最大好處是，資金的整體及部份安全都比較有保障，居民交費(fèi)方便。弊端是醫(yī)院不能直接獲得收入信息。

2、社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長只能選舉絕不能委任。原因很簡單，大量來自社會(huì)的現(xiàn)象說明，委任必然產(chǎn)生腐敗，因?yàn)楸晃握呖梢灾粚ξ稳素?fù)責(zé)而不對其他人負(fù)責(zé)，其他人無權(quán)對其進(jìn)行監(jiān)督。對于被委任者來說，由于利益的驅(qū)使，最重要的事情是如何討好上司，而不是其他。試想，老百姓把錢集中交給一個(gè)可以對自己不負(fù)責(zé)的人來支配和使用，將可能出現(xiàn)什么樣的后果呢？假設(shè)他(她)不顧醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)院中安插親信，重用庸才，增大不合理開支，老百姓一點(diǎn)辦法也沒有。假設(shè)他(她)和藥商勾結(jié)，抬高藥價(jià)，從中受賄，實(shí)則為變相貪污老百姓的救命錢，老百姓同樣無可奈何。假設(shè)他(她)用醫(yī)保費(fèi)討好上司，吃、喝、玩、樂，甚至向上司行賄，導(dǎo)致費(fèi)用超支，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，等于置老百姓的生死于不顧，老百姓也只能干登眼。如果出現(xiàn)此類現(xiàn)象，老百姓還有興趣和熱情參加這樣的合作醫(yī)療嗎？所以，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長只能由本醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民代表進(jìn)行民主選舉，從本醫(yī)院產(chǎn)生，兼職而非專職，而且最好是一年一選，連選連任?？偠灾?，必須把社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院置于政府和社區(qū)居民的雙重監(jiān)督之下，才能確保城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和健康發(fā)展。

3、社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院不能是壟斷性的，必須有競爭和淘汰機(jī)制，包括醫(yī)院之間，醫(yī)護(hù)人員之間的競爭與淘汰，否則，醫(yī)院的質(zhì)量將會(huì)越來越差。具體辦法是：(1)政府監(jiān)管部門在每個(gè)社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院設(shè)立投訴箱、電話及電子郵箱，收集社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院的反應(yīng)信息，在此基礎(chǔ)上每年對醫(yī)院進(jìn)行一次考核、評定，可邀請社區(qū)居民代表參加。對社區(qū)居民普遍意見較大，負(fù)面反應(yīng)強(qiáng)烈，多次違反或嚴(yán)重違反監(jiān)管規(guī)定的醫(yī)院，應(yīng)取消其社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院的資格或?qū)嵭兄亟M；對工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違反醫(yī)療道德，不作為，索賄、受賄，對患者態(tài)度惡劣或服務(wù)質(zhì)量低劣的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)不定期地作出警告、解除聘用合同、暫停、直至吊銷其執(zhí)業(yè)資質(zhì)等處分。

4、對個(gè)人而言，是否參加合作醫(yī)療不能憑自愿，只能是強(qiáng)制。因?yàn)椋瑓⒓雍献麽t(yī)療，不僅是對每一個(gè)社會(huì)成員負(fù)責(zé)，同時(shí)也是每一個(gè)公民對社會(huì)的義務(wù)。所以，所有社會(huì)成員都必須參加，否則社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。一是法律強(qiáng)制，二是制度強(qiáng)制。國家應(yīng)明確規(guī)定，凡不參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療者，不得享受其他醫(yī)療衛(wèi)生公共福利--包括單位的相關(guān)福利；符合政府補(bǔ)助條件的，不予補(bǔ)助；保險(xiǎn)公司不于承保。

5、個(gè)人參與合作醫(yī)療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而制定，切忌全國一刀切，同時(shí)還要根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展情況逐年適時(shí)進(jìn)行調(diào)整?？偟脑瓌t就是要保證合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和老百姓的合理負(fù)擔(dān)。以上收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只是筆者根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況提出的大至范圍。

6、政府應(yīng)適時(shí)制定相關(guān)的操作規(guī)范、管理及監(jiān)管制度，落實(shí)專門的監(jiān)管機(jī)關(guān)，還需制定嚴(yán)格的個(gè)人收入審查程序，以防止有人鉆空子。整套新制度可先在一個(gè)較小范圍內(nèi)(如一個(gè)縣或地、市、州范圍內(nèi))試點(diǎn)，取得成功和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后再擴(kuò)大范圍，逐步全面推開。

如果做到了以上幾條，不但城鄉(xiāng)合作醫(yī)療可以順利推進(jìn)，而且市場藥價(jià)也可能大幅下降，藥品市場的混亂將得到有效扼制。因?yàn)楹献麽t(yī)療醫(yī)院遍布全國城鄉(xiāng)，成為藥品最大的用戶，這種體制已經(jīng)決定，合作醫(yī)療醫(yī)院只能選擇質(zhì)量可靠，價(jià)格相對較低的藥品，通過不正當(dāng)手段牟取暴利的藥品中間商的市場空間將被大大壓縮，藥價(jià)豈有不降之理。此外，從醫(yī)院自身利益出發(fā)，開大處方的現(xiàn)象也將隨之消失。

