老年性肺炎課件

老年肺炎患者的護(hù)理老年肺炎患者的護(hù)理1

流行病學(xué)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點”流行病學(xué)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍2

發(fā)病機(jī)制宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。

免疫功能下降

，基礎(chǔ)肺臟功能下降

粘膜清除功能減退

有效咳嗽減少，隱性吸入增加

差異：遺傳因素，慢性疾病發(fā)病機(jī)制宿主因素3

發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：家中：3~9%養(yǎng)老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：4相關(guān)危險因素COPD糖尿病充血性心衰腎功能不全惡性腫瘤冠心病神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性肝病支氣管哮喘慢性的基礎(chǔ)疾病——mainriskfactor，住院的CAP老年患者60~91%患一種或多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)危險因素COPD冠心病慢性的基礎(chǔ)疾病——mainris5相關(guān)危險因素－口咽部寄植－吸入－粘液纖毛清除能力下降－養(yǎng)老院－宿主免疫防御機(jī)制受損－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院－氣管插管－留置胃管－吸煙、酗酒－基礎(chǔ)健康狀態(tài)不良－近期手術(shù)相關(guān)危險因素－口咽部寄植－吸入6口咽部細(xì)菌寄殖增加健康年輕人的口咽部可含有多種細(xì)菌，正常情況下，唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止細(xì)菌在粘膜表面粘附老年人呼吸道分泌性IgA下降，酶蛋白減少，口咽部寄生菌增加老年人咽喉黏膜萎縮，感覺減退，引起吞咽障礙，寄生菌隨食物進(jìn)入呼吸道口咽部細(xì)菌寄殖增加健康年輕人的口咽部可含有多種細(xì)菌，正常情況7老年肺炎的臨床表現(xiàn)老年肺炎的臨床表現(xiàn)8老年肺炎特點1

-臨床表現(xiàn)不典型缺乏咳嗽、發(fā)熱、胸痛等肺炎地特征性表現(xiàn)：約40％～60％的老年肺炎患者可出現(xiàn)發(fā)熱，但多不伴寒顫等特征呼吸頻率增加或呼吸困難多見老年肺炎特點1-臨床表現(xiàn)不典型9老年肺炎特點2

-全身癥狀多見精神萎靡、乏力、納差、惡心、嘔吐、心律失常約20％～50％的老年住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)改變，尤其是高齡肺炎患者最顯著

北京老年醫(yī)院101例老年肺炎病例分析:22例譫妄-實用老年醫(yī)學(xué)2009年8月第23卷第4期老年肺炎特點2-全身癥狀多見10老年肺炎特點3

-體征不典型老年肺炎患者常缺乏肺實變體征胸部X線在感染早期顯示正常，胸部CT可協(xié)助診斷77％的患者以肺葉的炎癥浸潤為主，且病灶吸收緩慢。老年肺炎特點3-體征不典型11老年肺炎特點4-基礎(chǔ)疾病多，病情重，死亡率高常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等，這些疾病多預(yù)后不佳老年肺炎特點4-基礎(chǔ)疾病多，病情重，死亡率高12老年肺炎特點5-病原學(xué)特點吞咽障礙和誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎的高危因素，而老年人口咽部定殖菌中，金黃色葡萄球菌和Gˉ桿菌明顯增加厭氧菌感染在AP中也很常見，可形成肺膿腫樣改變老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團(tuán)菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎

