醫(yī)院不良事件的識別與管理制度

醫(yī)院不良大事的識別與治理制度提高醫(yī)務人員風險意識，制定本制度。一、定義醫(yī)療安全〔不良〕大事是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過人身安全的因素和大事。二、等級劃分〔一〕I級大事〔警訊大事〕:與患者自然病程無關的，非預期；手術錯誤，包括患者錯誤、手術方式錯誤、部位錯誤；誘拐或抱錯生兒?；顒佣羌膊”旧碓斐傻牟∪藱C體與功能損害?！踩尝蠹壌笫隆参丛斐珊蠊笫隆?雖然發(fā)生了錯誤事實，但可完全康復?！菜摹尝艏壌笫隆搽[患大事〕:由于準時覺察，錯誤在患者實施之前被覺察并得到訂正，未形成事實。三.醫(yī)療安全不良大事范圍及監(jiān)管部門〔1〕1不良大事分類分類類目內容負責部門〔不包括手1患者辨識大事醫(yī)務處術病人或部位錯誤〕嚴峻的術后并發(fā)癥醫(yī)務處2手術大事手術治療中開錯部位、摘錯器官等大事醫(yī)務處嚴峻的手術前后診斷不符醫(yī)務處麻醉意外、麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，3麻醉大事醫(yī)務處/麻醉科麻醉過程中不認真觀看病情變化治療、檢查或手術后異物留置體內醫(yī)務處診療、治療、技術操作不當醫(yī)務處檢驗病理放射等技術檢查中，喪失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結醫(yī)務處果等引起的不良大事4醫(yī)療處置大事治療或手術后發(fā)生燙傷醫(yī)務處檢查、治療或手術后神經受損醫(yī)務處不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良大事護理部壓瘡、墜床、跌倒大事護理部放射源過度照耀或放射性物質沾染醫(yī)務處/總務處5醫(yī)療設備大事醫(yī)療設備儀器故障導致的不良大事設備科/醫(yī)務處醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反響、藥醫(yī)務處/藥劑科6藥物大事物過敏反響等相關不良大事藥品成批量損毀醫(yī)務處/藥劑科病人在院內自行服用或注射管制藥品護理部/藥劑科7特別藥品治理大事醫(yī)務處/藥劑科/I、II保衛(wèi)科8醫(yī)院感染相關大事職業(yè)暴露大事、可疑感染爆發(fā)大事感染治理科9公共設施大事醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物總務處質外泄等相關大事10治安大事偷盜、騷擾、侵害、暴力大事等不良大事保衛(wèi)科嬰幼兒院內喪失〔或抱錯嬰兒、患者院內走失護理部/保衛(wèi)科11損害大事自傷、言語沖突、身體攻擊等保衛(wèi)科/醫(yī)務處/護理部12患者不滿大事患者或家屬對工作人員不滿引起的不良大事紀檢科13呼吸機大事呼吸機使用相關不良大事醫(yī)務處14管路大事管路滑脫、自拔等不良大事護理部15輸血大事大事醫(yī)務處/輸血科16醫(yī)療器械大事動等醫(yī)務處/配送中心17非預期大事非預期重返手術室或ICU延長住院時間醫(yī)務處因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的18醫(yī)療溝通大事醫(yī)務處不良20不作為大事導致的不良大事醫(yī)務處/護理部21其他大事非上列之特別大事——四、醫(yī)療安全〔不良〕大事上報制度和流程〔一〔不良〕大事時，醫(yī)務人員除了馬上實行有效措施，防止損害擴大外，應事人填寫書面《海原縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕錄大事發(fā)生的具體時間、地點、過程、實行的措施等內容?！捕成蠄罅鞒倘笋R上報告本部門領導，部門領導快速組織處理，同時報告醫(yī)務處、護理部，醫(yī)務處快速協調科室處理，同時報告主管院領導。當事科室1〔不良〕大事報告導，部門領導快速組織處理，同時報告行政主管部門，行政主管部門協調處理，同時報告主管院領導。當事科室在5原縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕大事報告表表〔患者輸血狀況及不良反響記錄單、藥品不良反響/大事報告表、醫(yī)療器械不良大事報告表〔不良〕大事報告表》依據時間要求統(tǒng)一上報質管科。〔三〕醫(yī)療安全〔不良〕大事參照表2進展上報和處理。表2 醫(yī)療安全〔不良〕大事報告程序內容 程序用藥錯誤、藥物不良反響〔ADR〕

