楊繼洲《針灸大成》醫(yī)案淺析

楊繼洲《針灸大成》醫(yī)案淺析

眾所周知，培養(yǎng)學生的臨床思維非常重要，這關系到學生畢業(yè)后的臨床活動。因臨床思維的培養(yǎng)存在著循序漸進和潛移默化的規(guī)律,所以通過對前人醫(yī)案的學習,進而揣摩前人成功的經驗,可以啟迪思路,起到較好的作用。楊繼洲,字濟時,明代著名針灸學家。在他生活的年代里,醫(yī)藥迅速發(fā)展,針灸名家輩出,既出現(xiàn)了諸如李時珍、張景岳、吳又可等醫(yī)學大家,又有徐鳳《針灸大全》、高武《針灸聚英》等著作問世。在這樣一個醫(yī)學迅速發(fā)展的時代,他不僅受到同時代醫(yī)學家、藥學家和針灸學家的影響,而且還有繼承家傳的得天獨厚的條件,因此使他形成了自己獨特的臨床辨證思維模式,在臨床實際應用中,活人無數(shù),從而使自己成為針灸學發(fā)展史上聲名赫赫的一代翹楚。因此,對楊繼洲臨床思維的分析有助于我們更好地培養(yǎng)針灸專業(yè)學生的臨床思維。1針灸臨床思維的培養(yǎng)離不開對經典的學習和對實踐的理解1.1博覽群書,傳承臨床思維經典對臨床的指導作用已日益受到重視,以楊氏而言,其學術思想淵源于《內經》和《難經》,這在他的《針灸大成·諸家得失策》中可見一斑:“溯而言之,則惟素、難為最要,蓋素、難者,醫(yī)家之鼻祖,濟生之心法,垂之萬世而無弊者也”。因此他精讀《內經》《難經》,將《內經》《難經》中有關針灸的重要著述作為闡發(fā)針灸的理論基礎,反復參詳,闡發(fā)經旨,印證臨床,漸漸形成了自己在臨床上行之有效的臨證思維模式,這些臨證思維,既足以啟發(fā)后學,亦足以窺見楊氏醫(yī)學思想的淵源。針灸臨床思維的培養(yǎng),不僅要熟讀經典,還要博覽群書。史書載,楊繼洲祖父官太醫(yī),他家祖?zhèn)麽t(yī)籍甚多,因此家學淵遠。他潛心攻讀軒岐,對各家學說兼收并蓄,從《內經》《難經》溯源,窮究百家,詳徹臟腑經絡、營衛(wèi)氣血,同時考證穴位,研討手法,因深感“諸家書弗會于一”,于是“參合指歸,匯同考異,手自編摩,凡針藥調攝之法,分圖析類,為天、地、人卷,題為《玄機秘要》”,該書后經擴充,成為在針灸學術史上影響深遠、流傳至今的《針灸大成》。正因為他博覽群書,上逮《內經》《難經》,下歷百家,采眾家之長,所以其臨床思維敏捷,施治方法靈活,師古而不泥古,在針灸學術方面有精深的造詣。他的成功,為我們培養(yǎng)現(xiàn)代針灸專業(yè)學生臨床思維提供了極好的借鑒。1.2中醫(yī)臨床經驗理論來源于實踐,并指導實踐。在擁有較為堅實的理論基礎后,通過不斷的實踐認知,才能理論和實踐相結合。如楊繼洲在幾十年行醫(yī)生涯中,鉆研經絡,考正腧穴,探求手法,采眾家之長為己用,總結了很多符合針灸臨床實際的心得體會,積累了豐富的臨床經驗。其臨證選穴,窮經返約,辨證剴切,因證施治,往往能出奇制勝,救急于俄頃。他治病務求實效,善于將理論和實踐相結合,最終融會貫通,由博而返約,療效卓著。