老年肺炎特點5-病原學(xué)特點13合并吸入因素的老年肺炎的病原學(xué)吸入性肺炎以多種致病菌的混合感染為主，常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003合并吸入因素的老年肺炎的病原學(xué)吸入性肺炎以多種致病菌的混合感14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可因肺部的基礎(chǔ)情況、原有的全身健康狀態(tài)及病原體的毒力不同，而有較大的差異老年性肺炎概括分為原發(fā)性、繼發(fā)性和中毒性三種臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)原發(fā)性肺炎繼發(fā)性肺炎中毒性肺炎臨床表現(xiàn)原發(fā)性肺炎16原發(fā)性肺炎是指原無肺部慢性疾病，而突然發(fā)生肺炎者呈大葉性者較少見，常呈肺節(jié)段性病變，部位不定，但以下葉多見起病仍屬急性，但并非急驟，常以受涼為誘因，而以上呼吸道癥狀為前驅(qū)原發(fā)性肺炎是指原無肺部慢性疾病，而突然發(fā)生肺炎者17原發(fā)性肺炎癥狀發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛為早期表現(xiàn)繼以咳嗽、咯黃粘痰為主，血絲痰及鐵銹色痰偶可見到常伴有胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀但有的病人可無上呼吸道癥狀，而以下呼吸道癥狀開始，并伴有全身中毒癥狀，包括胃納下降，甚至惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、精神抑郁等原發(fā)性肺炎癥狀發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛為早期表現(xiàn)18原發(fā)性肺炎體征體溫可以升高或正常，一般在38~39℃，少數(shù)病人可高達(dá)40℃咳嗽、咯痰不明顯，可以全身衰竭為主要癥狀體征以濕性羅音為常見，有時在局部可出現(xiàn)的支氣管肺泡呼吸音，典型的管狀呼吸音很少查到，少數(shù)病人可伴有干性羅音或喘息性呼吸音叩診局部可有濁音，但有時并不明顯原發(fā)性肺炎體征體溫可以升高或正常，一般在38~39℃，少19原發(fā)性肺炎實驗室檢查X線常呈節(jié)段性片狀模糊影白細(xì)胞可以升高、正?；驕p低，但中性白細(xì)胞均增高這類肺炎如治療及時，護(hù)理得當(dāng)，并發(fā)癥較少，預(yù)后較好原發(fā)性肺炎實驗室檢查X線常呈節(jié)段性片狀模糊影20繼發(fā)性肺炎常發(fā)生在慢性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、肺癌、肺纖維化等。這類肺炎占老年肺炎的70%以上，多屬于支氣管肺炎。發(fā)生在肺癌伴支氣管狹窄基礎(chǔ)上的肺炎常在同一部位出現(xiàn)節(jié)段性病變，且反復(fù)多次發(fā)生。

繼發(fā)性肺炎常發(fā)生在慢性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如結(jié)核、慢性支氣管炎21繼發(fā)性肺炎繼發(fā)性肺炎常以感冒、受涼、勞累、情緒或精神受刺激為誘發(fā)因素，起病多為亞急性上、下呼吸道癥狀可先后或同時出現(xiàn)，呼吸道癥狀表現(xiàn)為在原有的癥狀基礎(chǔ)上有所加重痰由白粘轉(zhuǎn)為黃粘或膿性，量增多，且不易咯出繼發(fā)性肺炎繼發(fā)性肺炎常以感冒、受涼、勞累、情緒或精神受刺激為22繼發(fā)性肺炎并發(fā)癥由于肺功能的貯備減低，容易出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、呼吸衰謁、肺性腦病應(yīng)激性潰瘍和水電解質(zhì)失衡為其常見的并發(fā)癥繼發(fā)于非呼吸道疾病基礎(chǔ)之上的，如腦血管意外后遺癥、肝腎功能衰竭、心力衰竭等。癥狀更復(fù)雜，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還伴有上述全身疾病的原有癥狀。而且這些全身疾病又常因肺部感染而加重繼發(fā)性肺炎并發(fā)癥由于肺功能的貯備減低，容易出現(xiàn)紫紺、呼吸困難23繼發(fā)性肺炎老年人繼發(fā)性肺炎中，吸入性肺炎十分常見。由于全身情況較差，病情復(fù)雜，加上老年人的咽反射減弱，常可發(fā)生誤吸有時可無明顯吸入史可查，而是發(fā)生在隱匿型（silentaspiration）吸入的條件下，多為混合性細(xì)菌感染的肺炎，且易反復(fù)發(fā)生，預(yù)后較差繼發(fā)性肺炎老年人繼發(fā)性肺炎中，吸入性肺炎十分常見。由于全身情24繼發(fā)性肺炎預(yù)后繼發(fā)性肺炎患者各種并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)會多，表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，預(yù)后比原發(fā)性肺炎差繼發(fā)性肺炎的預(yù)后決定于早期發(fā)現(xiàn)和及時正確的治療，把病程控制在萌芽時期，否則病變吸收緩慢，遷延不愈，多臟器功能的損害相互影響，形成惡性循環(huán)，給治療帶來很大的困難繼發(fā)性肺炎預(yù)后繼發(fā)性肺炎患者各種并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)會多，表現(xiàn)錯綜復(fù)25中毒性肺炎發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性肺炎的一種類型主要由于機(jī)體免疫力低下和病原體毒力較強(qiáng)，患者以嚴(yán)重的中毒性休克為第一癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)生的血壓下降，面色蒼白、心率快速、皮膚濕冷、神志淡漠等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)中毒性肺炎發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性肺炎的一種類型26中毒性肺炎呼吸道癥狀、體征及X線表現(xiàn)常出現(xiàn)于起病1~2小時之后外周白細(xì)胞多升高，尤以中性粒細(xì)胞升高明顯，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒這類病人為呼吸科急癥，如不及時搶救，可在短時內(nèi)死亡。中毒性肺炎呼吸道癥狀、體征及X線表現(xiàn)常出現(xiàn)于起病1~2小時之27并發(fā)癥老年性肺炎的并發(fā)癥較多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病、心力衰竭、肺水腫、心律失常、急性心肌梗死、心絞痛、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、休克等老年肺炎在病程中往往會累及胸膜，引起纖維蛋白滲出，導(dǎo)致胸膜炎，多數(shù)患者可隨肺炎的治愈而消散，但極少數(shù)病人要進(jìn)行抽液治療并發(fā)癥28并發(fā)癥金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產(chǎn)生單個或多個肺膿腫，在炎癥消退時，可形成肺大泡及肺囊腫等改變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸心包膜的感染是肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎并發(fā)癥金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可29診斷與鑒別診斷診斷單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診診斷與鑒別診斷診斷30不典型——四個“I”

