泌尿系結(jié)石的成因與評估

泌尿系結(jié)石的成因與評估尿石癥是一種終生性疾病，復(fù)發(fā)率高，10年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為50%,兩次發(fā)病間期平均為9年。尿石癥的發(fā)病具有明顯的地理分布特征。氣候可以直接或間接誘發(fā)結(jié)石形成。在熱帶和亞熱帶以及其它地區(qū)的夏季，結(jié)石的發(fā)生率較高。其首要原因是氣溫高、濕度大，人體通過出汗和呼吸丟失的水分大為增加，結(jié)果導(dǎo)致尿液濃縮，使成石物質(zhì)濃度增高。其次是由于日照時間長，人體合成1，25-雙羥維生素D3增加，促進了腸道對鈣的吸收，尿鈣的排泄也隨之增高。水分攝入不足可致尿液濃縮。如果尿量＜1000ml/d，結(jié)晶形成的機會明顯增加；尿量＜500ml/d，結(jié)石形成的機率增加。尿石癥的好發(fā)年齡在30?50歲，男女之比大約3:1。發(fā)達國家的尿石癥患病率為4%?24%。在發(fā)達國家，尿石癥年發(fā)病率為0.04%?0.30%。上尿路結(jié)石包括草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石以及草酸鈣與磷酸鈣混合性結(jié)石，下尿路結(jié)石中，磷酸銨鎂和尿酸銨結(jié)石的比率高于上尿路結(jié)石。尿液是一個非常復(fù)雜的物理化學(xué)體系。尿結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。這一過程需要一定的能量，尿中成石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動結(jié)石形成的能量來源。當(dāng)尿過飽和時，液相趨于向固相轉(zhuǎn)變。過飽和（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度（溶度積）。尿結(jié)石由晶體和基質(zhì)組成。多數(shù)結(jié)石含兩種以上的晶體成分，以其中的一種為結(jié)石的主體；基質(zhì)約占結(jié)石干重的3%，是一種類似尿粘蛋白的物質(zhì)，其化學(xué)成分主要是氨基已糖?；|(zhì)與尿石的因果關(guān)系尚未確定。結(jié)石的形成經(jīng)過以下幾個步驟：晶核形成-結(jié)晶生長-結(jié)晶聚集—結(jié)晶滯留—結(jié)石形成。臨床上大多數(shù)結(jié)石屬草酸鈣結(jié)石。草酸鈣結(jié)石可能是一種多基因遺傳性疾病。高鈣尿的定義是在隨機飲食下，尿中鈣排瀉量〉200mg/d或＞4mg/kg/d。在草酸鈣結(jié)石中，高鈣尿是最常見的代謝紊亂，約占30%-60%。高尿鈣癥主要有三種類型：①吸收性高鈣尿癥，原因為腸道對鈣的過度吸收；②腎性高鈣尿癥，原因是腎臟對尿鈣的重吸收降低；③重吸收性高鈣尿癥，原因是骨骼對鈣的動員增強。高草高尿酸尿是指尿中尿酸的排泄量＞600mg/d。臨床上，大約15%的草酸鈣結(jié)石是由高尿酸尿所致。造成這種高尿酸尿的主要原因是蛋白攝入過多；其次是由于體內(nèi)尿酸合成過多，即使限制蛋白攝入，也不能糾正這種高尿酸尿。由高尿酸尿弓I起的草酸鈣結(jié)石稱為高尿酸尿性草酸鈣結(jié)石（HUCN）。HUCN的形成過程已基本闡明，它是尿酸鈉通過取向附生機制誘導(dǎo)了草酸鈣結(jié)石的形成。當(dāng)尿pH值〉5.5時，過飽和尿酸在含鈉的尿液中解離并形成尿酸鈉，尿酸鈉析出結(jié)晶后，再通過異質(zhì)成核的作用來直接誘導(dǎo)草酸鈣結(jié)晶的形成。尿中過多的尿酸鈉還可與尿中某些草酸鈣結(jié)晶抑制因子結(jié)合，從而間接促進了草酸鈣結(jié)晶的形成。在含鈣結(jié)石中，低枸櫞酸尿癥的發(fā)生率約為19%?63%。枸櫞酸對尿液草酸鈣結(jié)晶具有抑制作用。