精神病人的暴力行為與處置

精神病人的應(yīng)急醫(yī)療處置

1精選課件目錄攻擊行為概述精神病人攻擊行為的評(píng)估和管理精神病人的應(yīng)急醫(yī)療處置2精選課件一、攻擊行為概述3精選課件（一）攻擊行為的定義攻擊行為(aggression)是任何形式的有目的的傷害另一生物體，而為該生物體所不愿接受的行為。攻擊的極端形式稱為暴力行為(violence)，可造成嚴(yán)重傷害乃至危及生命。

概念尚未統(tǒng)一，廣義和狹義之分。分類言語(yǔ)、動(dòng)作；有益、無(wú)益；敵對(duì)、非敵對(duì)；個(gè)人、團(tuán)體。

4精選課件（二）流行病學(xué)美國(guó)兇殺率：1933年-9.7/10萬(wàn)，50年代有所下降，1980年達(dá)到高峰為10.7/10萬(wàn)。隨后從1985年的低谷7.9/10萬(wàn)，上升到1993年的9.5/10萬(wàn)。受攻擊對(duì)象：男多于女，分別是5100/10萬(wàn)和3500/10萬(wàn)（1994）。36.6%的精神疾病患者曾出現(xiàn)過(guò)攻擊。5精選課件（三）攻擊行為的理論1、本能論2、挫折-攻擊理論3、社會(huì)學(xué)習(xí)理論6精選課件（四）攻擊行為的影響因素—

生物因素遺傳學(xué)因素XYY即超雄綜合征單胺氧化酶A基因（MAOA）、5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)（5-HTT）基因、5-HT1B受體基因符合多基因遺傳特點(diǎn)神經(jīng)生化因素：五羥色胺（5-HT）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：雄性激素腦攻擊中樞：杏仁核性別：男女性別比是9：17精選課件（四）攻擊行為的影響因素—

心理因素

心理不成熟階段：青春期高發(fā)，30歲以后下降個(gè)性特征：具有多疑、固執(zhí)、沖動(dòng)、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會(huì)型、沖動(dòng)型人格障礙認(rèn)知特征：傾向于外部歸因應(yīng)激：促發(fā)因素智能：低下者易發(fā)生攻擊行為與挫折①攻擊行為的強(qiáng)度與挫折程度成正比；②攻擊行為與個(gè)體對(duì)挫折的主觀體驗(yàn)有關(guān)；③攻擊行為可因預(yù)感失敗和遭受懲罰而受到抑制；④攻擊行為常指向挫折的直接動(dòng)因；⑤實(shí)施攻擊行為后伴有心理宣泄感。

8精選課件（四）攻擊行為的影響因素—

社會(huì)因素

低收入、社會(huì)底層、失業(yè)早年不良的家庭環(huán)境（父母離異、遭遇虐待）成長(zhǎng)于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境受教育年限低婚姻穩(wěn)定性差、缺少社會(huì)支持不當(dāng)?shù)纳鐣?huì)輿論和傳媒影響伙伴群體偏好暴力容易接觸到武器藥物和酒精濫用社會(huì)變遷、經(jīng)濟(jì)危機(jī)，政治迫害等事件。