這給我們的教育帶來了很大的啟示,夯實理論基礎,加大實踐力度,對培養(yǎng)出具有獨樹一幟臨證思維方式的學生大有裨益。2學生應該具備的臨床辯證法思維方式2.1辨證治療,因證治之辨證論治是中醫(yī)學的精髓,充分體現(xiàn)了中醫(yī)因病制宜、靈活機動的特點,是針灸專業(yè)學生應該具備的最基本能力。楊繼洲在這方面有獨到的見解,發(fā)揮的淋漓盡致。從他的醫(yī)案看,既有針對不同病癥的遣方用穴,又有穴雖同但針灸方法不同的記載,他善于根據不同的辨證采取或針、或灸、或藥、或綜合施治的方法。如在楊氏醫(yī)案的第1篇中,治滕柯山母手臂不舉,因患者惡寒體倦,乍看似虛寒之證,但診其脈沉滑,楊氏舍證從脈,辨為痰在經絡,因取肺俞、曲池、三里穴針之,復投以除濕化痰之劑,因此能“諸疾不發(fā)”。又如同治癇證,治王縉庵公乃弟用刺照海、列缺,灸心俞法;治蔡都尉女兒針內關;而治張少泉夫人則取鳩尾、中脘和肩髃、曲池等穴,穴雖不同,但辨證精當,因證施治,皆效如桴鼓。楊氏主張“針、灸、藥不可缺一”,他在《針灸大成·諸家得失策》中對此作了反復闡述,如“其致病也,既有不同,而其治之,亦不容一律,故藥與針灸不可缺一者也”。他主張根據不同情況發(fā)揮各種療法之特長,如“疾在腸胃,非藥餌不能以濟,在血脈,非針刺不能以及,在腠理,非熨不能以達,是針灸藥者,醫(yī)家之不可缺一者也?！痹谒?1篇醫(yī)案中,針灸并施者凡11例,針藥結合者2例,灸藥結合1例,針灸藥結合1例,單用針、灸、藥者凡13例,他的這種辨證思維模式體現(xiàn)了他機圓法活的臨證治療特點,堪為后世效法。2.2審證求因,重視臨床思維治病求本、審證求因是醫(yī)學生應掌握的思維模式之一。在楊氏醫(yī)案中,有很多地方都體現(xiàn)了他審證求因、治病必求于本的辨證思維模式,這在他臨證用穴上尤有充分的展示。他取穴執(zhí)簡馭繁,切中病機,在所記載的醫(yī)案中,僅用1穴者9例,用2穴者8例,余大多皆用3~5穴。楊氏重視循經選穴,治病多“按經治疾”,如他治梅核氣、手臂痹癥、面部疾等時,均體現(xiàn)了循經選穴的思維特征。楊氏善用“要穴”,他說“不得其要,雖取穴之多,亦無以濟之,茍得其要,則雖會通之簡,亦足以成功”。在他的醫(yī)案中,四肢部用穴以合谷、三里、內關、環(huán)跳居多,胸腹部以膻中、中脘、氣海、章門多用,這些要穴既能使四肢部經氣上下貫通,又能溝通頭身部的臟氣,從而達到了治病求本的目的。正因為他審證求因,善用關鍵性的要穴,所以“雖會通之簡亦足以成功”。如他在治許鴻宇兩腿風時,雖患者“兩腿及足,無處不痛”,但他認為“得其本穴會歸之處,痛可立而止”,針環(huán)跳、懸鐘,隨針而愈。又如在治風癇時,治不思飲食、目閉不開、“六脈似有如無”時以及治傷寒六脈微細時,盡管患者病情危重,但他審證求因,辨證求本,均僅取內關一穴以調治心神,就能使患者轉危為安。再如治楊后山患疳疾而人形瘦時,認為“雖是疳癥,而腹內有積塊”,故先針塊中、灸章門消積,后次第理治脾胃,“如妄以疳癥皆是虛證,一味用補,徒治其疳,不消其痞,是舍本求末也”,其治病求本的臨證思維模式可見一斑。