膽道鏡的使用課件

膽道鏡

1編輯版ppt膽道鏡1編輯版ppt膽道鏡分類1.硬性膽道鏡（1）膽管鏡（2）膽囊鏡

2.軟性膽道鏡（纖維膽道鏡）：（1）纖維膽管鏡（2）子母鏡2編輯版ppt膽道鏡分類1.硬性膽道鏡（1）膽管鏡2編輯硬性膽道鏡（1）膽管鏡：呈L形，壁長：18cm,橫臂長7cm.

外徑8mm（2）膽囊鏡：配有鏡鞘，側(cè)方有目鏡，外徑12mm，內(nèi)有直徑7.5mm孔道。超聲發(fā)生器工作頻率27000Hz，超聲探頭：長400mm，外徑5.5mm，中央孔道：4mm。手術(shù)器械：3編輯版ppt硬性膽道鏡（1）膽管鏡：呈L形，壁長：18cm,橫臂長7cm軟性膽道鏡（纖維膽道鏡）（1）子母鏡：

1)、十二指腸鏡：14.5mm，孔道5.5mm2)、子鏡：2.8~4.0mm，孔道1.7mm

雙向轉(zhuǎn)角，向上160度，向下100度（2）纖維膽管鏡：工作長35~45cm,

外徑3.5~4.9mm，孔道1.2~2.2mm，視野：120度，景深：3~50mm4編輯版ppt軟性膽道鏡（纖維膽道鏡）（1）子母鏡：4編輯版ppt膽鏡技術(shù)分類1、術(shù)前膽道鏡（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡）；

2、術(shù)中膽道鏡；

3、術(shù)后膽道鏡；

4、經(jīng)口膽道鏡（子母鏡）。5編輯版ppt膽鏡技術(shù)分類5編輯版ppt一、術(shù)后膽道鏡6編輯版ppt一、術(shù)后膽道鏡6編輯版ppt（一）適應(yīng)癥1、已知或可疑膽道殘余結(jié)石；

2、膽道腫瘤或可疑膽道占位性病變，需取病理確診；

3、膽道晚期腫瘤，伴梗阻性黃膽需膽鏡下治療；

4、膽道畸形或狹窄；

5、膽道蛔蟲；

6、膽道出血；

7、膽道異物；

8、選擇性膽管造影；

9、硬化性膽管炎；是一種唯一可靠的診斷方法

10、膽道動力學(xué)研究。7編輯版ppt（一）適應(yīng)癥1、已知或可疑膽道殘余結(jié)石；7編輯版ppt（二）、禁忌癥1、有明顯出凝血機能異常者慎用；

2、有嚴重心肺功能不全者慎用；

3、膽道以外原因?qū)е掳l(fā)熱者應(yīng)暫停膽道鏡檢查。8編輯版ppt（二）、禁忌癥1、有明顯出凝血機能異常者慎用；8編輯

（三）、術(shù)前準備

1、冷光源、纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、活檢鉗等附件；

4、準備16~26Fr引流管（消毒備用）；2、靜脈輸液器一套；

3靜脈用生理鹽水3000~5000ml（加抗生素）；5、消毒鋪巾及敷料等；

6、按無菌操作進行，穿戴無菌手術(shù)衣帽和手套。拔T管后手術(shù)野消毒鋪巾。

9編輯版ppt

（三）、術(shù)前準備

1、冷光源、纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、活纖維膽道鏡消毒：

可選擇下列一種：（1）2%戊二醛液，浸泡時間為30分鐘；（2）福爾馬林氣體熏法：適用于各種類型的膽道鏡，氣熏時間4~12小時；（3）氧化乙烯氣熏12小時。（4）0.2%洗必泰液浸泡30分鐘。

10編輯版ppt纖維膽道鏡消毒：可選擇下列一種：10編輯版p

膽道鏡的入路

1、經(jīng)T型管竇2、經(jīng)U型管竇道；3、膽囊造瘺術(shù)后竇道；

4、肝內(nèi)膽管造瘺術(shù)后竇道5、膽腸吻合口6、空腸盲袢皮下造瘺術(shù)后竇道。11編輯版ppt

膽道鏡的入路

1、經(jīng)T型管竇11編輯版ppt

膽鏡檢查方法

先消毒鋪無菌巾，戴無菌手套。將靜脈輸液器與膽鏡連接，邊注水邊入鏡檢查。先檢查肝外膽管，然后順序檢查肝內(nèi)膽管各分支。膽鏡通過狹窄部或Oddi括約肌開口時不能用暴力，否則會造成撕裂出血，亦可損傷膽鏡。12編輯版ppt