9精選課件（四）攻擊行為的影響因素—

一般線索既往攻擊暴力行為史

年齡:高峰是十幾歲到二十歲前

性別：男女性別比是9：1藥物和酒精濫用，精神疾病患者

受教育年限低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差

早年不良家庭環(huán)境

婚姻穩(wěn)定性差、缺乏社會(huì)支持10精選課件（五）攻擊行為的預(yù)防評(píng)估攻擊可能性處理原發(fā)問(wèn)題減少誘發(fā)因素道德內(nèi)化個(gè)體在社會(huì)化過(guò)程中建立正確的道德準(zhǔn)則與信念，自覺(jué)控制攻擊行為。社會(huì)控制社會(huì)對(duì)攻擊行為的限制與懲罰，懲罰的強(qiáng)度要超過(guò)攻擊本身的獲益和“快感”，并體現(xiàn)懲罰的公平性和意義。11精選課件二、精神病人攻擊行為的評(píng)估和管理12精選課件（一）重性精神疾病與攻擊行為概念重性精神疾?。菏侵冈诟鞣N生物、心理及社會(huì)環(huán)境等因素影響下人的大腦功能嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)明顯障礙的一組疾病。主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。產(chǎn)生攻擊暴力行為原因發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的辨認(rèn)力、控制力，可能導(dǎo)致危害公共安全、他人人身安全的行為。13精選課件（一）重性精神疾病與攻擊行為攻擊行為與精神病性癥狀被害有關(guān)的幻覺(jué)、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀攻擊行為與精神障礙診斷精神分裂癥等精神病性障礙、人格障礙（尤其是反社會(huì)性、邊緣性和沖動(dòng)性人格）、癲癇性精神障礙、癡呆、合并酒精濫用/藥物濫用等14精選課件（一）重性精神疾病與攻擊行為攻擊行為與治療治療依從性差的風(fēng)險(xiǎn)更高出院1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為攻擊行為與既往史既往暴力史是預(yù)測(cè)暴力行為最好的指標(biāo)（約10%-20%反復(fù)暴力者導(dǎo)致約50%-70%的暴力事件）15精選課件（二）精神病人攻擊行為分級(jí)-后果輕度滋事（后果）一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，沒(méi)有造成嚴(yán)重后果?！露苏厥拢ê蠊┯|犯了《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》。——事故肇禍（后果）觸犯了《刑法》，屬于犯罪?！?zhǔn)?6精選課件（三）精神病人攻擊行為分級(jí)-傾向

（肇事肇禍危險(xiǎn)度分級(jí)）

無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。0級(jí)口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。1級(jí)打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。2級(jí)明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。3級(jí)持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。5級(jí)17精選課件（四）精神病人攻擊行為預(yù)測(cè)男性青壯年患者，既往攻擊沖動(dòng)行為、嚴(yán)重自傷、自殺史，目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺(jué)妄想、猜疑、激越、興奮等精神癥狀，攻擊性、威脅性語(yǔ)言或行為。對(duì)于預(yù)測(cè)精神病人暴力行為較為重要。18精選課件（五）攻擊行為精神病人管理根據(jù)攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定管理級(jí)別攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要依據(jù)：1、病人既往有暴力行為（肇事肇禍）史；2、近1個(gè)月內(nèi)暴力行為分級(jí)（肇事肇禍傾向）；3、近1個(gè)月內(nèi)精神癥狀明顯否；4、家屬監(jiān)護(hù)力量強(qiáng)弱或有無(wú)；5、病人是否使用抗精神病藥物治療。有攻擊行為的精神病人一級(jí)管理（不穩(wěn)定）19精選課件精神病人風(fēng)險(xiǎn)管理等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理等級(jí)目前危險(xiǎn)行為分級(jí)肇事肇禍情況高3-5級(jí)曾經(jīng)肇事肇禍中1-2級(jí)無(wú)低0級(jí)無(wú)20精選課件三、精神病人的應(yīng)急醫(yī)療處置21精選課件（一）應(yīng)急醫(yī)療處置的定義兩種最常見(jiàn)的緊急情況（應(yīng)急事件），需要通過(guò)緊急醫(yī)療處置進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以避免傷害和損失的發(fā)生，或者減輕傷害和損失程度1、突發(fā)、或原有疾病急劇惡化的重性精神疾病，出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對(duì)自身的傷害、或?qū)λ嗽斐蓚Α⒒驅(qū)ω?cái)物造成重大損失、或嚴(yán)重?cái)_亂社會(huì)治安等情況2、急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)22精選課件（二）背景10%的重性精神疾病患者有肇事肇禍傾向我國(guó)約160萬(wàn)，其中約43萬(wàn)（2.68%）有危害事實(shí)約43萬(wàn)的肇事肇禍患者中9％得到住院治療3.5％被政府收容治療42.7％羈押于看守所33.6％被關(guān)鎖在家11.2％流散于社會(huì)23精選課件（二）背景自殺是我國(guó)第五位死因和15歲～34歲人群首位死因（19.3萬(wàn)～28.7萬(wàn)人/年死于自殺）每年至少200萬(wàn)人因自殺未遂就診于綜合醫(yī)院，約150萬(wàn)人因家人或親友自殺而出現(xiàn)長(zhǎng)期或嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷女性自殺死亡率為14.53/10萬(wàn)，男性為12.55/10萬(wàn)農(nóng)村自殺率（16.46/10萬(wàn)）總體上高于城市（8.48/10萬(wàn)）24精選課件（三）處置原則合理：應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)及時(shí)：工作人員應(yīng)該及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時(shí)間安全：采取的一切處置措施，均旨在保護(hù)患者、家屬、周圍人群以及實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全；保護(hù)公共和私人財(cái)物；必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助25精選課件（三）處置原則分級(jí)：根據(jù)應(yīng)急事件大小，分級(jí)采取相應(yīng)的應(yīng)急處置，充分利用和節(jié)省應(yīng)急資源。協(xié)同：在新區(qū)應(yīng)急指揮部門統(tǒng)一指揮下，按照應(yīng)急事件的不同級(jí)別，協(xié)調(diào)各相關(guān)單位，組織突發(fā)事件協(xié)同一致的應(yīng)急干預(yù)行動(dòng)。醫(yī)療部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)療處置，公安部門主要負(fù)責(zé)安全保障，民政部門主要負(fù)責(zé)貧困救助，患者屬地基層管理部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的組織管理。26精選課件（四）準(zhǔn)備工作制定應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)和流程建立應(yīng)急醫(yī)療處置組組長(zhǎng)：具有臨床和應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)的副高以上精神科醫(yī)師精神科醫(yī)師：連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)、接受過(guò)重性精神疾病規(guī)范化治療培訓(xùn)精神科專業(yè)護(hù)士：連續(xù)3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)24小時(shí)輪班待命執(zhí)行任務(wù)時(shí)佩戴胸牌，標(biāo)明身份

