麻醉藥理學進展-課件

《麻醉藥理學》

麻醉藥理學進展

《麻醉藥理學》

麻醉藥理學進展

麻醉學向圍術期醫(yī)學的轉(zhuǎn)變近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學各科對麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術室。在很多歐州國家，從院前急救、復蘇，到術前麻醉門診、術中麻醉、術后鎮(zhèn)痛以至術后重癥監(jiān)護治療，都已成為麻醉科的工作領域。麻醉學向圍術期醫(yī)學的轉(zhuǎn)變近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及由于圍術期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“麻醉與復蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護治療科（ICU）”“麻醉與疼痛治療科”，一直到“圍術期生理機能控制管理”（日本東京大學附屬醫(yī)院，1998年）和“圍術期醫(yī)學科”（美國南卡羅來大學醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢的最新發(fā)展。由于圍術期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進各手術室的更快發(fā)展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個醫(yī)院醫(yī)療活動的正常進行，帶來決定性的促進作用。麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置舉例:國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國是200人左右。舉例:國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大除了在手術室內(nèi)擔負麻醉工作外，還負責ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內(nèi)窺鏡檢查、心導管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場所中病人的安全保障與治療。除了在手術室內(nèi)擔負麻醉工作外，還負責ICU、急診ICU、PA由此可見，麻醉學向圍術期醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，既是時代的需要，也是麻醉學發(fā)展的必然。由此可見，麻醉學向圍術期醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，既是時代的需要，也是麻醉快速周轉(zhuǎn)技術與“辦公室麻醉”老齡化社會的一個特點是，由于患病人數(shù)的大量增加，使醫(yī)療費用的增加遠遠超過國民生產(chǎn)總值的增加，加之大多數(shù)國家在二次大戰(zhàn)后建立的醫(yī)療保障體系都是以高福利政策為基礎的，使得國家財政收入難以維持龐大的醫(yī)療費用開支?？焖僦苻D(zhuǎn)技術與“辦公室麻醉”老齡化社會的一個特點是，由于患進入二十世紀90年代后，各國相繼開始進行醫(yī)療制度改革。由于政府對醫(yī)院的補貼大量減少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療成本，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快速周轉(zhuǎn)技術（也稱快通道麻醉）和“辦公室麻醉”。進入二十世紀90年代后，各國相繼開始進行醫(yī)療制度改革。由于政所謂快速周轉(zhuǎn)技術，主要是通過盡可能壓縮術前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術以縮短手術時間，盡可能避免手術并發(fā)癥和術后感染以縮短術后住院天數(shù)等手段來達到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。所謂快速周轉(zhuǎn)技術，主要是通過盡可能壓縮術前住院天數(shù)、盡可能使其根據(jù)是對住院病人醫(yī)療費用的支出情況所進行的研究。通常情況下，手術病人的醫(yī)療費用支出有兩個高峰；一是術前檢查費用，二是自手術日起三天內(nèi)的費用。其根據(jù)是對住院病人醫(yī)療費用的支出情況所進行的研究。通常情況下雖然前一個高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多將術前檢查安排在門診進行。雖然前一個高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時間抵病人在手術前一日入院或手術日晨入院，手術后一旦病情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速周轉(zhuǎn)技術，使冠狀動脈旁路手術可在術后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時也使醫(yī)院獲得了最大利潤。病人在手術前一日入院或手術日晨入院，手術后一旦病情穩(wěn)定即出院快速周轉(zhuǎn)技術能得到以廣泛開展，與麻醉學的貢獻是分不開的。特別是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機、監(jiān)護儀的進步，使快速周轉(zhuǎn)技術成為可能?？焖僦苻D(zhuǎn)技術能得到以廣泛開展，與麻醉學的貢獻是分不開的。特別目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用時間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)。目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用這種麻醉技術的出現(xiàn)，導致了門診手術麻醉和“辦公室麻醉”的大量增加。這種麻醉技術的出現(xiàn)，導致了門診手術麻醉和“辦公室麻醉”的所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導管檢查、腦血管造影、以至拔牙術所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數(shù)的30％～50％。所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開展的主要前提。除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用此外，隨著“辦公室麻醉”的開展，一批原本并不被看好，但體積小巧、便于移動的低檔麻醉機，現(xiàn)已成為熱銷貨。一些沒有此類產(chǎn)品的麻醉機生產(chǎn)廠家，也在積極研制此類產(chǎn)品，以適應市場的需求。此外，隨著“辦公室麻醉”的開展，一批原本并不被看好，但體積低流量緊閉麻醉法（LFCCA）低流量緊閉麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉時代，以后隨著鹵族麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚的發(fā)明及精密揮發(fā)器的廣泛使用，中高流量（2～6L/min新鮮氣流）吸入麻醉逐漸成為麻醉的主流方法。低流量緊閉麻醉法（LFCCA）低流量緊閉麻醉法（LFCCA）雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點，但也有浪費麻醉藥，污染空氣的缺點。特別是在國內(nèi)，由于手術室普遍沒有安裝廢氣排污系統(tǒng)，因此麻醉藥廢氣造成的污染問題就更為突出。雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml～300ml/min，因而麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3。低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml此法于70年代由美國Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論基礎，以及基于此而發(fā)展的一套麻醉程序。此法于70年代由美國Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計算的程序直接向回路內(nèi)注射液體吸入麻醉藥的方法來實施。雖然目前還沒有得到官方認可的相應軟件，但靶控輸注靜脈麻醉技術已經(jīng)有成熟的軟件，因此很有可能在不遠的將來將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現(xiàn)代麻醉機的主要組成部分。低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計算的程序直接向回路內(nèi)靶控輸注麻醉（TCI）所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代動力學和藥效動力學數(shù)據(jù)編制的給藥程序（靶控預期要達到的靶器官如腦內(nèi)的藥物濃度）輸入到微機控制的輸注泵，在麻醉開始前，只要輸入病人的性別、年齡和體重，然后啟動注射泵，即可按預定的程序完成麻醉。靶控輸注麻醉（TCI）所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代靶控輸注技術的發(fā)展有賴于計算機技術的成熟與改進，相關的應用軟件的開發(fā)，以及短效、超短效麻醉藥的發(fā)明與使用。靶控輸注技術的發(fā)展有賴于計算機技術的成熟與改進，相關的應用軟目前臨床應用最廣、且得到FDA批準，并公認較為有效的是丙泊酚（異丙酚、德普利麻）麻醉所用的應用軟件及注射泵和帶識別卡的專用含藥注射器。其它應用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。目前臨床應用最廣、且得到FDA批準，并公認較為有效的是丙泊酚由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確測定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據(jù)藥物的藥代動力學和藥效動力學數(shù)據(jù)，依有關的數(shù)學模型所進行的計算機模擬結(jié)果。這些數(shù)據(jù)再經(jīng)反復的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數(shù)學模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同分別對程序進行修正的校正系數(shù)。由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果來看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關的麻醉深度的劇烈波動，但血壓、心率的變化兩種方法相差無幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關。根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果來看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的因為傳統(tǒng)上并無有效的方法來判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗，根據(jù)血壓、心率的變化來改變給藥速率。因此，雖然表面上看，臨床麻醉醫(yī)生所實施的麻醉更為“平穩(wěn)”，但實際麻醉深度則TCI要好于傳統(tǒng)方法。因為傳統(tǒng)上并無有效的方法來判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)TCI施行麻醉的另一優(yōu)點是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統(tǒng)方法。如能結(jié)合麻醉監(jiān)測技術的進展如腦雙頻指數(shù)和心率變異指數(shù)來進行反饋控制，則可能使麻醉更為安全、平穩(wěn)。TCI施行麻醉的另一優(yōu)點是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度全憑靜脈麻醉（TIVA）全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經(jīng)靜脈給藥的麻醉方法。是相對于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技術發(fā)展的基礎。其相對于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點有：無污染、麻醉起效快、對肝、腎功能影響小，復蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動等副作用。全憑靜脈麻醉（TIVA）全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國際麻醉的主流。但反對這一觀點的人也不在少數(shù)，主要認為靜脈給藥的調(diào)節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內(nèi)，便只有經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄排出體外，不及吸入麻醉可直接以原形從肺內(nèi)呼出。甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國際麻醉從目前臨床實際情況來看，靜脈吸入復合麻醉仍然是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來求得平穩(wěn)的蘇醒，即所謂“三明治”麻醉法，已被證明可以用最低的經(jīng)濟代價，換來最佳的麻醉效果。從目前臨床實際情況來看，靜脈吸入復合麻醉仍然是麻醉的主流。以閉環(huán)反饋自動麻醉系統(tǒng)通過閉環(huán)反饋，實現(xiàn)臨床麻醉的自動化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢想。早在50年代，即有人設想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺前，通過屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關來調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。閉環(huán)反饋自動麻醉系統(tǒng)通過閉環(huán)反饋，實現(xiàn)臨床麻醉的自動化，是麻這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反饋自動麻醉系統(tǒng)提供了良好的基礎。直到監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的指標－腦電雙頻指數(shù)（BIS）和監(jiān)測交感神經(jīng)過度反應的指標－心率變異指數(shù)（HRVI）的出現(xiàn)，才為閉環(huán)反饋自動麻醉系統(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反饋自動目前已可通過控制BIS

