危重病人的護理評估及安全管理課件

危重病人的護理評估及

平安管理

宿遷市第三醫(yī)院

護理部汪超英主要內(nèi)容早期識別危重病人護理評估的內(nèi)容〔病人的護理評估〕

危重病人平安管理什么樣的病人算是危重病人？存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴臀Ｖ夭∪俗o理特點病人病情重------治療護理任務(wù)重病情變化快------觀察必須仔細搶救頻率高------各種急救物品、器械準備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------------做所寫的，寫所做的，真實、全面

早期識別的重要性預防原那么在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預靜脈輸液或者有效的止痛、止血。為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果〔如發(fā)熱、低心排〕引起的心動過速會因為疼痛和焦慮加劇，也可能會因為患者存在的傳導異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病開展的嚴重程度：動態(tài)地監(jiān)測糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液協(xié)助精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查為修正治療提供依據(jù)。危重癥患者進行評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖(快速）評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反響消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反響消失—橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反響消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

Glasgow昏迷分級法反響記分反響記分反響記分

睜眼反響語言反響運動反響自發(fā)睜眼4答復正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3答復錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反響1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反響1刺痛時肢體伸直2無反響1全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐〔消化道疾病所致〕—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨病癥：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。特別關(guān)注---容易得到的資料生命體征T、P、R、BP、SpO2得到資料的準確性和資料的意義提示體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃體溫監(jiān)測--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善

HR、P監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧正常值：60~100次/分對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈缺乏，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少CO〔每分鐘搏出量〕=SV×HR進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏血壓監(jiān)測的意義收縮壓：收縮壓反映博出量，保證血供舒張壓：舒張壓反映外周阻力，維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)BP<90/60mmHg，MAP〔平均動脈壓〕<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原根底上下降40mmHg例：休克病人觀察—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注例：休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少休克代償期脈搏：<100次/分，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少休克抑制期神志：冷淡，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿休克抑制期脈搏：>100次/分，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿

呼吸運動觀察

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。正常值：96~100%低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

PO2(80-100mmhg)化驗檢查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、血小板、APTT。。。血糖正常值：3.9~6.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L〔54mg/dl〕而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起低血糖-病癥自主神經(jīng)過度興奮病癥臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖-病癥神經(jīng)缺糖病癥：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人〞機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療鉀生理細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L生理作用必需元素細胞內(nèi)最主要陽離子維持細胞內(nèi)液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反響鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、冷淡神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂〔低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥〕血管麻痹可出現(xiàn)休克低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L〔相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g〕速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下〔約每小時補鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g〕高鉀血癥-原因攝入過多排出困難細胞內(nèi)鉀外移細胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析〔血鉀>6.5mmol/L〕對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用血小板低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

主要內(nèi)容早期識別危重病人評估內(nèi)容危重病人平安管理危重病人平安管理事中控制事后救濟風險轉(zhuǎn)嫁事先防范

病人平安管理是指患者在接受醫(yī)療護理過程中防止由于意外而導致的不必要傷害，主要強調(diào)降低醫(yī)療護理過程中不平安的設(shè)計、操作及其行為，是醫(yī)療效勞的根本指導思想。盡可能減少不能發(fā)生、不允許發(fā)生的

最重要的是，不要傷害病人無損于患者為先護理平安管理：十項內(nèi)容等級醫(yī)院患者十大平安目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求目標五：提高用藥平安目標六：建立臨床實驗室“危急值〞報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

目標九：主動報告醫(yī)療平安〔護理不良〕事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療平安

一、預防CVC引發(fā)的CRBSI二、提高患者管道平安三、提高轉(zhuǎn)運平安性四、提高護士執(zhí)行抬高床頭≥30度的依從性五、保證危重病人約束平安

六、提高人工氣道患者吸痰的平安性七、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生八、防范與減少危重患者壓瘡發(fā)生九、提高血管活性藥物使用的平安十、執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用中心靜脈插管技術(shù)挽救了大量患者的生命,同時也帶來了插管感染問題插管感染潛在感染，導管壁細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性插管局部皮膚發(fā)紅，有滲出物插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管病人休克發(fā)生率約為總插管數(shù)的3.8~12%發(fā)生率約為插管感染的10~20%提高患者管道平安

1.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。2.各種管道固定必須嚴格按照護理標準并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于平安位置。3.各種管道必須有清晰的標識，在醒目的位置注明管道的名稱。4.煩躁患者要做好手部的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，作好鎮(zhèn)靜處理。5.護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、平安，并且每班要有記錄。管道平安要謹記！護理標準固定方式清晰標識保護約束定時巡視

提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運的平安性

1.評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運的風險性，采取平安有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者平安順利轉(zhuǎn)運到目的地。2．轉(zhuǎn)運前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。3．確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準備4．運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時救治。5．確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧氣袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。

保證危重病人約束平安

1．向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂?約束患者知情同意書?。2．評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇適宜的約束工具及約束方法。

3．使用約束帶時,使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。4．患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15～30min。每隔15～30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。提高人工氣道患者

吸痰的平安性

1．根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。假設(shè)有痰液，隔3～5min，待血氧飽和度回升后再吸。3．氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。4．建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于①氧儲藏差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；②使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者；④痰液多且明顯需要反復屢次吸痰者。5.吸痰過程中要注意吸痰的壓力平安范圍、吸痰的時間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。6.吸痰過程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和度、心率、的變化。胸部叩擊吸痰技巧機械震動體位引流膨肺淺部吸痰

無損傷原那么吸痰深度

深部吸痰

肺部感染率洗手，這一簡單但不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務(wù)人員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死率明顯增加，而提高手衛(wèi)生依從性，醫(yī)院感染率可明顯下降。一般來講，醫(yī)院感染率需限制在8%-10%。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

手衛(wèi)生低依從性的常見原因為：

專業(yè)職位高、洗手時皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認為不需洗手等。許多醫(yī)務(wù)人員錯誤的認為傳統(tǒng)洗手方法對皮膚刺激小且更為有效，但事實上，消毒劑能有效對抗病菌，不破壞皮膚脂質(zhì)層而更溫和，且較之用普通肥皂和流動水洗手更方便有效。洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原那么：①當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂〔皂液〕和流動水洗手。②手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

③接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無戴手套，都要進行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應(yīng)立即進行手衛(wèi)生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對同一病人進行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。請關(guān)注我們的手

防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生1．危重癥患者在病區(qū)內(nèi)按照危險程度進行評分，轉(zhuǎn)入ICU時需要再進行壓瘡的風險評估，有病情變化及時評估。2．對患者采用定時翻身、使用翻身枕、充氣床墊、等方法預防壓瘡的發(fā)生。3．及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士負責。Braden壓瘡預測量表

摩擦力和剪力有問題潛在問題無明顯問題需中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動，臥床或坐椅子上，時常會下滑，需極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣或煩躁不安，使個案皮表兒幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些許協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當好的姿勢，但偶爾會滑下來能憑自己力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢。最高23分最低6分12~16分危險<12分高度危險

提高血管活性藥物

使用的平安

1．使用血管活性藥物時注射器或輸液袋，要有高危藥物標識。2．高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。3．定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲。4．密切觀察患者心率、血壓的變化。5．保證血管活性