27精選課件（四）準(zhǔn)備工作其它參與人員患者家屬或監(jiān)護(hù)人、公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員：參與并協(xié)同實(shí)施保護(hù)性或強(qiáng)制性應(yīng)急醫(yī)療處置措施（如保護(hù)性約索、強(qiáng)制性治療）救護(hù)車駕駛員、護(hù)理員：接受過(guò)危險(xiǎn)行為防范措施培訓(xùn)基層精防醫(yī)生和精防護(hù)士：對(duì)已接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進(jìn)行應(yīng)急處置時(shí)，在應(yīng)急醫(yī)療處置組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前做必要的前期處置和準(zhǔn)備工作，并盡可能全程參與現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置過(guò)程28精選課件（五）應(yīng)急事件指征1.危害公共安全或者危害他人安全的行為危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上已經(jīng)或可能對(duì)他人造成人身傷害、對(duì)財(cái)物和公共安全造成損失2.自傷或者自殺行為有明顯的自殺觀念（企圖），可能出現(xiàn)自傷或者自殺行為已經(jīng)出現(xiàn)自傷或自殺行為，對(duì)自身造成人身傷害有擴(kuò)大性自殺言語(yǔ)、企圖或行為，對(duì)他人可能或已經(jīng)造成人身傷害3.急性或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)急性藥物中毒（自殺或誤服）長(zhǎng)期服藥過(guò)程中出現(xiàn)需及時(shí)處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)29精選課件（六）應(yīng)急事件報(bào)告已經(jīng)接受管理的患者家屬或監(jiān)護(hù)人向所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告，并由后者報(bào)告上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況緊急的，家屬或監(jiān)護(hù)人可直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告尚未接受管理的患者或者疑似患者家屬或監(jiān)護(hù)人直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往當(dāng)?shù)刂付ǖ木裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)非本地常住居民目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)30精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式精神科緊急住院治療

精神科門診留觀

現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置心理治療（心理危機(jī)干預(yù)）保護(hù)性約束快速藥物鎮(zhèn)靜持續(xù)性藥物治療120急救31精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置適用范圍：評(píng)估問(wèn)題的明確度：診斷明確、問(wèn)題清楚評(píng)估問(wèn)題的嚴(yán)重度：一般的急性藥物不良反應(yīng)患者，或病情不重治療措施的復(fù)雜度：措施簡(jiǎn)明病人管理的容易度：病人的治療依從性較好，家庭的監(jiān)護(hù)能力較好，有一定管理?xiàng)l件對(duì)已接受管理的患者，在現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士應(yīng)每4小時(shí)隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪如果現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療32精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

心理危機(jī)干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置所謂危機(jī)，實(shí)際上是個(gè)體喪失了有效地應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激性事件的能力，其內(nèi)在精神世界的動(dòng)態(tài)平衡被打破的一種狀態(tài)。一個(gè)事件是否構(gòu)成危機(jī)，除了事件本身的性質(zhì)以外，也與當(dāng)事人有效地應(yīng)對(duì)事件的能力有關(guān)。所謂危機(jī)干預(yù)，則是解決危機(jī)造成的心理功能損害，使之恢復(fù)至危機(jī)前的功能水平。33精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

