TIA的診斷和治療課件

TIA早期診斷和評(píng)估流程.TIA早期診斷和評(píng)估流程.1短暫性腦缺血發(fā)作局灶性腦功能的突然喪失癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)由于血液供應(yīng)的不足什么是TIA.短暫性腦缺血發(fā)作什么是TIA.2TIA：歷史1950s----1960sTIA開始使用1958年，F(xiàn)isher:癥狀可以持續(xù)幾小時(shí)，一般5-10分鐘1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念（盡管3/4病人在1小時(shí)內(nèi)）1965年，第四屆普林斯頓會(huì)議強(qiáng)化了24小時(shí)的概念1975年，NIH分類采納了24小時(shí)的概念.TIA：歷史1950s----1960sTIA開始使用.3

TIA——質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)超過(guò)1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在基于“時(shí)間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時(shí)處理

——基于“時(shí)間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑.TIA——質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明，大部分4DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙短暫性腦缺血發(fā)作(TIA).DefinitionandEvalutionofTr5短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版（2011年）新定義vs傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過(guò)程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系.短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版（2011年）新定義6TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1個(gè)月3個(gè)月卒中發(fā)生率（%）

牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA時(shí)間后.7TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%CoullA,etalTIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.8TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.9是否TIA？起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作.是否TIA？起病突然.10TIA容易混淆的疾病癲癇偏頭痛等位征代謝異常多發(fā)性硬化重癥肌無(wú)力周期性麻痹胸出口綜合征硬膜下出血一過(guò)性全腦缺血.TIA容易混淆的疾病癲癇.11不是TIA的癥狀非局灶癥狀意識(shí)喪失頭暈全身無(wú)力伴意識(shí)水平下降的視力喪失大小便失禁下列單一癥狀眩暈復(fù)視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個(gè)肢體或面部的感覺癥狀閃光暗點(diǎn)遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音不良.不是TIA的癥狀非局灶癥狀下列單一癥狀.12TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.13TIA綜合征前循環(huán)偏癱一側(cè)感覺喪失視野缺損(單眼盲)凝視麻痹失語(yǔ)左側(cè)視空間障礙后循環(huán)偏癱四肢癱偏側(cè)或四肢感覺喪失交叉性復(fù)視分離性凝視凝視麻痹眼球震顫構(gòu)音不良、吞咽困難眩暈意識(shí)水平下降共濟(jì)失調(diào)嘔吐.TIA綜合征前循環(huán)后循環(huán).14TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.15病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作.病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺16不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變.不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集17TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.18凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血管病變顱外大血管病變心源性病變.凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血19危險(xiǎn)因素高血壓吸煙心臟病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）過(guò)度飲酒血脂異常糖尿病體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療.危險(xiǎn)因素高血壓.20TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.21根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外霉菌性動(dòng)脈瘤意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點(diǎn)是看是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖.根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血22根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)渾濁，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血腦水腫，腦疝考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓即刻頭部CT，如果CT陽(yáng)性，急診手術(shù)無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中，PFO，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查.根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷23TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.24CT或MRI（DWI）頸動(dòng)脈超聲/TCD/CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d~7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評(píng)分≥3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型

TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程.25CT或MRI（DWI）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類藥物丙丁酚.TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血26TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？.27

年齡>60歲(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀單側(cè)無(wú)力(2)不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間

a)

>60分鐘(2)

b)

10-59分鐘(1)糖尿病(1)

患者狀況評(píng)價(jià)－ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%.年齡>60歲28

ABCD3、ABCD3-I評(píng)分

ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲11血壓SBP>140或DBP>90mmHg11臨床癥狀單側(cè)無(wú)力22不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙11癥狀持續(xù)時(shí)間>60min2210-59min11糖尿病有11雙重TIA（7d）22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%無(wú)2DWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)無(wú)2總分0-90-13LancetNeurol.2010;9:1060-1069.

ABCD3、ABCD3-I評(píng)分

ABCD3得分ABCD3-29

不同ABCD評(píng)分所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分)ABCD評(píng)分系統(tǒng)低危中危

高危ABCD分值0-23-45-6ABCD2分值0-34-56-7ABCD3分值0-34-56-9ABCD3-I分值0-34-78-13表2不同ABCD2分級(jí)方法所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分).不同ABCD評(píng)分所采用的不30TIA是：急癥7天卒中風(fēng)險(xiǎn)4%-10%90天卒中風(fēng)險(xiǎn)10%-20%ABCD2大于3分的患者90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14%TIA是急癥，盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，從而減少卒中復(fù)發(fā)早起積極的強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月致殘率.TIA是：急癥.31推薦-2014中國(guó)急性缺血性卒中指南TIA是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視。推薦使用ABCD2等危險(xiǎn)分層工具，盡早識(shí)別，盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施。具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分>3分）的急性非心源性TIA