抗心律失常的藥物治療

心律失常的藥物治療抗心律失常藥物分類Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導(dǎo)，有效終止鈉通道依賴的折返。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。Ⅰa:延長QT間期；奎尼?、馼:縮短QT間期；利多卡因Ⅰc：QT間期不變；心律平易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）抗心律失常藥物分類Ⅱ類藥物：β受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。阻滯β1：美多心安阻滯β1β2：心得安抗心律失常藥物分類Ⅲ類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程、復(fù)極時(shí)間、有效不應(yīng)期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。胺碘酮：多通道阻滯，延長QT間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多?？剐穆墒СＫ幬锓诸悽纛愃幬铮衡}通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)；負(fù)性肌力作用較強(qiáng)。異搏定：心功能不全時(shí)不宜使用竇性心動(dòng)過速特征：

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，

頻率為101～160次/分心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療竇速的處理原則：尋找并去除引起竇速的原因首選β受體阻滯劑不能使用β受體阻滯劑，可選用異搏定房性前期收縮特征：

1、提前出現(xiàn)的P‘－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P‘－R間期≥0.12S

4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療房性期前收縮的處理原則：

無器質(zhì)性心臟病者，去除病因，一般無需治療；癥狀十分明顯者，可考慮使用β受體阻滯劑

伴有心衰和缺血者，控制原發(fā)因素，不主張長期抗心律失常治療；

可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給于治療

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特征：

在無法判定房性和交界性心動(dòng)過速時(shí)的統(tǒng)稱。

1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。

2、QRS波群形態(tài)時(shí)間正常（差傳除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療室上速的處理原則：

射頻消融；刺激迷走神經(jīng)，電復(fù)律；

異搏定：5-10mg/5-10miniv,15min后可重復(fù)5mg；

心律平：1-2mg/kg,10mg/miniv;西地蘭：起效慢；胺碘酮：有效率不高

心房撲動(dòng)特征：

1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分

2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心律失常的藥物治療心房纖顫特征：

1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分

2.R-R間期絕對(duì)不等心律失常的藥物治療心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：

1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分

2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快

3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療房顫的處理原則：

陣發(fā)性房顫：可自行終止，無需處理；持續(xù)24小時(shí)以上則需轉(zhuǎn)復(fù)；

持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可終止復(fù)律：1.處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、心肌缺血、甲亢、膽囊炎等；2．電復(fù)律3.藥物復(fù)律：有器質(zhì)性心臟?。喊返馔?，靜脈負(fù)荷量150mg，10mim注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg/min靜滴6小時(shí)，逐漸減量至0.5mg/min；

無器質(zhì)性心臟?。孩耦愃幬铮岫。?/p>

心律平:450-600mg頓服，成功率高心律失常的藥物治療房顫的處理原則：

永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫

控制心室率：1.洋地黃類

2.β受體阻滯劑

3.異搏定

抗凝治療：房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥心律失常的藥物治療預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律室性期前收縮特征：

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。

2、聯(lián)律間期恒定

3、代償間期完全

4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（圖上）、三聯(lián)律、成對(duì)室早。

5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療室性期前收縮的處理原則：無器質(zhì)性心臟病者：即使是24h動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常治療；去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量β受體阻滯劑、美西律、心律平；

治療終點(diǎn)是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少

心律失常的藥物治療室性期前收縮的處理原則:

伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮:預(yù)后差，首先應(yīng)處理原發(fā)病，控制促發(fā)因素；

β受體阻滯劑：起始治療；

胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者；

非心肌梗死：可考慮心律平、美西律等；

心肌梗死：不應(yīng)使用Ⅰ類藥物:奎尼丁、心律平

治療終點(diǎn)不強(qiáng)調(diào)早搏數(shù)目的減少，但對(duì)高危患者，減少復(fù)雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標(biāo)室性心動(dòng)過速