報藥劑科；嚴峻藥物不良反響或藥物過敏，應當依據搶救預案實施急救，同時上報醫(yī)務處。輸血反響麻醉意外、手術等其他醫(yī)療意外大事

輸血科；嚴峻輸血不良反響，應依據搶救預案實施急救，同時上報醫(yī)務處。在實施急救的同時，上報醫(yī)務處，醫(yī)務處準時上報主管副院長、院長。依據放射安全防護預案處置，把握現場，避開次生傷放射源過度照耀或放射性物質沾染 害，上報醫(yī)務處，醫(yī)務處準時上報主管副院長、院長。I、II喪失；藥品成批量損毀

保護現場；上報醫(yī)務處、保衛(wèi)科、藥劑科。跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落、輸液反響

由所在科室填寫上報表一式二份報醫(yī)務處、護理部；緊急狀況上報總值班。職業(yè)暴露大事 由所在科室填寫上報表報告醫(yī)院感染治理科。由所在科室填寫上報表報醫(yī)務處，緊急狀況下在實施非預期重返手術室或ICU 急救的同時，上報醫(yī)務處，醫(yī)務處準時上報主管副院長、院長。由所在科室填寫上報表報醫(yī)務處，緊急狀況下在實施嚴峻的術后并發(fā)癥 急救的同時，上報醫(yī)務處，醫(yī)務處準時上報主管副院長、院長。重要大型醫(yī)療設備修理、監(jiān)護儀器失靈、1.報告設備科、醫(yī)務處；生命支持相關設備儀器故障 2.設備科、醫(yī)務處上報主管副院長、院長。嬰幼兒、患者在院內喪失

報告保衛(wèi)科；保衛(wèi)科通知保安和監(jiān)控室查找；3.報告醫(yī)務處、護理部；3.報告醫(yī)務處、護理部；4.醫(yī)務處、護理部上報主管副院長、院長。1.報告保衛(wèi)科；2.保衛(wèi)科通知保安和監(jiān)控室查找；自傷大事3.報告醫(yī)務處、護理部；4.醫(yī)務處、護理部上報主管副院長、院長。五、登記統(tǒng)計15主管院長。六、處理要點〔一〕準時處理，減小損害當機立斷，準時補救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度。接所造成的損害?！捕痴{查分析，實施改進對發(fā)生的任何不良大事由責任科室寫出書面調查報告，分析緣由I〔警訊大事〕由醫(yī)務處組織45〔SAC〕1PDCA2-4PDCA限期整改，質管科監(jiān)視落實?！踩承姓鞴懿块T準時處理不良大事，指導和檢查工作流程、制度、員工培訓教育等改進措施的落實，杜絕安全隱患。七、獎懲制度200-500對不良大事上報人賜予醫(yī)德醫(yī)風加分嘉獎。依據不良大事嚴峻程度分級，對略微、較略微不良大事在48502410020050-2023任追究方法懲罰。八、質管科負責醫(yī)療安全〔不良〕大事的全院匯總、統(tǒng)計和分析以及持續(xù)改進的監(jiān)視工作。九、本制度由醫(yī)院質量與安全治理委員會解釋。202311〔不良〕大事報告制度〔津五中心醫(yī)【2023】71〕同時作廢?！睸AC〕附件二：不良大事嚴峻程度評估附件三：天津市第五中心醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕大事報告表附件四：醫(yī)療器械不良大事報告表附件五：藥品不良反響/大事報告表附件一 不良大事嚴峻程度分級〔SAC分級〕嚴峻程度發(fā)生頻率醫(yī)院的不良大事承受國際SeverityAssessmentCode(SAC)分嚴峻程度發(fā)生頻率嚴峻程度分級死亡極重度重度中度輕度無損害1112334一年數次1123441-211223442-511234441233444附件二 不良大事嚴峻程度評估說明說明死亡造成患者死亡。極重度造成患者永久性殘疾或功能障礙。重度住院或延長住院做特別處理。有損害大事造成患者損害，需額外的探視、評估、觀看或簡潔處理，如中度量血壓、脈搏，比尋常更多的監(jiān)測血糖，影像學檢查，抽血，驗尿，包扎、縫合或止血治療，1-2劑藥物治療。輕度如表皮泛紅、擦傷、淤青等。無損害無損害大事發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的損害。附件三海原縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕大事報告表報告時間：年月日時分大事發(fā)生時間：年月日時分A．患者資料1.患者姓名：2.年齡：3.性別：□男□女 4.病區(qū) 床號 病案號5.臨床診斷：B．不良大事狀況6. 7．大事主要表現：8．大事發(fā)生場所：急診門診病區(qū)醫(yī)技部門 行政后勤部門 其它:大事發(fā)生具體地點：不良大事類別 I級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級患者辨識大事：診療過程中的病人或身體部位錯誤〔不包括手術病人或部位錯誤〕。手術大事：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的大事。嚴峻的術后并發(fā)癥。嚴峻的手術前后診斷不符。麻醉大事：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀看病情變化。醫(yī)療處置大事：診斷、治療、技術操作不當等引起的不良大事。治療、檢查或手術后異物留置體內。本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良大事。治療或手術后發(fā)生燒燙傷。檢查、治療或手術后神經受損。不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。