楊氏精思脈理,意究病源,擅長從脈理中推測疾病的本質,他診脈斷病之跡比比皆是,如治滕柯山母之手臂不舉,根據患者脈沉滑而斷為痰在經絡,取肺俞、曲池、三里穴以治其本而愈;治男子腰痛,診脈尺部沉數(shù)有力,是“濕熱所致,有余之疾”,取腎俞穴以除濕袪邪;治產后血厥足腫如股,診其脈芤而歇止,是產后惡露未盡,兼風邪所乘,“病勢雖危,針足三陰經,可以無虞”,均是他探本尋源、治病求本的應用典范。這些病案,值得我們在培養(yǎng)臨證思維方面仔細體會。2.3精細推勘,治虛實,本之以救如何在學生建立了初步的臨床思維后使其進一步提高也是培養(yǎng)學生臨床思維的關鍵。實際臨證中,面對千變萬化的病癥,要培養(yǎng)學生學會辨虛實、抓主癥,據標本緩急而施治,這一點,楊氏給我們樹立了光輝的典范。楊氏治病,理、法、方、穴頗有法度,往往于疾病千頭萬緒中辨虛實,抓主癥,或攻或補,或治標或治本,其辨證之準、用穴之精,令后世嘆為觀止。如治熊可山患痢兼吐血不止、繞臍痛至死、脈氣將危絕時,雖患者病情危急,諸癥叢生,但楊氏于眾多癥狀錯綜夾雜處,悉心審度,精細推勘,辨虛實,抓主癥,先針氣海以止痛,后治痢,再治嗽血,依次調理,終于力挽狂瀾,此乃據標本而治的精辟示范。再如治張少泉夫人20年癇癥,楊氏認為治當從痰入手,取鳩尾、中脘治痰于根本,再取肩髃、曲池理痰于經絡,再繼之以化痰健脾之藥。治標以救其急,治本以善其后,標本兼治,主次分明,絲絲入扣,應手而愈。由此可見楊氏治病進退次第不紊,自有法度,能在復雜病情中正確區(qū)分疾病的邪正盛衰、標本緩急,往往收到針到病除、立竿見影的效果。2.4建穴精當,專心獨運對學生臨床思維的培養(yǎng)不能陷于僵化,局限于固定的模式,要因人制宜,以實效為務。綜觀楊氏醫(yī)案,其治病不囿于前人藩籬,能根據實際情況隨證變通,擷采眾法,務求實效,這也是他臨床辨證思維的又一鮮明特色。他臨證時,選穴精當,匠心獨運,取穴隨證增減,刺法因人而異,各有妙諦。在治病的具體方法應用上,能沖破前人立法定數(shù)的局限,通權達變,如治許敬庵腰痛時,因其畏針,故用指針代替金屬針;灸治驚風,不拘古法而確定合適的壯數(shù),都是他隨證變通的具體應用。在選穴方面,楊氏除重視關鍵穴外,還善用奇穴輔助經穴,使“各得其當”,如以塊中、食倉穴輔助章門、中脘治療疳證和痞證等,顯示了他深厚的理論底蘊和豐富的實踐經驗。楊氏治病時,雖有時逢“人神所忌”“是日不宜針刺”,但他認為急病“不必避也”,體現(xiàn)了楊氏不拘古說、擇善而從,敢于沖破傳統(tǒng)的束縛,力求實效的思維模式。3楊氏的文學觀楊氏學驗俱豐,睿智卓識,其針灸臨床辨證思維精蘊極多,許多觀點切中肯綮,具有重要的現(xiàn)實意義,若能明其奧秘,頗能啟迪后學思路。例如楊氏針、灸、藥不可偏頗的思維模式,在中醫(yī)分科逐漸專一的今天,尤有現(xiàn)實意義,現(xiàn)在強調多學科的合作,也正是借他山之石以攻玉的思想理念,通曉各科,正是我們各專其科的基礎。楊氏尊古而不泥古,在法古的基礎上,吸收新知、靈活變通的思維方法,也值得我們借鑒,面對新的疾病譜,我們只有知常達變,機圓法活,才能在臨證