抗凝劑皮下注射護(hù)理專家共識(shí)

抗凝劑皮下注射

護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)2019年8月中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)外周血管介入專業(yè)委員會(huì)精品課件目錄01.背景02.常用皮下注射抗凝劑03.注射工具選擇04.適應(yīng)證和禁忌證知情同意05.

06.操作流程和步驟整合實(shí)踐07.08.抗凝劑皮下注射相關(guān)并發(fā)癥及處理對(duì)策精品課件01背景精品課件國(guó)內(nèi)外抗凝劑相關(guān)研究報(bào)道顯示皮下注射后不良反應(yīng)發(fā)生大多與技術(shù)操作有關(guān)，但在操作流程和注射技術(shù)等細(xì)節(jié)上至今仍存在很多爭(zhēng)議。旨在為實(shí)現(xiàn)抗凝劑安全注射規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參考依據(jù)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和近年臨床實(shí)踐，結(jié)合檢索現(xiàn)有文獻(xiàn)及相關(guān)meta分析，組織本領(lǐng)域護(hù)理專家通過多次會(huì)議研討，反復(fù)修改，制訂出《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）臨床護(hù)理實(shí)踐中，抗凝劑皮下注射易導(dǎo)致注射部位皮下出血，同時(shí)伴有局部疼痛，降低了患者用藥依從性，影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度和信任感。背景精品課件低分子肝素皮下出血發(fā)生率高達(dá)30%，局部皮下出血面積可達(dá)8cmX10cm。精品課件02常用皮下注射抗凝劑精品課件常用皮下注射抗凝劑精品課件03注射工具選擇精品課件抗凝劑注射針頭越長(zhǎng)，注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)越大。除預(yù)灌式注射器外，選擇注射工具需根據(jù)個(gè)體體型、生理特點(diǎn)和抗凝劑劑型。

對(duì)于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時(shí)嚴(yán)格把握進(jìn)針角度和深度，以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)。03注射工具選擇精品課件03注射工具選擇精品課件針帽（橡膠）玻璃針管（中性玻璃）活塞（橡膠）推桿預(yù)灌式注射器注射針完好密封的包裝系統(tǒng)、高精度微量灌裝，劑量準(zhǔn)確，應(yīng)用方便均為帶注射針產(chǎn)品，針頭長(zhǎng)度和外徑較普通1mL注射器短小，安全性高、耐受性好，不同預(yù)灌式抗凝劑之間針頭規(guī)格參數(shù)差別不大。推薦精品課件04適應(yīng)證和禁忌證精品課件靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）?？鼓委熓桥R床上一致公認(rèn)的VTE防治基礎(chǔ)。精品課件①DVT伴有PTE；②急性周圍型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型DVT；④癌癥相關(guān)血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的復(fù)發(fā)性VTE；⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成；⑦急性腦靜脈竇血栓形成；⑧內(nèi)臟靜脈急性血栓形成。VTE治療：①急性冠狀動(dòng)脈綜合征；②彌散性血管內(nèi)凝血；③缺血性腦卒中；④糖尿病腎?。虎萦煽沽字C合征、自身免疫病等因素引起反復(fù)自然流產(chǎn)等疾病的抗凝治療。其它治療領(lǐng)域：①大手術(shù)圍手術(shù)期患者；②存在VTE中、高危風(fēng)險(xiǎn)的臥床患者；③高凝狀態(tài)且物理預(yù)防措施無效患者。VTE預(yù)防：適應(yīng)證：4.1精品課件禁忌證：絕對(duì)禁忌證：④急性感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。③難以控制的高血壓；③活動(dòng)性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術(shù)后活動(dòng)性出血等），或有出血傾向的器官損傷；②嚴(yán)重肝腎功能不全；相對(duì)禁忌證：②嚴(yán)重凝血功能障礙（與肝素治療無關(guān)的彌散性血管內(nèi)凝血除外）；①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識(shí)障礙；①肝素或其衍生物過敏；④同時(shí)應(yīng)用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質(zhì)類固醇治療時(shí)，有增加出血危險(xiǎn)。