膽鏡檢查方法

先消毒鋪無菌巾，戴無菌手套。12編輯版ppt（五）、檢查注意事項檢查時注意膽管粘膜有無充血、水腫、糜爛、潰瘍；Oddi括約肌開口有無炎癥、梗阻。膽鏡能否通過。肝內(nèi)外膽管有無擴張、狹窄、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、異物或血塊；發(fā)現(xiàn)病變時應(yīng)做相應(yīng)處理。13編輯版ppt（五）、檢查注意事項檢查時注意膽管粘膜有無充血、水腫、糜爛、

膽鏡下正常膽管粘膜圖像

肝內(nèi)膽管正常粘膜圖像：粘膜光滑，淡紅色，分支明顯，管腔呈圓形或橢圓形，可見新鮮膽汁分泌。14編輯版ppt

膽鏡下正常膽管粘膜圖像

肝內(nèi)膽管正常粘膜圖像：粘膜

肝外膽管正常粘膜圖像：膽總管粘膜光滑，淡紅色，末端粘膜呈絨毛狀，開口可見舒縮運動，呈放射狀。

膽囊管開口位于肝外膽管，呈半月形。15編輯版ppt肝外膽管正常粘膜圖像：膽總管粘膜光滑，淡紅色，末端（七）、膽管病變1.膽管炎：充血，水腫，出血，糜爛，潰瘍，膿液，團塊狀絮狀、慧星狀物，管腔呈扁平狀，不規(guī)則狀，擴張，狹窄。

16編輯版ppt（七）、膽管病變1.膽管炎：16編輯版ppt

硬化性膽管炎膽管僵硬，無彈性，管腔不擴張，粘膜充血水腫。17編輯版ppt硬化性膽管炎17編輯版ppt3、膽管腫瘤（1）息肉：球形或半球形隆起，光滑，活檢病理可確診；18編輯版ppt3、膽管腫瘤（1）息肉：18編輯版ppt

(2)膽管腺癌

1)腫塊型：呈菜花樣，組織脆，觸碰易出血，病理可確診。

2）浸潤型：沿管壁浸潤性生長。表現(xiàn)為膽管狹窄。19編輯版ppt(2)膽管腺癌19編輯版ppt先天性膽總管囊腫

膽總管呈球囊狀擴張，管腔寬大。光線暗淡，腔內(nèi)見大量絮狀物和結(jié)石。肝內(nèi)膽管亦呈囊狀擴張。20編輯版ppt先天性膽總管囊腫膽總管呈球囊狀擴張，管腔寬大。光線暗淡左肝外葉切除術(shù)后改變

術(shù)后四周粘膜充血水腫，吻合口有白苔、縫線頭。術(shù)后三月21編輯版ppt左肝外葉切除術(shù)后改變

術(shù)后四周21編輯版ppt膽腸吻合口：下方為十二指腸，上方為膽管。吻合口見有殘存的縫線頭。22編輯版ppt膽腸吻合口：22編輯版ppt膽管擴張肝內(nèi)膽管擴張：正常膽管：右肝管長8.8mm，管徑3.5mm;左肝管長14.9mm，管徑3.3mm。23編輯版ppt膽管擴張肝內(nèi)膽管擴張：23編輯版ppt膽管擴張肝外膽管擴張：正常膽管：肝總管長3~4cm管徑5mm;膽總管長7~9cm,管徑0.6~0.8cm24編輯版ppt膽管擴張肝外膽管擴張：24編輯版ppt2、結(jié)石：可確定膽石大小、形狀、顏色、以及與膽管的關(guān)系、嵌頓。25編輯版ppt2、結(jié)石：25編輯版ppt（八）、膽鏡取石1、網(wǎng)籃取石法：發(fā)現(xiàn)膽石時，將取石籃自操作孔道插入，越過膽石再張開網(wǎng)籃，來回移動網(wǎng)籃，將膽石套住。再將取石籃和膽鏡一起慢慢退出。膽鏡術(shù)后繼續(xù)放置膽道引流管。26編輯版ppt（八）、膽鏡取石1、網(wǎng)籃取石法：發(fā)現(xiàn)膽石時，將取石籃術(shù)后處理1、繼續(xù)留置T管2、告知病人注意保護好T管，以免脫出。3、一周后復(fù)查27編輯版ppt術(shù)后處理1、繼續(xù)留置T管27編輯版ppt取石困難的常見原因及處理方法1、膽石大：擴展竇道碎石：

