原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌肺科醫(yī)院腫瘤科周彩存原發(fā)性支氣管肺癌肺科醫(yī)院腫瘤科流行病學(xué)發(fā)病率在多數(shù)國家

，男性首位，女性為第2、3位。我國近30年發(fā)病率亦

，尤其大城市和工礦區(qū)。在城市男性腫瘤死亡38.08%、女性16.16%上海、北京、沈陽和廣州大城市死亡率最高不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，預(yù)測(cè)2025年我國年死于肺癌的人數(shù)將超過90萬，成為第一肺癌大國。流行病學(xué)發(fā)病率在多數(shù)國家，男性首位，女性為第2、3位。15種常見腫瘤估計(jì)新發(fā)病例發(fā)病與死亡率(2000年)Thousands肺BreastColon/rectumStomachLiverProstateCervixuteriOesophagusBladderNon-Hodgkin’slymphomaOralcavityLeukaemiaPancreasOvaryKidneyMalesFemales12001000800600400200Parkinetal200115種常見腫瘤估計(jì)新發(fā)病例發(fā)病與死亡率(2000年)ThoEnvironmentalfactors90%病例是由吸煙所致其它因素:工作埸所:asbestosarsenic鉻鎳

氡被動(dòng)吸煙與室內(nèi)空氣污染Environmentalfactors90%病例是由吸煙Smoking:thecauseofnearly90%oflungcancersLungcancerincidencemainlyinfluencedbytobaccoconsumptionSeveralsmoking-relatedfactorsinfluencetheriskoflungcancerageatstartaverageconsumptiondurationofhabittimesincequittingtobaccoproductusedinhalationpatternStewartBW&KliehuesP(eds.)WorldCancerReport(IARCPress,Lyon)2003Smoking:thecauseofnearly9CigaretteconsumptionanddurationofhabitincreaselungcancerriskRylanderR,etal.LungCancer1996;14(Suppl.1):S75–83Yearsofsmoking50403020100<2020–2930–3940–4950+Relativerisk20+cgs/day10–19cgs/day<10cgs/dayCigaretteconsumptionandduraStoppingsmokingbenefitssurvivalPetoR,etal.BMJ

2000;321:323–9ContinuedsmokingStoppedage50Stoppedage30NeversmokedCumulativeriskatUKmale1990rates15105045556575AgeLungcancermortality(%)StoppingsmokingbenefitssurvRiskoflungcancerfromasmokingspouse

YearslivingwithspousewhosmokesNo.ofcigarettessmokeddailybyspouseRelativerisk(logscale)Relativerisk(logscale)CigaretteconsumptionbyspouseDurationofexposureHackshawAK,etal.BMJ1997;315:980–98801–1910–19>205432101–1910–19>2054321RiskoflungcancerfromasmoSmoking:overview男女肺癌發(fā)生的高危因素吸煙引起肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加20–30%吸煙患者肺癌絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大約為10–20%Smoking:overview男女肺癌發(fā)生的高危因素?zé)熿F中制癌物苯并芘煙堿亞硝胺微量砷計(jì)10余種煙霧中制癌物苯并芘計(jì)10余種

病因空氣污染：苯比芘、NO、煤焦油職業(yè)致癌因子：石棉、氡電離輻射飲食和營養(yǎng)不當(dāng)基因改變病毒感染、慢性肺部疾病病因空氣污染：苯比芘、NOMolecularabnormalitiesinlungcancer常見基因改變Tobacco

carcinogen對(duì)外來信號(hào)異常反應(yīng)

細(xì)胞周期調(diào)控失調(diào)凋亡通路的喪失喪失接觸抑制轉(zhuǎn)移能力獲得血管生成永生化自分泌環(huán)不典型肺泡上皮增生癌前腺瘤肺癌原位癌不典型增生支氣管上皮

化生正常上皮Molecularabnormalitiesinlun

病理和分類按部位分:中央型：段以上支氣管，占3/4

管內(nèi)型、管壁浸潤型和管外型周圍型：段及其以下支氣管，占1/4病理和分類按部位分:HistologicaltypesoflungcancerRozengurtE.CurrOpinOncol1999;11:116–22支氣管源性(95%)非小細(xì)胞肺癌 75–80%腺癌 (40%)鱗癌 (25%)大細(xì)胞癌 (10%)小細(xì)胞肺癌 20%Histologicaltypesoflungcan鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型，痰檢易于陽性。生長速度較緩慢，病程較長。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma多見于老年人（WHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Non-small-celllungcancer:squamous-cellcarcinomaWHOClassificationofTumours腺癌Adenocarcinoma發(fā)病率增加。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢。血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低腺癌Adenocarcinoma發(fā)病率增加。Non-small-celllungcancer:adenocarcinomaWHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Non-small-celllungcancer:ad肺泡細(xì)胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一種類型，較少見。肺泡粘膜上皮或細(xì)支氣管粘膜上皮。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚?？芍苯硬ド?。分型：結(jié)節(jié)型：呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎肺泡細(xì)胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺Non-small-celllungcancer:bronchioloalveolarcarcinomaWHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Non-small-celllungcancer:br大細(xì)胞型Largecellcarcinoma甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。大細(xì)胞型Largecellcarcinoma甚少見小細(xì)胞癌Smallcelllungcancer