其抑制作用與下列因素有關(guān)：①枸櫞酸是一種結(jié)晶抑制因子，可直接抑制草酸鈣結(jié)晶的成核、生長和聚集過程，雖然按克分子濃度計算，其抑制活性較其它抑制因子低，但由于其尿中濃度較其它抑制因子高，因而是重要的抑制因子；②枸櫞酸是一種絡(luò)合劑，可與尿中的鈣離子絡(luò)合，降低草酸鈣飽和度，從而間接抑制了草酸鈣結(jié)晶形成。低尿鎂是指尿中排泄的鎂＜50mg/d。大約3%的鈣性結(jié)石患者患有低鎂尿癥，其中約2/3還合并低枸櫞酸尿癥。鎂是草酸鈣和磷酸鈣的結(jié)晶抑制因子，能夠直接抑制結(jié)晶的成核、生長和聚集。磷酸鈣是結(jié)石中的常見成分，大多數(shù)草酸鈣結(jié)石的核心都含有磷酸鈣。純磷酸鈣結(jié)石的發(fā)生率并不高，其病因多為腎小管性酸中毒。腎小管性酸中毒是由腎小管的酸化功能障礙所引起的一種代謝性酸中毒。尿酸結(jié)石與高尿酸尿性草酸鈣結(jié)石（HUCN）在概念和成石的機制上有所不同。雖然兩者都是在高尿酸尿狀態(tài)下形成的，但區(qū)別在于前者一般是尿pH值在5.5以下時，尿酸過飽和并析出結(jié)晶后形成結(jié)石；而后者是在尿pH值大于5.5時，尿酸在含鈉的尿液中解離后形成尿酸鈉，尿酸鈉再通過異質(zhì)成核，以及與尿中結(jié)晶抑制因子結(jié)合，從而誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成的。磷酸銨鎂結(jié)石主要是由六水磷酸銨鎂和碳酸磷灰石所組成的。礦物學(xué)名稱是鳥糞石。由于這種結(jié)石是尿路感染所致，故亦稱為感染石或感染性結(jié)石。在臨床上，應(yīng)注意在概念上將這種感染性結(jié)石與結(jié)石并發(fā)感染區(qū)別開來。前者是感染引起結(jié)石；而后者則是結(jié)石引起感染，這種感染一般為大腸桿菌所致，而大腸桿菌是一種不產(chǎn)生脲酶的細菌。胱氨酸尿癥是胱氨酸結(jié)石唯一的病因，是一種罕見的常染色體遺傳性疾病。胱氨酸尿的定義是成人患者尿中胱氨酸排泄量大于250mg/d；兒童患者尿中胱氨酸排泄量至少為75mg/d。在胱氨酸尿癥的患者中，只有10%?20%生長結(jié)石。胱氨酸結(jié)石的發(fā)病高峰在20?40歲之間，也可在兒童期發(fā)病，約占兒童結(jié)石總數(shù)的6%?8%。胱氨酸結(jié)石的每年復(fù)發(fā)次數(shù)遠高于其它各種成分的結(jié)石，正常人尿中胱氨酸的排泄量＜20mg/d。在正常pH值范圍的尿液中，胱氨酸溶解度的上限為300mg/L。胱氨酸的溶解度也有賴于尿pH值。當(dāng)尿pH值提高至7.5時，其溶解度幾乎可增加一倍。但由于夜間尿偏酸性，而且尿量較日間減少，胱氨酸的溶解度大為降低，因此，胱氨酸結(jié)晶主要是在夜間形成。尿石患者的代謝評估最初是由美國的C.Y.C.Pak提出的，這套方法幾經(jīng)改良，至今仍是診斷尿石病因的金標準。代謝評估的意義在于針對結(jié)石病因進行個體化的預(yù)防性治療（preventivetreatment），而且重點應(yīng)放在那些結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者中。代謝評估按其復(fù)雜程度分為三種：①簡化式評估；②廣泛式評估；③特殊性評估。評估時間應(yīng)安排在受治之前的幾天之內(nèi)或者受治一月之后，以免因患者一度改變飲食方式而影響評估的準確性。評估的項目包括：（一）血清檢查：鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂、碳酸氫鹽、尿酸、肌酐、甲狀旁腺素，1,25-二羥維生素D等；（二）尿液檢查：尿常規(guī)、尿pH值、尿培養(yǎng)、硝普鈉試驗等；（三）24小時尿定量分析：尿量、鈉、鈣、磷、鎂、尿酸、草酸、碳酸氫鹽、枸櫞酸、胱氨酸、肌酐等；（四）結(jié)石分析。采用簡化式評估的目的只是初篩和排除一些潛在的主要病因，主要包括甲狀旁腺機能亢進、腎小管性酸中毒，痛風(fēng)癥和失磷性高鈣尿癥等癥，如果發(fā)現(xiàn)這些疾病的證據(jù)，則應(yīng)進一步采取強化式評估。廣泛式評估是在簡化式評估的基礎(chǔ)上加上24小時尿定量分析，是對結(jié)