肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用課件

肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用1（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用2Contents背景介紹

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肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制1

結(jié)論234肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用Contents背景介紹12肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制13疼痛Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.

疼痛的病理生理學(xué)分類根據(jù)疼痛的發(fā)生機(jī)制和臨床癥狀，主要有兩種：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛：包括由各種傷害性刺激所導(dǎo)致的軀體痛和內(nèi)臟痛疼痛傷害感受性疼痛：包括由各種傷害性刺激所導(dǎo)致的軀體痛和內(nèi)臟4神經(jīng)病理性疼痛(NP)

國(guó)際疼痛研究會(huì)(IASP,1994)定義“周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性或繼發(fā)性損害或功能障礙或短暫紊亂引起的疼痛”Neuropathicpain(NP)iscausedbystructurallesionleadingtofunctionalabnormalitiesinthecentralandperipheralnervoussystem.Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.9%and10%inthegeneralpopulation[3].神經(jīng)病理性疼痛(NP)Neuropathicpain(N5神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無(wú)關(guān)癥狀-病人描述)自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等感覺(jué)異常(paresthesias)

－皮膚上無(wú)客觀原因異常感覺(jué)感覺(jué)遲鈍(dysesthisias)

(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)異常性疼痛(Allodynia)

－對(duì)正常無(wú)痛刺激感到疼痛痛覺(jué)過(guò)敏(Hyperalgesia)

－對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無(wú)關(guān)癥狀-病人描述)(與刺激有關(guān)6NP的病理生理機(jī)制ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Severalhypotheseshavebeensuggestedincluding：(1)sensitizationofnociceptors(2)abnormalectopicexcitabilityofaffectedneurons(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetwork(4)sympatheticallymaintainedpain(5)CNSreorganizationprocessesNP的病理生理機(jī)制Thepathophysiologica7傷害感受器敏化神經(jīng)元異位放電脊髓水平的傷害感受器的去抑制機(jī)制當(dāng)傷害性刺激傳遞到較高的皮質(zhì)中樞時(shí)，會(huì)促使一系列減輕疼痛的抑制神經(jīng)元活化交感神經(jīng)維持性疼痛

交感神經(jīng)維持性疼痛是指由異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)維持和增強(qiáng)的疼痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重組過(guò)程傷害感受器敏化8神經(jīng)病理性疼痛的治療抗抑郁治療藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療手術(shù)曲馬多阿片類NSAID抗癲癇藥Fewerthan60%ofpatientsobtainevenpartialrelieffromthathavereceivedregulatoryapprovalforthetreatmentofNP.神經(jīng)病理性疼痛的治療抗抑郁治療藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療手術(shù)曲9什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素

)是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素分為A、B、C、D、E、F、G等7個(gè)亞型BTX-A和BTX-B均已上市，但研究發(fā)現(xiàn)只有BTX-A能緩解疼痛目前在國(guó)內(nèi)上市的是保妥適和衡力什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌10抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素)復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptorsSubstanceP敏化是指脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大。ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.BTXA在神經(jīng)康復(fù)疾病中的應(yīng)用抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放神經(jīng)病理性疼痛(NP)ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.SubstanceP感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病約為10%54%，其中1/3會(huì)有疼痛約25%的CPRS患者伴隨局灶性肌張力障礙高純度的保妥適?治療不會(huì)導(dǎo)致肉毒中毒肉毒中毒:肉毒毒素導(dǎo)致的一種全身性的反應(yīng)保妥適是高度純化的肉毒素局部注射治療,直接注射在相關(guān)肌肉或腺體上如劑量合適,很少?gòu)浬⒌狡渌∪庵委焺┝颗c中毒劑量相差很遠(yuǎn)致死劑量(70kg人)靜脈注射3,000單位要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射30瓶以上保妥適?每瓶保妥適?只含100單位純化的肉毒素每瓶保妥適含蛋白5ng1ng=10-9g抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)高純度的保妥適?治療不會(huì)導(dǎo)致肉毒中毒肉11正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放過(guò)程神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)末梢肌肉細(xì)胞肌肉細(xì)胞肌肉纖維收縮突觸間隙乙酰膽堿乙酰膽堿受體神經(jīng)終點(diǎn)SNARE蛋白突觸囊泡蛋白

突觸融合蛋白

突觸相關(guān)蛋白

突觸囊泡SNARE蛋白形成復(fù)合體突觸融合復(fù)合體囊泡和終板膜融合神經(jīng)遞質(zhì)釋放肉毒毒素作用機(jī)理(1)正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放過(guò)程神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)末梢肌肉細(xì)胞肌肉細(xì)胞肌肉12當(dāng)有神經(jīng)肉毒素時(shí)肌肉細(xì)胞肌肉纖維癱瘓肉毒素輕鏈水解特異SNARE蛋白輕鏈SNARE復(fù)合體不能形成膜沒(méi)有融合神經(jīng)遞質(zhì)不能釋放肉毒素以胞飲方式進(jìn)入重鏈B,D,F,G型A,C,E型C型作用機(jī)理(2)當(dāng)有神經(jīng)肉毒素時(shí)肌肉細(xì)胞肌肉纖維癱瘓肉毒素輕鏈水解特異輕鏈S13

肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制2肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制214blockingnociceptortransductioninhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningenerelatedpeptide(CGRP)promotingareductionofperipheralsensitization,andanindirectreductionincentralsensitization.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制blockingnociceptortransduct15抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)阻止神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽類的釋放，如谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白（CGRP）降低外周敏化，間接減少中樞系統(tǒng)的敏化

外周敏化是指初級(jí)傷害感受性神經(jīng)元尤其是其外周末梢發(fā)生的超敏感化。中樞

敏化是指脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大。最新研究發(fā)現(xiàn)可能與阿片樣受體的活化程度有關(guān)抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)16抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意Ca++Channels中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用blockingnociceptortransductionbeassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors肉毒毒素導(dǎo)致的一種全身性的反應(yīng)要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors痛覺(jué)過(guò)敏(Hyperalgesia)抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)Ca++ChannelsSyntaxinVAMP/synaptobrevin對(duì)疼痛的作用抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放GlutamatecGRPSubstanceP抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)Ca++ChannelsSyntax1723肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用1823肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用18BTXA在臨床中的應(yīng)用失馳緩癥多汗癥*偏頭痛斜視*痙攣性斜頸*腦癱眼瞼痙攣*神經(jīng)肌肉自主神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)膀胱美容*BTXA在臨床中的應(yīng)用失馳緩癥多汗癥*偏頭痛斜視*痙攣性斜頸19BTXA在神經(jīng)康復(fù)疾病中的應(yīng)用BTXA在神經(jīng)康復(fù)疾病中的應(yīng)用20腦卒中后肩痛中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%其機(jī)制可能為患側(cè)肌腱病變和滑囊炎，或?yàn)榧顾枨鹉X皮層受損研究發(fā)現(xiàn)肉毒毒素在減輕痙攣的同時(shí)可以緩解疼痛5項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)和1項(xiàng)初步研究，4項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)疼痛明顯緩解腦卒中后肩痛中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%21脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛22糖尿病周圍神經(jīng)病變后疼痛感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病約為10%54%，其中1/3會(huì)有疼痛目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意1項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和2項(xiàng)臨床RCTs發(fā)現(xiàn)BTXA能有效緩解疼痛糖尿病周圍神經(jīng)病變后疼痛感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病約為10%54%23創(chuàng)傷后神經(jīng)痛25例病人，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，劑量60190U隨訪時(shí)間為4周，12周，24周疼痛明顯緩解創(chuàng)傷后神經(jīng)痛24阻止神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽類的釋放，如谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白（CGRP）當(dāng)傷害性刺激傳遞到較高的皮質(zhì)中樞時(shí)，會(huì)促使一系列減輕疼痛的抑制神經(jīng)元活化靜脈注射3,000單位致死劑量(70kg人)－皮膚上無(wú)客觀原因異常感覺(jué)神經(jīng)病理性疼痛(NP)Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射1項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和2項(xiàng)臨床RCTs發(fā)現(xiàn)BTXA能有效緩解疼痛肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用糖尿病周圍神經(jīng)病變后疼痛抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素)(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetworkSeveralhypotheseshavebeensuggestedincluding：靜脈注射3,000單位交感神經(jīng)維持性疼痛是指由異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)維持和增強(qiáng)的疼痛。beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）當(dāng)傷害性刺激傳遞到較高的皮質(zhì)中樞時(shí)，會(huì)促使一系列減輕疼痛的抑制神經(jīng)元活化敏化是指脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大?；弥雌淇赡軝C(jī)制為1）持續(xù)來(lái)自受損神經(jīng)以及來(lái)自體表觸發(fā)區(qū)的傷害性刺激2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，尤其是大腦皮層的功能重組過(guò)程阻止神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽類的釋放，如谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因25肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用課件26inhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningenerelatedpeptide(CGRP)BTXA在臨床中的應(yīng)用SubstanceP－對(duì)正常無(wú)痛刺激感到疼痛beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射靜脈注射3,000單位抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制肉毒毒素導(dǎo)致的一種全身性的反應(yīng)痛覺(jué)過(guò)敏(Hyperalgesia)抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)靜脈注射3,000單位分為A、B、C、D、E、F、G等7個(gè)亞型抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放神經(jīng)病理性疼痛(NP)5項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)和1項(xiàng)初步研究，4項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)疼痛明顯緩解Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.交感神經(jīng)維持性疼痛是指由異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)維持和增強(qiáng)的疼痛。肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用靜脈注射3,000單位（優(yōu)選）肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用致死劑量(70kg人)分為A、B、C、D、E、F、G等7個(gè)亞型復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）1項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和2項(xiàng)臨床RCTs發(fā)現(xiàn)BTXA能有效緩解疼痛目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.降低外周敏化，間接減少中樞系統(tǒng)的敏化中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%blockingnociceptortransductionItisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.(5)C