特征：

1.為一系列(連續(xù)3個(gè)以上)快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）

QRS波群時(shí)間≥0.12秒

2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或

室性融合波，則診斷明確（確診室速的重要依據(jù)）

圖中箭頭所示為心室奪獲↑↑↑↑心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療室速處理原則：有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

非持續(xù)性室速：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑改善癥狀和預(yù)后；以上治療無效，按持續(xù)性室速處理。持續(xù)性室速：

終止室速電復(fù)律（同步或非同步）利多卡因，效果欠佳；

胺碘酮，安全有效；

心律平，用于心功能正常者；

美多心安，多形室速且QT正常者心律失常的藥物治療室速處理原則：無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

右室流出道特發(fā)性室速：異搏定、心律平、β受體阻滯劑、利多卡因等；

左室特發(fā)性室速：異搏定心律失常的藥物治療尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速Q(mào)RS綜合波在等電位線上轉(zhuǎn)動(dòng)，形狀和各個(gè)波形不一致，頻率為200-250次/分，通常為非持續(xù)性發(fā)作。Tdp多發(fā)生于Q-T間期延長者，有的Q-T間期正常。如Q-T間期正常者發(fā)生Tdp，常由短聯(lián)律間期（<300ms）的室性早搏誘發(fā)，如“伴RonT現(xiàn)象”其機(jī)制不同于其他心動(dòng)過速，故治療亦不同。大多數(shù)病人Tdp伴暈厥或阿斯綜合征出現(xiàn)在突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疾病、驚嚇或情緒激動(dòng)時(shí)，易被誤診為癲癇心律失常的藥物治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速分型Ⅰ型（藥物性或間歇性依賴性LQTS）：發(fā)生在藥物、低鉀、低鎂或明顯心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上，QT間期明顯延長

Ⅱ型（先天性LQTS或腎上腺素能依賴性LQTS）：可自嬰兒時(shí)期甚或到成年才發(fā)病，QT間期明顯延長，有巨大T波（TU融合波）Ⅲ型（短聯(lián)律間期室早所致TDP或QT間期不延長的多型性室速）一般認(rèn)為TDP是指一種QRS波群振幅圍繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)波動(dòng)，頻率在200~250次/分的室性心動(dòng)過速，以伴有Q-T間期超過500ms的心室復(fù)極延長為特征，u波也可以變得明顯心律失常的藥物治療扭轉(zhuǎn)型室速

①緊急治療措施a.處理QT間期延長的原因，如血鉀、鎂降低或加重QT延長的藥物b.首選硫酸鎂，首劑2～5g靜注（3～5min），然后以2～20mg/min速度靜滴或用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注c.異丙腎上腺適用于獲得性QT延長綜合癥

d.心臟起搏②預(yù)防a.避免使用延長QT間期的藥物，如奎尼丁等,包括非心血管藥物b.均應(yīng)使用β受體阻滯劑到最大劑量C.心臟起搏有效d.心臟驟停的幸存者宜安置ICDE.左側(cè)第4－5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)

心律失常的藥物治療緩慢性心律失常常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平

竇性心動(dòng)過緩特征：

竇性P波頻率<60次/分.

常伴有竇性心律不齊

心律失常的藥物治療

竇性停搏特征：

在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系

心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀心律失常的藥物治療房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支

按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不能傳入心室

Ⅰ度AVB特征:

P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒心律失常的藥物治療

Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:

P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波群后，

P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始心律失常的藥物治療

Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:

P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常心律失常的藥物治療Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）特征：

1.P-P間期相等,R-R間期相等

2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)

3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)

4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療緩慢性心律失常病因治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎

3.氨茶堿

4.糖皮質(zhì)激素起搏器指征:(臨時(shí)起搏器、永久起搏器)SSS2度2型以上AVB長R—R間期伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn)心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇利多卡因：適應(yīng)癥（根據(jù)2000年國際心肺復(fù)蘇指南）

——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人

——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）

——控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）

——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）

——不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防

——靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇Ⅰc類藥物：普羅帕酮目前我國只有普羅帕酮可使室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)