二、區(qū)域公立醫(yī)院(以下簡稱區(qū)域醫(yī)院)。占疾病總量約80%的常見病、多發(fā)病、慢性病可以就近在社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院得到治療，剩余約20%的重、大病、疑難病社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決怎么辦呢？這就還需要另一個(gè)層次---區(qū)域醫(yī)院。所謂區(qū)域醫(yī)院就是按縣級(jí)以上行政區(qū)劃組建的國有醫(yī)院。主要包括縣級(jí)、市(地、州)級(jí)、省(直轄市、自治區(qū))級(jí)、國家級(jí)的國有醫(yī)院。這類醫(yī)院的主要特點(diǎn)是，較社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院容量更大，設(shè)施更齊備，醫(yī)療技術(shù)相對較高，可以承擔(dān)社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決的疾病。這部份醫(yī)院是目前費(fèi)用最昂貴、收費(fèi)最高、醫(yī)療腐敗最集中、老百姓負(fù)擔(dān)最重、意見最大的對象，如果這一部份醫(yī)療費(fèi)用全部由患者承擔(dān)，無論是城市還是農(nóng)村，對于大部份低收入無醫(yī)保的人群來說，只能是望而怯步。另一方面，由于費(fèi)用高且極不規(guī)范，保險(xiǎn)公司也不敢大規(guī)模涉足醫(yī)療保險(xiǎn)，即使有，大部人也買不起。根據(jù)俄羅斯的經(jīng)驗(yàn)，如果這類醫(yī)院只收藥品費(fèi)(無地域及戶口限制)，其余費(fèi)用由國家承擔(dān)(不包括器官移植費(fèi))，情況又會(huì)怎樣呢？

第一，醫(yī)療費(fèi)將大大降低，無論城市、農(nóng)村，大部份中等收入或加入醫(yī)保的人群都能承擔(dān)。

第二，保險(xiǎn)公司只對區(qū)域醫(yī)院的藥品費(fèi)承保(針對加入合作醫(yī)療者)，保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，可大規(guī)模開展醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)費(fèi)也可隨之降低；保險(xiǎn)面必然擴(kuò)大。另一方面，保險(xiǎn)公司還可以開展多品種人壽醫(yī)療保險(xiǎn)，如意外傷害險(xiǎn)，普通醫(yī)療保險(xiǎn)，特殊醫(yī)療保險(xiǎn)(癌癥、器官移植等)，私立醫(yī)療保險(xiǎn)等，老百姓可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和需要購買。按照現(xiàn)有制度，機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的職工，必須購買醫(yī)保，由所在單位和個(gè)人按比例共同出資，這一部份不但可以保留，而且還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制性擴(kuò)大到私營、合資、股份制、合伙等企業(yè)的招聘制員工(包括農(nóng)民工)。在這種條件下，假設(shè)全國有50%的人(美國為70%)購買醫(yī)療保險(xiǎn)，每年人均1000元，單是此筆投入一年就可達(dá)6500億元。

第三，政府投入不增加。由于有了社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院，需要國家投資的區(qū)域醫(yī)院范圍大大縮小，全國此類醫(yī)院約2800余家。另一方面，醫(yī)療費(fèi)用中最大一筆藥品費(fèi)已由患者或保險(xiǎn)公司承擔(dān)，國家承擔(dān)的僅有醫(yī)院的基本建設(shè)(大部份原來已投入)，醫(yī)療設(shè)備設(shè)施添置、更新、維護(hù)，非藥品原材料，員工工資(不包括獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)金來源后述)，辦公費(fèi)等。即使按平均每年每個(gè)區(qū)域醫(yī)院投入1000-1500萬元，全國每年投入不過300-420億元，包括社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療投入的約260億元，國家一年投入的資金共560-680億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2005年投入的1200億元，但實(shí)際效果很可能要大得多。

區(qū)域醫(yī)院需要解決的幾個(gè)關(guān)鍵問題：

1、為了保障醫(yī)療資源的合理配置和利用，避免浪費(fèi)，為了不斷提高區(qū)域醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量，使收入和醫(yī)院的科技含量及個(gè)人貢獻(xiàn)相適應(yīng)，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性、創(chuàng)造性，區(qū)域醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置適當(dāng)?shù)拈T坎，可分級(jí)按不同準(zhǔn)標(biāo)收取門診掛號(hào)費(fèi)。即縣級(jí)區(qū)域醫(yī)院門珍一次收取掛號(hào)費(fèi)10元，市(地、州)醫(yī)院20元，省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)院30元，國家級(jí)醫(yī)院50元，此筆費(fèi)用全額由個(gè)人承擔(dān)。掛號(hào)收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金，應(yīng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、工作量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分配。

為了保證區(qū)域醫(yī)院的質(zhì)量，保留和吸引高技術(shù)人才，區(qū)域醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)高于同級(jí)公務(wù)員平均工資的50%-100%。