4.2精品課件05知情同意精品課件知情同意05向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應(yīng)證、禁忌證。告知患者及家屬抗凝治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)策和注意事項(xiàng)，耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張、焦慮情緒。充分理解和尊重患方知情選擇，知情同意后簽署《抗凝治療知情同意書》。精品課件注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結(jié)節(jié)、紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等抗凝治療潛在風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)④皮膚和皮下組織異常⑤肌肉骨骼系統(tǒng)異常骨質(zhì)疏松（見于＞3個(gè)月長(zhǎng)期治療）。其它罕見不良反應(yīng)：嗜酸粒細(xì)胞增多癥、可逆性高鉀血癥等①血液系統(tǒng)異常出血、血小板減少癥、血小板增多癥②免疫系統(tǒng)異常過敏/類過敏反應(yīng)③消化系統(tǒng)異常一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見。精品課件06操作流程和步驟精品課件6.1注射部位推薦意見1：對(duì)非妊娠期成年患者，無論單次注射或長(zhǎng)期注射，抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁。腹壁注射部位：上起自左右肋緣下lcm，下至恥骨聯(lián)合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內(nèi)。精品課件推薦意見2：特殊人群注射部位選擇，對(duì)兒童患者，適宜選擇臀部或大腿；對(duì)妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48h）患者選擇腹壁注射時(shí)，經(jīng)B超測(cè)定腹部8個(gè)區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭長(zhǎng)度后，予以左右腹部輪換注射。6.1注射部位前上側(cè)腹部前下側(cè)腹部中上側(cè)腹部中下側(cè)腹部精品課件①②③④腹部區(qū)域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風(fēng)險(xiǎn)；所含神經(jīng)纖維較少，痛感相對(duì)較輕；注射面積大、藥物吸收快、不受運(yùn)動(dòng)影響；易被患者接受，便于操作。腹壁皮下組織較厚，與上臂其它部位相比，發(fā)生肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)較低上臂外側(cè)中1/3皮下組織較厚，痛覺敏感度較低，遠(yuǎn)離大血管和神經(jīng)，相對(duì)大腿其它部位較為安全大腿前外側(cè)上1/3過臀裂頂點(diǎn)水平線與過髂嵴最高點(diǎn)垂直平分線相交而成的外上方1/4區(qū)域，捏皮較為困難，且不便于自我注射患者操作臀部外上側(cè)6.1注射部位不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部＞上臂＞大腿＞臀部。精品課件6.2注射體位推薦意見3：腹壁注射時(shí)，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。推薦意見4：上臂外側(cè)注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時(shí)上臂外展90（置于椅背），患者肩部放松。精品課件不同注射部位間輪換將腹部分為4個(gè)區(qū)域，每側(cè)上臂、大腿、臀部各為1個(gè)區(qū)域，每次注射一個(gè)區(qū)域，并按順時(shí)針方向輪換注射區(qū)域同一注射部位區(qū)域內(nèi)輪換表盤式輪換：以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個(gè)象限，周一至周日每日規(guī)律輪換注射部位十字分時(shí)分區(qū)：以肚臍為中點(diǎn)作十字線，將腹部分成4個(gè)象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據(jù)注射時(shí)間上午或下午選擇上腹部或下腹部6.3注射部位輪換精品課件6.3注射部位輪換推薦意見5：非妊娠期成年患者需長(zhǎng)期皮下注射低分子肝素時(shí)，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。