控制性低中心靜脈壓技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用

肝臟手術(shù)中的應(yīng)用·預(yù)計(jì)到2040年，肝癌新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)較2020年增長(zhǎng)超過(guò)55%(J第4位、死亡率第2位，新發(fā)病例約占全球的45%~50%?！ぁ对l(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》指出，以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前R15<30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上(伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者)或30%以上(無(wú)肝纖維化或肝硬化者),也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件?！ばg(shù)前評(píng)估還包括肝臟硬度、門(mén)靜脈高壓程度的測(cè)定等。肝臟儲(chǔ)備功能良好的推薦CLCVP在腹腔鏡肝切除術(shù)中常規(guī)應(yīng)用(包括傳染性疾病，急性呼吸窘迫綜合征，凝血功能障礙和多發(fā)性器官衰竭等),同時(shí)對(duì)免疫系統(tǒng)推薦CLCVP在腹腔鏡肝切除術(shù)中常規(guī)應(yīng)用推薦CLCVP在腹腔鏡肝切除術(shù)中常規(guī)應(yīng)用于肝切除術(shù)的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，作者發(fā)現(xiàn)CLCVP的有效性和安全性均高于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)CVP指導(dǎo)的肝切除術(shù)；腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)中具有安全性和有效性，并推薦該技術(shù)在腹√√血管半徑4患者分為5組，分別是CVP(mmHg)0～1.0(A組)、1.1～2.0(B組)、2.1～3.0(C組)、3.1～4.0(D組)、4.1～5.0(E中毒或腎功能障礙。同時(shí)《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021版)》中也提到，實(shí)如何實(shí)施CLCVP如何實(shí)施CLCVP于肝切除和活體肝切除中的研究認(rèn)為，術(shù)中硬膜外麻醉與全身(輕度)麻醉相結(jié)合，是在肝臟切除術(shù)中保持低CVP的有效策略，而無(wú)需使用血管擴(kuò)張劑或利·硬膜外麻醉不會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)容量的變化，只會(huì)促進(jìn)血液的重新分布，從而降低靜脈回流和門(mén)靜脈壓力(PVP),有助于減少肝臟充血，減少術(shù)中失血。全麻缺點(diǎn)操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力血壓波動(dòng)，不易調(diào)控置管相關(guān)并發(fā)癥硬膜外麻醉相關(guān)并發(fā)癥如何實(shí)施CLCVP優(yōu)點(diǎn)抑制應(yīng)激，術(shù)中良好鎮(zhèn)痛擴(kuò)張血管，血液重新分配，降低靜脈回流術(shù)后鎮(zhèn)痛維持免疫功能降低肺部并發(fā)癥促進(jìn)腸道功能恢復(fù)如何實(shí)施CLCVP問(wèn)題的關(guān)鍵，這些問(wèn)題可能不利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，因此推如何實(shí)施CLCVP2、通氣策略·CVP與患者的胸腔內(nèi)壓力密切相關(guān)，因此針對(duì)不同患者，采取個(gè)體化的的通氣策略可以取得更好的效果。有以下幾個(gè)方面會(huì)對(duì)CVP造成一定的影響：如何實(shí)施CLCVP如何實(shí)施CLCVPCVP略增加(約1mmHg),而心輸出量(CO)下降；然而改變患者頭部位置(朝上或朝下),會(huì)導(dǎo)致CVP的顯著變化，但HVP如何實(shí)施CLCVP氣道正壓通氣(PAP)是否能減少肝切除時(shí)的如何實(shí)施CLCVP如何實(shí)施CLCVPCVP維持在<5cmH?O;如何實(shí)施CLCVP85%的醫(yī)學(xué)中心術(shù)中使用了限制性輸液以降低CVP的技術(shù)。如何實(shí)施CLCVP如何實(shí)施CLCVP衡應(yīng)首選平衡晶體液，而不是0.9%生理鹽水如何實(shí)施CLCVP如何實(shí)施CLCVPMAP為目標(biāo)導(dǎo)向(圖2),在肝切除術(shù)中限制No麻黃堿4mg多巴酚丁胺持續(xù)輸注(~3μg/kgminNoNo苯腎上腺素持續(xù)輸注(~0.3μg/kg/min)體液管理麻黃堿4mg升壓藥苯腎上腺素持續(xù)輸注(-0.3μg/kg/min)如何實(shí)施CLCVP對(duì)肝移植期間失血量和輸血需求比較的研究，在研究中比較了利無(wú)明顯差異，但TED指導(dǎo)的液體管理對(duì)腎功能有明顯保護(hù)作用，如何實(shí)施CLCVP驗(yàn)將患者分為A組(僅進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè))和B組(進(jìn)行TED監(jiān)測(cè)但有CVC),兩組術(shù)中都通過(guò)控制膠體液輸入的方式降低CVP;完成如何實(shí)施CLCVP(P<0.05),且B組的長(zhǎng)期預(yù)后優(yōu)于A組患者(P<0.05),而A組的平均住院時(shí)間較B組更長(zhǎng)(P<0.01);故該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，采用TED如何實(shí)施CLCVP力農(nóng)(0.5μg/kg/min)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)可以使患者能夠快速達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和低CVP的狀態(tài)，能減少失血量，如何實(shí)施CLCVP在腹膜完全張開(kāi)后，注射米力農(nóng)或生理鹽水。如何實(shí)施CLCVP1、對(duì)肝臟的影響·WuG等人在2021年發(fā)表于AmJTrans/Res的有關(guān)CLCVP技術(shù)對(duì)大面積肝切除術(shù)造成術(shù)后肝功能不全的影響的研究表明：與標(biāo)準(zhǔn)CVP(5~10cmH?O)相比，術(shù)中CLCVP并沒(méi)有增加術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率，也未顯著影響術(shù)后住院時(shí)間、住院死亡率等術(shù)后結(jié)局，進(jìn)一步證實(shí)了CLCVP技術(shù)的安全性?！anYX等人在一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將146例患者隨機(jī)分為低CVP組和正常CVP組，以5cmH?O作為CVP臨界值。與正常CVP組患者相比，CLCVP的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：助肝切除術(shù)后的腎功能評(píng)估的研究指出，2116例患者中，大多數(shù)患者術(shù)后估算腎小球過(guò)濾率(eGFR)短暫改變，其臨床影響有限。目前結(jié)果顯示，臨床上肝切除術(shù)后急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究以低CVP(<5mmHg),采取CVP<5mmHg與高PPV/SPV進(jìn)行液體管理，對(duì)于活體肝供體的急