*手術(shù)鉗碎石

*活檢鉗碎石

*激光碎石

*液電碎石2、膽管狹窄；1）膽鏡或小膽石擴張法

2）氣囊擴張法28編輯版ppt取石困難的常見原因及處理方法1、膽石大：擴展竇道28編輯版取石困難的常見原因及處理方法3、小膽石不易入網(wǎng)：沖洗法4、竇道過長、過細、彎曲：5、膽腸吻合經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)后

29編輯版ppt取石困難的常見原因及處理方法3、小膽石不易入網(wǎng)：沖洗法29膽鏡取蛔蟲30編輯版ppt膽鏡取蛔蟲30編輯版ppt（九）、膽道鏡術(shù)后并發(fā)癥

1、發(fā)熱：多為一過性的低熱，應(yīng)保持膽道引流通暢。2、竇道穿孔：多發(fā)生在術(shù)后過早取石，入鏡或取石用力過猛所致，也可因竇道在腹腔過長、扭曲，換管時用較大的引流管所致。預(yù)防：膽鏡檢查應(yīng)在術(shù)后4周以后進行；膽鏡取石應(yīng)在術(shù)后6周后進行。3、惡心、嘔吐：膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管或?qū)ddi口的刺激或滴注液體過快時均可導(dǎo)致。停止操作可緩4、腹瀉：生理鹽水用量過多所致。液體用量應(yīng)控制在3000ml左右，不宜過多。5、膽道出血：門脈高壓癥，或因膽石壓迫膽管粘膜致壞死、潰瘍，取石后易致出血。

6、膈下或肝下積液、取石網(wǎng)被卡或斷裂、膽道引流導(dǎo)管脫出、十二指腸穿孔31編輯版ppt（九）、膽道鏡術(shù)后并發(fā)癥1、發(fā)熱：多為一過性的低熱，應(yīng)保持二、術(shù)中膽道鏡

（一）、術(shù)中膽道鏡的適應(yīng)癥：

1、術(shù)前膽道疾病診斷不明，疑有膽道占位性病變，需術(shù)中明確診斷，如膽管梗阻狹窄，需取活檢，以便術(shù)式選擇；

2、術(shù)前與術(shù)中診斷不符；

3、肝內(nèi)膽管結(jié)石量不多，手術(shù)取石困難時，可用術(shù)中膽鏡取石；可確診膽石是否取凈。

4、膽囊造瘺取石，易遺漏膽管結(jié)石，可應(yīng)用纖膽鏡檢查；

5、腹腔鏡下膽總管切開取石，可行術(shù)中膽鏡檢查取石。32編輯版ppt二、術(shù)中膽道鏡（一）、術(shù)中膽道鏡的適應(yīng)癥：32編輯版pp（二）、術(shù)中膽道鏡方法1、儀器：可應(yīng)用纖維膽道鏡或硬性膽道鏡。

2、入路：可經(jīng)膽囊造口、肝膽管造口或膽總管造口或肝葉切除后斷面膽管處直接進入膽道。

3、方法：依次檢查肝內(nèi)膽管各分支，然后檢查肝外膽管。注意膽管有無炎癥、腫塊、狹窄,結(jié)石，并給予相應(yīng)的處理。33編輯版ppt（二）、術(shù)中膽道鏡方法1、儀器：可應(yīng)用纖維膽道鏡或（三）、術(shù)中膽道鏡的優(yōu)缺點1、優(yōu)點：（1）降低膽道術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率；（2）術(shù)中有助于對病變的確診，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

2、缺點：（1）術(shù)中膽道鏡操作不太方便，取石不如術(shù)后膽道鏡容易掌握；（2）使傷口顯露的時間延長以及鹽水和膽汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔鏡膽總管切開取石使用纖維膽道鏡時，易損傷膽道鏡。34編輯版ppt（三）、術(shù)中膽道鏡的優(yōu)缺點1、優(yōu)點：34編輯版ppt三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）是指先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD），繼之進行PTCD竇道擴張術(shù)，待竇道被擴張到能容納膽道鏡進入膽道時，再進行纖維膽道鏡檢查和治療。35編輯版ppt三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）是指先行經(jīng)（一）、適應(yīng)癥1、梗阻性黃膽經(jīng)各種影像學(xué)檢查提示有肝內(nèi)膽管擴張而不能確診；