發(fā)病率15-20%。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。淋巴和血行轉(zhuǎn)移早且廣泛。對(duì)放療、化療較敏感。預(yù)后最差。小細(xì)胞癌Smallcelllungcancer

發(fā)病率Small-celllungcancerWHOClassificationofTumoursoftheLung,Pleura,ThymusandHeart.(IARCPress,Lyon)2004Small-celllungcancerWHOClasTrendsinhistologicaldiagnosisMaleadenocarcinomaFemaleadenocarcinomaMalesquamouscellFemalesquamouscellMalesmall-cellFemalesmall-cell4035302520151050Patients(%)1982–861987–911992–961997–2001Trendsinhistologicaldiagnos

性別和地域間組織學(xué)類型變化鱗癌:男性44%,女性25%腺癌:男性28%,女性42%在中國、日本、美國和加拿大,男性腺癌

鱗癌在亞洲女性，AC為主(61–72%)BAC往往發(fā)生于較年輕、不吸煙女性

性別和地域間組織學(xué)類型變化鱗癌:男性44%,女性25%轉(zhuǎn)移(METASTASIS)

直接擴(kuò)散

淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移(METASTASIS)直接擴(kuò)散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。直接擴(kuò)散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴結(jié)；b:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn),病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。血行轉(zhuǎn)移鱗癌(~30%)多見于男性與吸煙關(guān)系密切(劑量依賴性)局部擴(kuò)散為主易于痰中檢出高度表達(dá)解毒和抗氧化的基因或蛋白Typesoflungcancer:non-small-celllungcancer(NSCLC)腺癌(30-50%)女性和不吸煙者中最常見通常外周型世界范圍內(nèi)發(fā)病率在增加高度表達(dá)小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白K-ras突變常見CEA表達(dá)大細(xì)胞癌(10-25%)原始,未分化細(xì)胞病灶多位于肺外周易于轉(zhuǎn)移鱗癌(~30%)Typesoflungcancer:小細(xì)胞肺癌占20%亞型燕麥細(xì)胞中間細(xì)胞型混合型幾乎不吸煙者

多位于肺中央早期發(fā)生轉(zhuǎn)移初期化敏感，易獲得耐藥神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒---副癌綜合癥小細(xì)胞肺癌占20%五、臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentations五、臨床表現(xiàn)

肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚。原發(fā)性支氣管肺癌課件1.咳嗽Cough（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。1.咳嗽Cough2.咯血

Hemoptysis癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見2.咯血Hemoptysis3.胸痛Chestpain多為輕度鈍痛。癌腫—侵犯胸膜時(shí)—尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛。3.胸痛Chestpain4.胸悶、氣急

支氣管狹窄、阻塞所致彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。4.胸悶、氣急

支氣管狹窄、阻塞所致5.發(fā)熱Fever癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。腫瘤阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。5.發(fā)熱Fever6.喘鳴Wheeze部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。大氣道阻塞6.喘鳴Wheeze7.消瘦及惡病質(zhì)

EmaciationandCachexia感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。食欲、攝食7.消瘦及惡病質(zhì)

EmaciationandCach8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫侵犯胸膜—胸腔積液：血性、無中毒性美、生長迅速8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—horner’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀9.肺外癥狀

Extrapulmonarysymptom杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細(xì)胞癌）9.肺外癥狀

Extrapulmonarysymptom杵狀指趾發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。杵狀指趾原發(fā)性支氣管肺癌課件肥大性骨關(guān)節(jié)病以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。肥大性骨關(guān)節(jié)病以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)內(nèi)分泌紊亂的癥狀(1)a：癌腫分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素—滿月臉、水牛肩—cushing’s

syndromeb：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便秘、心動(dòng)過速、心率失常、高血鈣、低血磷內(nèi)分泌紊亂的癥狀(1)內(nèi)分泌紊亂的癥狀(2)c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病d:分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。內(nèi)分泌紊亂的癥狀(2)c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常男性乳房發(fā)育和滿月臉男性乳房發(fā)育和滿月臉神經(jīng)肌肉綜合癥重癥肌無力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變。可能與腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。神經(jīng)肌肉綜合癥臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤咳嗽咯血喘鳴氣急發(fā)熱臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤咳嗽（二）局部擴(kuò)展胸痛呼吸困難吞咽困難聲嘶臂叢神經(jīng)壓迫癥上肢疼痛上腔靜脈阻塞綜合征