注射管制藥品相關的不良大事。I、II失。放射源過度照耀或放射性物質沾染。醫(yī)院感染相關大事：職業(yè)暴露大事、可疑感染爆發(fā)大事。有害物質外泄等相關大事。治安大事：如偷盜、騷擾、侵害、暴力大事。損害大事：如自傷、言語沖突、身體攻擊等。嬰幼兒院內喪失〔或抱錯嬰兒〕喪失等大事?；颊卟粷M大事：患者或家屬對工作人員不滿引起的不良大事。呼吸機大事：呼吸機使用相關不良大事。管路大事：如管路滑脫、自拔大事。輸血大事：醫(yī)囑開立、備血、及輸血不當引起的相關不良大事。跌倒、墜床、壓瘡等不良大事。放射源過度照耀或放射性物質沾染。醫(yī)療設備大事：大型醫(yī)療設備及生命支持相關設備儀器故障導致的不良大事。藥物大事：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反響、藥物過敏等相關的不良大事。藥品成批量損毀。特別藥品治理大事：病人在院內自行服用或

醫(yī)療器械大事：醫(yī)療器械相關的不良大事：如內固定斷裂、松動等。非預期大事：非預期重返ICU間。息失真導致的不良大事，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。不作為大事：醫(yī)療護理工作中已經覺察問題，但未準時處現導致的不良大事。其它大事：非上列之特別大事。大事發(fā)生對病人或家屬的影響□潛在不良大事 □無損害 □輕度損害 □中度損害 □重度損害 □極重度損害大事發(fā)生后準時處理與分析馬上通知 醫(yī)生 護士的人員

醫(yī)技 行政后勤 家屬或其他耗材藥品不 作業(yè)流程不可能相關因素

個人疏忽

設備設施不良良 良

工作環(huán)境不良不良大事處理狀況：G．持續(xù)改進措施F.不良大事評價F.不良大事評價主管部門意見陳述:報告人： 醫(yī)師 技師 護士 其他報告人簽名： 科主任〔護士長〕簽字：附件四 醫(yī)療器械不良大事報告表報告日期： 年月日 編 碼：報告來源： 臨床科室 患 者 其他 科 室：A．患者資料A．患者資料1．姓名：2．年齡：3.性別男女4．預期治療疾病或作用：B．不良大事狀況5．大事發(fā)生日期：年月日6．覺察或者知悉時間：年月日7.醫(yī)療器械實際使用場所：醫(yī)療機構家庭其它〔請注明：8．大事主要表現：8．大事主要表現：C．醫(yī)療器械狀況10．產品名稱：11．商品名稱：12．注冊證號：13．生產企業(yè)名稱：9.大事后果死亡〔時間；危及生命；機體功能構造永久性損傷；可能導致機體功能機構永久性損傷；需要內、外科治療避開上述永久損傷；其它〔在大事陳述中說明。報告人： 醫(yī)師 技師 護士 其他 報告人簽名：附件五 藥品不良反應/事件報告表首次報告□ 跟蹤報告□ 編碼：報告類型：的□嚴峻□ 一般□ 報告單位類別：醫(yī)療機構□ 經營企業(yè)□ 生產企業(yè)□ 個人□型號規(guī)格：產品批號：操作人：專業(yè)人員 非專業(yè)人員 患者 其它〔請注明：16.有效期至：年月日17．生產日期：年月日18.停用日期：年月日植入日期(假設植入)：大事發(fā)生初步緣由分析：年月日大事初步處理狀況：大事報告狀態(tài)：已通知主管部門已通知經營企業(yè)

已通知生產企業(yè)已通知藥監(jiān)部門D.患者姓名：

誕生日期：年 月 或年齡：

民族： 體重〔kg： 聯系方式：原患疾?。?醫(yī)院名稱：病歷號/門診號：

既往藥品不良反響/大事：有□ 無□不詳□家族藥品不良反響/大事：有□ 無□不詳□相關重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□藥品批準文號商品名稱通用名稱〔含劑型〕生產廠家生產批號用法用量用藥起止時間 用藥緣由〔次劑量、途徑、日次數〕懷疑藥品并用藥品不良反響/大事名稱： 不良反響/大事發(fā)生時間： 年 月 日不良反響大事過程描述〔包括病癥、體征、臨床檢驗等〕及處理狀況〔可附頁：不良反響/大事的結果：痊愈□ 好轉□ 未好轉□ 不詳□ 有后遺癥□表現：死亡□ 直接死因： 死亡時間： 年 月 日停藥或減量后，反響/大事是否消逝或減輕是□否□不明□未停藥或未減