2、膽管腫瘤未能確診者；

3、膽管狹窄伴肝內(nèi)膽管擴張；

4、膽腸吻合口狹窄；

5、膽管畸形。36編輯版ppt（一）、適應(yīng)癥1、梗阻性黃膽經(jīng)各種影像學(xué)檢查提示36（二）、禁忌癥1、肝內(nèi)膽管不擴張；

2、出凝血機能異常；

3、嚴重心肺功能不全；

4、肝硬化門脈高壓者。37編輯版ppt（二）、禁忌癥1、肝內(nèi)膽管不擴張；37編輯版ppt（三）、操作方法1、術(shù)前準備：（1）術(shù)前檢查血常規(guī)及出凝血時間；（2）在B超引導(dǎo)下或X線透視監(jiān)視下行PTCD。（3）PTCD竇道擴張術(shù)：在其術(shù)后一周開始竇道擴張，以后每周一次。一般擴張4次后，可容納16-18Fr擴張?zhí)阶舆M入即可進行膽道鏡檢查和治療。（4）其他準備同術(shù)后膽道鏡。38編輯版ppt（三）、操作方法1、術(shù)前準備：38編輯版ppt2、PTCS檢查方法膽鏡自經(jīng)皮肝竇道進入膽管，先尋找確認肝門部，依次檢查總肝管，膽總管，以及Oddi括約肌開口部，然后檢查肝內(nèi)膽管其他方法與術(shù)后膽道鏡相同。39編輯版ppt2、PTCS檢查方法39編輯版ppt（四）、PTCS并發(fā)癥1、膽道出血：多發(fā)生在出凝血機能異常的患者，在穿刺肝實質(zhì)或擴張竇道時發(fā)生，也可因拉取較大結(jié)石時發(fā)生。

2、膽漏或膽汁性腹膜炎：一般發(fā)生在穿刺或更換引流管過早或引流管脫落時。

3、發(fā)熱：為一過性，應(yīng)保持引流管通暢，必要時用抗生素。

4、悪心、嘔吐：一般發(fā)生在進行竇道擴張時或檢查、取石過程中，注水過快刺激所致。

5、心血管異外40編輯版ppt（四）、PTCS并發(fā)癥1、膽道出血：多發(fā)生在出凝血機能四、液電碎石術(shù)

液電碎石（Electrohydrauliclithotripsy;EHL）是治療大膽石和嵌頓膽石的一種有效而安全的方法。直視下碎石?？捎糜冢?/p>

1）經(jīng)口膽道鏡、

2）經(jīng)皮肝膽道鏡

3）經(jīng)T管竇道膽鏡41編輯版ppt四、液電碎石術(shù)液電碎石（Electrohydraulic（一）、EHL儀器高壓發(fā)生器、足踏開關(guān)、輸出導(dǎo)線、高壓放電探頭膽道鏡42編輯版ppt（一）、EHL儀器高壓發(fā)生器、42編輯版ppt（二）、碎石方法1、從活檢孔道插入高壓放電碎石探頭，并將其接觸膽石。2、助手將碎石器電源接通，選擇好所需放電頻率和強度。3、在連續(xù)注水情況下，使膽石完全浸泡在液體中，術(shù)者啟動足踏開關(guān)放電，將膽石擊碎。4、每次放電1~2秒鐘。如一次未能擊碎膽石，可多次重復(fù)放電，直至擊碎成可取出的小塊為止。43編輯版ppt（二）、碎石方法1、從活檢孔道插入高壓放電碎石探頭，并將其注意事項1、放電強度一般選擇B擋即可，如有較硬大的膽石可選擇C擋。2、碎石過程中，已破碎的小膽石影響觀察和繼續(xù)碎石，可通過沖洗和運動鏡身清除障礙。3、高壓放電探頭在放電時，不應(yīng)與膽管壁接觸，以避免損傷膽管。44編輯版ppt注意事項1、放電強度一般選擇B擋即可，如有較硬大的膽石可選擇五、微爆破碎石術(shù)

微爆破碎石術(shù)是利用微量炸藥定向、定點爆炸來破碎結(jié)石的一種方法?？蓱?yīng)用于膽道和泌尿道的大結(jié)石及嵌頓結(jié)石。45編輯版ppt五、微爆破碎石術(shù)微爆破碎石術(shù)是利用微量炸藥定向、定點微爆破碎石設(shè)備1、微爆破器2、起爆器3、膽道鏡4、用藥量1.0~2mg46編輯版ppt微爆破碎石設(shè)備1、微爆破器46編輯版ppt內(nèi)鏡下超聲碎石超聲碎石是利用一種晶體將高頻電能轉(zhuǎn)換成機械震動的超聲波，金屬棒