心理危機(jī)干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置境遇性危機(jī)——突發(fā)不可預(yù)料以應(yīng)激事件為主發(fā)展性危機(jī)——人生重大經(jīng)歷可預(yù)料以應(yīng)付能力不足為主存在性危機(jī)——人生問(wèn)題哲學(xué)問(wèn)題內(nèi)心沖突問(wèn)題始終存在34精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

心理危機(jī)干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置普通人群——通過(guò)教育和培訓(xùn)，樹立心理健康意識(shí)，提高心理干預(yù)的認(rèn)識(shí)和接受度，需要時(shí)正確求助高危人群——通過(guò)危機(jī)干預(yù)手段，調(diào)整心理狀態(tài)，恢復(fù)正常障礙人群——通過(guò)危機(jī)干預(yù)手段，減輕心理障礙，恢復(fù)心理平衡35精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

心理危機(jī)干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置1實(shí)現(xiàn)接觸聯(lián)系接受幫助聯(lián)絡(luò)親友或其他支持網(wǎng)絡(luò)建立治療聯(lián)盟2危機(jī)評(píng)估了解期望評(píng)估事件評(píng)估個(gè)體（問(wèn)題、人格、環(huán)境）3確保安全危機(jī)個(gè)體安全干預(yù)者安全周圍人安全4穩(wěn)定情緒肯定情緒反應(yīng)經(jīng)歷痛苦（疏瀉情緒）聚焦于積極情感5恢復(fù)理智正視危機(jī)找到根源開(kāi)闊視野全面考慮6積極改變重建信心和希望提供建議應(yīng)付問(wèn)題36精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

心理危機(jī)干預(yù)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生后的時(shí)間，危機(jī)干預(yù)者所扮演的角色不同。在創(chuàng)傷剛剛發(fā)生后（休克與防御）:細(xì)心的父母在創(chuàng)傷發(fā)生1—2天后（休克與防御）:耐心的教師在創(chuàng)傷發(fā)生1—2周后（面對(duì)與反應(yīng)）:心理治療師在創(chuàng)傷發(fā)生1—2月后（重整與接受）:牧師(哲人)37精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

保護(hù)性約束現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置適用原則：（1）患者當(dāng)時(shí)有自殺自傷行為或者沖動(dòng)攻擊性行為；（2）為保證患者遵從治療或者防止意外發(fā)生；（3）不使用保護(hù)性約束等限制性措施可能造成嚴(yán)重后果；（4）其他較小限制的措施（如隔離）在當(dāng)時(shí)無(wú)法提供或使用后無(wú)效。實(shí)施：經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人（家屬）同意，公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員協(xié)同。38精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

快速藥物鎮(zhèn)靜現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置目的：為迅速穩(wěn)定患者情緒，控制興奮性使用：經(jīng)應(yīng)急醫(yī)療處置組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮(zhèn)靜注意：用藥后，應(yīng)觀察藥物不良反應(yīng)。39精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

精神科門診留觀適用范圍：評(píng)估問(wèn)題的明確度：能很快確診，但需進(jìn)一步檢查或觀察的情況評(píng)估問(wèn)題的嚴(yán)重度：較嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)，或者危險(xiǎn)性評(píng)估在2級(jí)及以下的患者治療措施的復(fù)雜度：用簡(jiǎn)明處理措施可解決，并預(yù)計(jì)可在24小時(shí)內(nèi)解決的情況病人管理的容易度：治療依從性較差，家屬/監(jiān)護(hù)人看護(hù)能力較差如果估計(jì)病情不能在24小時(shí)內(nèi)得到有效控制，或有繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢(shì)，應(yīng)隨時(shí)轉(zhuǎn)為精神科緊急住院治療40精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

精神科緊急住院治療適用范圍：評(píng)估問(wèn)題的明確度：不能確診，需進(jìn)一步檢查、觀察或會(huì)診評(píng)估問(wèn)題的嚴(yán)重度：危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)患者

治療措施的復(fù)雜度：處理措施相對(duì)復(fù)雜，病情需要較長(zhǎng)時(shí)間（24

小時(shí)以上）才能控制病人管理的容易度：病人的治療依從性無(wú)，家庭的監(jiān)護(hù)能力無(wú)患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療41精選課件（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式——

精神科緊急住院治療我國(guó)地方法規(guī)定義的非自愿住院形式42精選課件（八）精神病人攻擊行為處理原則（1）評(píng)估患者危險(xiǎn)性。根據(jù)患者病史及目前的狀況，評(píng)估沖動(dòng)和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來(lái)的不良后果，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。（2）非藥物性干預(yù)措施。A.一般的安全技巧：與對(duì)方