活動受限

Immobility穩(wěn)定能力下降Instability便失禁Incontinence意識障礙IntellectualInpairment

這組表現(xiàn)特別常見，幾乎任何疾病都出現(xiàn)不典型——四個“I”活動受限Immo31老年肺炎的診斷困難

臨床表現(xiàn)不典型輔助檢查受限微生物學(xué)方面

漏診、誤診、過診老年肺炎的診斷困難臨床表現(xiàn)不典型漏診、誤診、過診32診斷與鑒別診斷有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷診斷與鑒別診斷33白細(xì)胞計數(shù)及分類半數(shù)以上病例的白細(xì)胞計數(shù)升高但也有一些患者白細(xì)胞總數(shù)正?；蛘邷p低，但中性粒細(xì)胞百分比常在80%以上，特別見于老年重癥患者白細(xì)胞計數(shù)及分類半數(shù)以上病例的白細(xì)胞計數(shù)升高34細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)診斷對有效地治療非常重要痰培養(yǎng)可幫助確定病原體藥敏試驗有助于抗菌素種類的選擇痰涂片進(jìn)行革蘭氏染色后，可以粗略地估計致病菌，作為首選抗菌素的參考血培養(yǎng)陽性率較低，一般應(yīng)在治療前進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)診斷對有效地治療非常重要35X線表現(xiàn)X線胸片對老年性肺炎診斷非常重要，但是患者發(fā)病之初，胸片可能是正常的通常在糾正脫水24小時之后，胸片可出現(xiàn)肺部新的浸潤灶，證實肺炎的診斷一般胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，約占80%以上，典型的大葉性肺炎較為少見，而節(jié)段性改變常可見到X線表現(xiàn)X線胸片對老年性肺炎診斷非常重要，但是患者發(fā)病之初，36血氣分析通過血氣分析可以判斷病情的輕重監(jiān)測血氣變化可以判斷病情的轉(zhuǎn)歸血氣分析通過血氣分析可以判斷病情的輕重37血生化包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等血生化包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等38治療一般對癥支持治療抗菌素治療治療一般對癥支持治療39治療的地區(qū)差異

幅員遼闊，地區(qū)間差異巨大經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡醫(yī)院大小、層次分布差異抗生素的種類來源差異致病菌的流行病學(xué)特征在不同省市、醫(yī)院及科室均存在差異沒有萬能的方案和指南治療的地區(qū)差異幅員40護(hù)理一般護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理一般護(hù)理41一般護(hù)理在老年肺炎整個過程中，精心護(hù)理極為重要。對活動不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息對急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動，注意出入量平衡，鼓勵患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢一般護(hù)理在老年肺炎整個過程中，精心護(hù)理極為重要。對活動不便的42一般護(hù)理體溫超過39℃者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38℃以下，必要時給予藥物降溫鼓勵患者咳嗽，咯出痰液，對房間空氣進(jìn)行濕化，并給予祛痰藥。定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。促進(jìn)患者有效排痰：霧化、胸部叩擊、排痰儀一般護(hù)理體溫超過39℃者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有43一般護(hù)理留取痰標(biāo)本方法留取咯出的痰液是最方便和常用的送檢措施，一般要