60（防止術中知曉）、HRVI30～40（防止過度應激）、血壓在正常范圍（SP90～130/DP60～80mmHg）、心率在55～80次/min來實現(xiàn)自動反饋麻醉。目前已可通過控制BIS60（防止術中知曉）、HRVI30四、 麻醉技術的進展病人自控鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)靜靶控輸注技術經(jīng)皮膚、粘膜給藥麻醉誘導聯(lián)合用藥等四、 麻醉技術的進展病人自控鎮(zhèn)痛1.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesiaPCA）靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）1.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled1．PCA的主要參數(shù)的設定：藥物濃度（concentrationofdrug）負荷量(loadingdose)PCA劑量(PCAbolusdose)或追加量或指令量(incrementalordemanddose)鎖定時間(lockouttime)兩次用藥的間隔時間持續(xù)給藥或背景劑量(continuousinfusion)單位時間最大限量(maximumdose)PCA的注藥速率(rateofinjection)1．PCA的主要參數(shù)的設定：藥物濃度（concentrat3PCA的給藥模式單純PCA：感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。持續(xù)給藥+PCA：用持續(xù)方法給一定劑量的基礎藥物，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。負荷劑量+持續(xù)給藥+PCA（簡稱LCP）：先給負荷劑量，再給持續(xù)劑量，病人感覺疼痛時再按壓啟動鍵。3PCA的給藥模式單純PCA：感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。4PCA的優(yōu)缺點：優(yōu)點：鎮(zhèn)痛及時、迅速降低并發(fā)癥發(fā)生率有利于維持生理功能的穩(wěn)定有利于病人充分配合治療有利于病人咳嗽排痰有利于腸蠕動（以PCEA為明顯）促進病人早日康復顯著減輕護士工作量4PCA的優(yōu)缺點：優(yōu)點：缺點：人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制進藥不足，如電腦泵程序設置錯誤、按紐被意外啟動PCA治療機故障，如按紐失靈、電源中斷、導管松脫與注藥泵意外破裂，一次性PCA泵的性能質(zhì)量不佳均可嚴重影響PCA的效果和安全性。缺點：人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制2．病人自控鎮(zhèn)靜(Patient-controlledsedationPCS)：傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（BIVS）、持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜（CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜（INS），但不能根據(jù)不同病人的藥代學差異來給藥。根據(jù)PCA的給藥模式提出了鎮(zhèn)靜新概念，1988年Loper等首次報道了PCS，認為PCS是減少病人焦慮的一種新的有效給藥方式。2．病人自控鎮(zhèn)靜(Patient-controlleds適應癥：局麻下的日間手術、介入診斷治療手術、局部-區(qū)域麻醉期間的PCS、恢復期的I