2、政府應(yīng)加強(qiáng)對區(qū)域醫(yī)院藥品價(jià)格的監(jiān)管，明確規(guī)定，區(qū)域醫(yī)院的藥品不能盈利，禁止向中間商購藥，只能直接向生產(chǎn)廠商訂購，違反者應(yīng)實(shí)行重處。同時(shí)應(yīng)在醫(yī)院設(shè)投訴箱、電話等，受理患者投訴；還應(yīng)定期在醫(yī)院和網(wǎng)上公布藥品出廠價(jià)及國家控制藥品價(jià)格。

3、隨著社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的正常運(yùn)行，區(qū)域醫(yī)院的病源將大大減少，因此醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員也應(yīng)相應(yīng)壓縮，醫(yī)療腐敗，醫(yī)商勾結(jié)，索賄、受賄等丑惡現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)?shù)玫綇氐浊謇?。在此類醫(yī)院的現(xiàn)有體制下，這些問題是很難解決的，唯一的辦法是對醫(yī)院的當(dāng)權(quán)者實(shí)行民主選舉，舍此沒有第二條路可走，否則，就只能默認(rèn)上述丑惡現(xiàn)象的存在。

4、為了配合社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療須全民參與的強(qiáng)制性規(guī)定，凡到區(qū)域醫(yī)院治病者，必須出示城鄉(xiāng)合作醫(yī)療卡，否則，不得享受區(qū)域醫(yī)院的公共福利，應(yīng)全額收費(fèi)。

三、私立醫(yī)院。即由個(gè)人投資或?qū)嵭泄煞葜?，不受國家資助和扶持，完全按市場機(jī)制運(yùn)作的醫(yī)院。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，不能沒有私立醫(yī)院。因?yàn)?，在激烈競爭的市場條件下，私立醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，引進(jìn)新技術(shù)，并不斷提高服務(wù)質(zhì)量，否則就難以生存。因此，它比公共福利性醫(yī)院更能夠吸引高技術(shù)人才，更有活力，它往往代表一個(gè)國家的最高醫(yī)療水平。這類醫(yī)院的服務(wù)對象主要是占人口少數(shù)的高收入人群。印度的經(jīng)驗(yàn)說明，在全民普及醫(yī)療保障的市場條件下，私立醫(yī)院的表現(xiàn)更顯突出，不但醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平得到迅速提高，而且收費(fèi)也不高。否則歐美等發(fā)達(dá)國家的公民就不會(huì)不遠(yuǎn)萬里，專門到印度的私立醫(yī)院治病。因此我國不但不應(yīng)限制私立醫(yī)院的發(fā)展，而且還應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展。除了城鄉(xiāng)合作醫(yī)院和公立區(qū)域醫(yī)院外，其他醫(yī)院應(yīng)一律推向市場，成為自食其力的私立醫(yī)院。這對提高我國的整體醫(yī)療水平將具有重要作用。

四、社會(huì)救助。據(jù)前面所述，通過城鄉(xiāng)合作醫(yī)院，可提供全民基本醫(yī)療保障。通過區(qū)域醫(yī)院又可覆蓋約20%的重、大疾病及疑難病，但即使區(qū)域醫(yī)院只收取藥品費(fèi)，最多也只能有60%--80%的人可以承擔(dān)，余下的這部份人如果得了社區(qū)醫(yī)院不能解決的疾病又怎么辦呢？這個(gè)問題往往是各國醫(yī)改中遇到的最大難題。如果這個(gè)問題不解決，就不能算是完整、理想的醫(yī)改方案。筆者認(rèn)為，解決這一難題的最好辦法就是設(shè)立醫(yī)療保障救助基金(以下商簡稱醫(yī)?；?。資金來源：1、國家可對月收入6000元以上者，按月收入總額征收0.5%的醫(yī)療保障稅，有這種收入的人以占總?cè)丝?0%、人均一年納稅額500元計(jì)算，每年可增加稅收650億元。其中拿出50%注入醫(yī)?；?其余50%注入教育)，國家再注入一定比例資金，交由地、市、州以上紅十字會(huì)掌控，制定出嚴(yán)格的監(jiān)督、審批程序制度，確有需要又符合申請條件者，可向當(dāng)?shù)丶t十字會(huì)提出申請。對虛報(bào)冒領(lǐng)者，應(yīng)以詐騙罪論處。2、接受社會(huì)、國內(nèi)、外個(gè)人或團(tuán)體捐贈(zèng)。

五、設(shè)立國家遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全國公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2005年，我國個(gè)人電腦及寬帶網(wǎng)絡(luò)消費(fèi)量已超過日本，達(dá)1.2億戶，居全球第二位。據(jù)預(yù)測，2010年，我國將超過美國，居全球第一。2004年底，我國首個(gè)IPV6主干網(wǎng)開通，規(guī)模全球之最，此項(xiàng)新技術(shù)可把現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)速提高1000倍，2010年前將投入大規(guī)模商用。遠(yuǎn)程醫(yī)療，是一項(xiàng)全新的高科技信息技術(shù)，其顯著特點(diǎn)是，信息傳輸快，容量