有規(guī)律地輪換注射部位，避免在同一部位重復(fù)注射，2次注射點(diǎn)間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀精品課件6.4注射前是否排氣推薦意見6：推薦采用預(yù)灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方。排氣易致針尖藥液殘留，有誘發(fā)并加重注射部位皮下出血可能。精品課件6.5注射角度推薦意見7：左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢(shì)，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。精品課件6.5注射角度垂直皺褶注射法：優(yōu)點(diǎn)皮下細(xì)小血管松弛彎曲，不易受到破壞；局部皮下間隙增大，有利于與肌肉層分開，使藥物完全進(jìn)入深層皮下組織，有利于藥物吸收，同時(shí)可防止針頭刺入肌層引起疼痛和出血；易于把握進(jìn)針深度，縮短進(jìn)針行程，減少對(duì)腹壁皮下組織損傷；易于固定針頭位置，防止針頭移位；組織內(nèi)外穿刺點(diǎn)在同一垂直線上，按壓皮膚表面穿刺點(diǎn)的同時(shí)能夠?qū)ι畈拷M織穿刺路徑起到壓迫作用精品課件6.6注射前是否抽回血推薦意見8：注射前不抽回血。皮下組織由結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松，少有毛細(xì)血管。臨床操作時(shí)左手全程提捏皮膚，右手垂直進(jìn)針，很難抽回血，如勉強(qiáng)換手操作，容易導(dǎo)致針尖移位，加重組織損傷精品課件6.7注射速度與拔針推薦意見9：持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。延長(zhǎng)皮下注射持續(xù)時(shí)間可促進(jìn)藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結(jié)的發(fā)生，但注射速度過慢則增加護(hù)理工作量，同時(shí)也增加患者的疼痛和焦慮。精品課件6.8注射后是否按壓推薦意見10：拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3～5min，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。按壓不當(dāng)易引起毛細(xì)血管破裂出血。預(yù)灌式注射劑預(yù)留空氣封堵注射器乳頭，在防止針芯藥液浪費(fèi)的同時(shí)，可避免組織內(nèi)藥液溢出和拔針時(shí)殘余藥液滲入皮下。有研究報(bào)道，按壓3～5min能明顯降低穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）按壓后出血發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但護(hù)士對(duì)過長(zhǎng)時(shí)間按壓難以貫徹執(zhí)行，臨床上常指導(dǎo)患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時(shí)間很難掌握，易造成相反結(jié)果。精品課件6.9注射后是否熱敷、理療推薦意見11：注射后注射處禁忌熱敷、理療。精品課件07整合實(shí)踐精品課件身份識(shí)別攜用物至患者床邊，核對(duì)身份，解釋操作流程并取得配合。操作前評(píng)估操作前準(zhǔn)備注射流程健康宣教注意事項(xiàng)評(píng)估患者身體情況、局部情況，評(píng)估患者心理狀態(tài)、合作程度護(hù)士、患者、環(huán)境、用物準(zhǔn)備使用預(yù)灌式抗凝劑、使用腹壁皮下注射定位卡，合理選擇注射部位；消毒：有效碘含量為0.45%～0.55%的復(fù)合碘棉簽以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑≥5cm，自然待干；保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；于皺褶最高點(diǎn)快速垂直進(jìn)針，毋需抽回血；緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓；操作前、中、后認(rèn)真核對(duì)身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；終末處理、洗手、記錄、簽名。精品課件健康宣教注意事項(xiàng)①注射前檢查玻璃針管乳頭有無裂紋，取出過程中避免方法不當(dāng)導(dǎo)致針頭彎曲。