氣急頭暈頭頸腫脹胸部靜脈曲張

Horner’s綜合征

眼瞼下垂瞳孔縮小眼球內(nèi)陷額紋消失額胸?zé)o汗感覺異常（二）局部擴(kuò)展胸痛MajorpresentingsymptomsoflungcancerBaselinemajorpresentingsymptoms020406080100HaemoptysisLossof

appetitePainCoughDyspnoeaPatients

(%)Majorpresentingsymptomsofl輔助檢查—X線：最基本方法中心型肺癌直接征象：肺門腫塊，邊緣毛剌，分葉，或切跡，可與肺不張，阻塞性肺炎并存—呈S征。間接征象：局限性肺氣腫阻塞性肺炎肺不張繼發(fā)性肺膿腫輔助檢查—X線：最基本方法中心型肺癌原發(fā)性支氣管肺癌課件X線檢查（續(xù)）周圍型肺癌局限性小斑片影、結(jié)節(jié)狀、球形影、網(wǎng)狀陰影、腫塊-----毛剌，分葉、切跡、胸膜皺縮征，癌空洞胸水、肋骨侵犯X線檢查（續(xù)）周圍型肺癌原發(fā)性支氣管肺癌課件X線檢查（續(xù)）肺泡細(xì)胞癌孤立性結(jié)節(jié)、肺炎型、彌漫性結(jié)節(jié)X線檢查（續(xù)）肺泡細(xì)胞癌CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2).對(duì)肺門,縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高,有利于分期。3).腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如磁共振（MRI）腫瘤與血管縱隔淋巴結(jié)磁共振（MRI）腫瘤與血管痰脫落細(xì)胞檢查反復(fù)多次送檢---80%，尤其是中心型肺癌痰的質(zhì)量非常重要痰脫落細(xì)胞檢查反復(fù)多次送檢---80%，尤其是中心型肺癌支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高TBLB，針吸活檢等支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點(diǎn)：支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY(2)支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY(2)LIFEbronchoscopyWhite-lightbronchoscopyimageLIFEbronchoscopyimageLIFEbronchoscopyWhite-lightLI病理學(xué)檢查各種形式的活檢肺穿剌縱隔鏡胸腔鏡病理學(xué)檢查各種形式的活檢核素掃描骨掃描PET核素掃描骨掃描癌標(biāo)記物與基因診斷未得到認(rèn)可癌標(biāo)記物與基因診斷未得到認(rèn)可Earlierdiagnosis慢阻肺遺傳危險(xiǎn)因素

痰細(xì)胞學(xué)分子腫瘤標(biāo)記低劑量螺旋CTPET激光誘導(dǎo)的熒光內(nèi)窺鏡(LIFE)Edell1997;Hirsch2001Earlierdiagnosis慢阻肺Edell1997鑒別診斷一、肺結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核球急性粟粒性肺結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別診斷一、肺結(jié)核結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)肺葉體積收縮肺門腫塊影中毒癥狀體檢改變2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治療的反應(yīng)3.肺膿腫---癌空洞中毒癥狀X線表現(xiàn)：液平，周圍有炎癥滲出上呼吸道或全身抵抗力下降史3.肺膿腫---癌空洞中毒癥狀4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀胸水性質(zhì)胸水找癌細(xì)胞4.結(jié)核性胸膜炎---癌性胸水中毒癥狀高度懷疑肺癌臨床表現(xiàn)剌激性咳嗽2-3周抗炎無效咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變痰中帶血同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎原因不明的肺膿腫，尤其是非好發(fā)部位原因不明四肢關(guān)節(jié)疼痛，及杵狀指局限性肺氣腫，段或葉不張肺部孤立性球形病灶，肺門影增大原有結(jié)核病灶，抗結(jié)核過程中病灶擴(kuò)大無中毒性癥狀、血性、進(jìn)行性增多的胸腔積液高度懷疑肺癌臨床表現(xiàn)剌激性咳嗽2-3周抗炎無效分期方法-----局限或全身性的？胸部CT、腦CT腹部CT或B超、骨ECT癌性標(biāo)志物-----血清、痰等必要時(shí)，作正電子束斷層攝影即PET?？v隔鏡分期方法-----局限或全身性的？

NSCLCstages

LymphnodesMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansInvasionofchestwall

StageIVStage0StageIAStageIIBStageIIIBNSCLCstagesLymphnodesMain

肺癌的分期肺癌的TNM分期:CTNM,PTNMT:原發(fā)腫瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4N:淋巴結(jié)情況N0,N1,N2,N3M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0,M1肺癌的分期肺癌的TNM分期:CTNM,PT肺癌的TNM分期:CTNM,PTNM

肺癌的TNM分期:CTNM,PTNM

小細(xì)胞肺癌分期廣泛期腫瘤超過一側(cè)胸腔發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限期腫瘤局限于一側(cè)胸腔和/或縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)PDQGuidelines2000小細(xì)胞肺癌分期廣泛期局限期PDQ肺癌的治療：綜合治療據(jù)病理類型、病變范圍、期別、器官功能、腫瘤生物學(xué)行為、全身狀況（PS，QOL）等考慮多學(xué)科治療。企圖綜合應(yīng)用，發(fā)揮各種治療方法的最佳作用以求延長生存率、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后手術(shù),放療,化療,免疫,中醫(yī)中藥,生物靶向等肺癌的治療：綜合治療據(jù)病理類型、病變范圍、期別、器官功能、腫非小細(xì)胞肺癌的治療方法

IIIb-IV期I-III期可手術(shù)I-III期不可手術(shù)PS0-1輔助化療