若預(yù)灌式注射劑為2只裝，分離時(shí)嚴(yán)禁用力掰扯。②選擇合適的注射部位和體位，避開硬結(jié)和瘢痕。③用拇指和示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。④皮下注射深度應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異、皮下脂肪厚度決定，如發(fā)現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)立即拔針。⑤患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。①囑患者注射過程中勿突然更換體位。②注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。③皮帶、褲帶避免束縛過緊。④指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)下列情況要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員：腹痛，牙齦、眼瞼球結(jié)膜、呼吸道、消化道出現(xiàn)出血癥狀；腹壁注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應(yīng)。精品課件08抗凝劑皮下注射相關(guān)并發(fā)癥及處理對(duì)策精品課件8.1皮下出血原因：①因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用；②注射時(shí)針頭未垂直于皮膚而是成角度刺入；③腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進(jìn)針過深刺入肌層。

臨床表現(xiàn)為：瘀點(diǎn)（＜2mm）紫癜（3～5mm）瘀斑（＞5mm）血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）處理對(duì)策：①記號(hào)筆標(biāo)記皮下出血范圍，嚴(yán)密觀察并記錄。②運(yùn)用治療皮下瘀斑的藥物。精品課件8.2疼痛原因：如本身基礎(chǔ)疾病、注射周圍環(huán)境、注射部位、針頭型號(hào)、針頭/藥液與皮膚間溫度差、消毒液刺激、進(jìn)針角度、進(jìn)針時(shí)呼吸時(shí)相、注射劑量以及注射時(shí)間等，均可引起疼痛或影響疼痛程度。對(duì)于兒童患者，尤其是有過注射經(jīng)歷的患兒，注射疼痛感和針頭尖銳部分帶來的視覺感均會(huì)使其產(chǎn)生抵觸情緒，陪同家長(zhǎng)人數(shù)多也會(huì)增加患兒的恐懼感。處理對(duì)策：①非預(yù)灌式注射劑注射時(shí)，宜選擇長(zhǎng)度最短、外徑最小的針頭；②注射時(shí)避開毛囊根部；③復(fù)合碘棉簽消毒并完全待干后再注射；④針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進(jìn)針輕、穩(wěn)、準(zhǔn)；⑤注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續(xù)疼痛時(shí)，應(yīng)檢查和評(píng)價(jià)注射方法是否得當(dāng)；⑥兒童患者應(yīng)限制1～2名家長(zhǎng)陪同，指導(dǎo)家長(zhǎng)注射過程中配合引導(dǎo)患兒注意力轉(zhuǎn)移。精品課件8.3滲（漏）液原因：①針尖漏液：預(yù)灌式注射劑不排氣較少會(huì)發(fā)生針尖滴液，排氣易導(dǎo)致注射前針尖藥液殘留和滴漏；②皮膚滲液：藥液自穿刺處針眼溢出于皮膚表面，與針尖刺入注射部位過淺、注射后針頭停留時(shí)間過短、注射部位皮下組織疏松、局部按摩有關(guān)，其中針頭停留時(shí)間過短是主要原因。處理對(duì)策：①預(yù)灌式注射劑注射前不排氣，推注前確?？諝馔耆谒幰荷戏剑幰和谱⑼戤厡?.1mL空氣推入注射器乳頭以排出殘余藥液，針頭停留10s后快速拔出；②拔針后如發(fā)現(xiàn)皮膚滲液，則需適當(dāng)壓迫，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。精品課件8.4過敏反應(yīng)原因：過敏源可為肝素類制劑或預(yù)灌式注射器中的橡膠組件。局部過敏癥狀主要有皮疹，并伴有瘙癢、麻木感。全身性過敏癥狀較為罕見，低分子肝素的全身反應(yīng)主要為HIT。處理對(duì)策：

①注射前充分評(píng)估患者過敏史，存在肝素類藥物過敏或HIT病史者禁用。②注射后發(fā)生HIT患者，可選擇阿加曲班等非肝素類抗凝藥物，需停用低分子肝素并選擇替代抗凝用藥。③皮疹瘙癢明顯者，可局部外用糖皮質(zhì)激素類藥物；精品課件8.5彎針、斷針原因：①注射前泡罩包裝分離及預(yù)灌式注射劑拿取方法不當(dāng)，導(dǎo)致針頭彎曲；②注射時(shí)體位擺放不當(dāng)，局部肌肉張力高；③注射過深，導(dǎo)致針頭彎曲或針