元謀縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制1

元謀縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。（二）醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。1、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。（三）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。（四）健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：1、核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2、對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。（五）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴(yán)格《診療常規(guī)》開展診療工作，逐步實(shí)臨床路和單病種控制的管理。（六）加強(qiáng)全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”人人達(dá)標(biāo)。（七）做好質(zhì)量管理工作記錄，定期總結(jié)，逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)意保護(hù)患者的隱私。7、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定，對(duì)突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，一般病人由護(hù)工陪送，危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送，手術(shù)病人手術(shù)完畢，麻醉者要填寫好記錄，會(huì)同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，并向值班人員交待麻醉、手術(shù)經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。8、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的進(jìn)行文字記錄，需作補(bǔ)充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住院病歷，如因會(huì)診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，一定要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。醫(yī)務(wù)人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出具與病情不符的有關(guān)健康、出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明需經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。9、藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進(jìn)行核對(duì)，發(fā)藥時(shí)要詳細(xì)交待用法；要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，保證合理、安全用藥；加強(qiáng)對(duì)毒、麻、精神藥品管理，杜絕非“國(guó)藥準(zhǔn)”字號(hào)、過(guò)期或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。麻醉藥品認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五?！敝贫龋▽Ｓ脦?cè)、專柜（庫(kù)）加鎖，專人負(fù)責(zé)，專用處方，專冊(cè)登記）。10、檢驗(yàn)科對(duì)各種項(xiàng)目檢驗(yàn)，必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控，不斷完善條件，提高室間質(zhì)控水平，對(duì)急診項(xiàng)目要做到隨時(shí)檢查、及時(shí)報(bào)告，發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢查項(xiàng)目應(yīng)注明檢驗(yàn)方法及相應(yīng)的正常參考值，各種試劑配置要符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，檢驗(yàn)單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無(wú)害化處理。發(fā)送報(bào)告前，須用專用登記本逐項(xiàng)登記。11、輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求，認(rèn)真執(zhí)行《獻(xiàn)血法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)貯血的冰箱必須確保安全要求，血液存貯符合管理規(guī)定，配血前堅(jiān)持認(rèn)真核查標(biāo)本、血型，配血后復(fù)核準(zhǔn)確才發(fā)血，保證血液質(zhì)量及輸血安全。12、放射科要嚴(yán)格按照申請(qǐng)單的要求進(jìn)行X片檢查和攝片。各種檢查攝片不允許發(fā)生出錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)攝部位等差錯(cuò)，加強(qiáng)各班檢查，堅(jiān)持集體讀片，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、修改后簽發(fā)報(bào)告，加強(qiáng)臨床隨訪提高診斷準(zhǔn)確率。對(duì)急診病人或床邊攝片應(yīng)隨叫隨到。急診攝片半小時(shí)內(nèi)發(fā)報(bào)告，門診病人攝片2小時(shí)內(nèi)發(fā)報(bào)告。13、麻醉科、手術(shù)室對(duì)手術(shù)中需用的器械、物品嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌消毒的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術(shù)病人均要術(shù)前探視，進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前麻醉談話簽字，根據(jù)麻醉種類做好人員安排，了解麻醉適應(yīng)癥和禁忌癥。在麻醉操作中，嚴(yán)格觀察生命體征的變化，記錄麻醉過(guò)程，做好蘇醒前后的處理及隨訪工作。手術(shù)室護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位，手術(shù)前后認(rèn)真清點(diǎn)紗布、器械。14、病理科、心電圖、超聲診斷、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)優(yōu)先為急、危、重和老齡病人檢查，直接接待病人檢查的科室（如CT室）應(yīng)有必備的搶救藥品和設(shè)施。15、各科室要加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教和管理，實(shí)習(xí)醫(yī)生從事醫(yī)療活動(dòng)，必須在帶教老師的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)修醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。16、各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務(wù)工作，對(duì)影響工作的關(guān)鍵設(shè)施（如水、電、氧氣、吸引等）加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)做好各項(xiàng)搶救的調(diào)度工作，各部門應(yīng)服從安排，有不同意見時(shí)執(zhí)行后再反映、討論，但不得抵制。（六）醫(yī)療爭(zhēng)議的處置：1、在醫(yī)療活動(dòng)中一旦發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并隨即向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告。2、科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，是醫(yī)療爭(zhēng)議處理的責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)病人的救治、康復(fù)等診療工作，并立即組織以專家為主的技術(shù)力量及時(shí)采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴(kuò)大，盡可能減輕患者損害程度。3、醫(yī)務(wù)科或總值班接到報(bào)告，要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)匯報(bào)，根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定執(zhí)行相關(guān)報(bào)告流程，并立即指導(dǎo)幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭(zhēng)議，要隨即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展工作，負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實(shí)施處置工作：（1）各科室及任何人員接到有關(guān)會(huì)診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的通知，應(yīng)無(wú)條件予以積極配合，并立即行動(dòng)，不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。（2）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人組織人員維護(hù)正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時(shí)處理。對(duì)死因有異議的，應(yīng)告知患方可提出尸檢的要求，尸檢應(yīng)在死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（3）依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，患方有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料，院方應(yīng)予積極配合。有關(guān)主觀性病歷資料不予復(fù)印或復(fù)制，可由醫(yī)務(wù)科或總值班主持，必要時(shí)保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下按相關(guān)規(guī)定予以封存。如系搶救病人，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。封存的病歷資料由病案室保管。（4）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，按規(guī)定醫(yī)患雙方當(dāng)場(chǎng)對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室派人員協(xié)作，妥善保存。（5）醫(yī)務(wù)科或總值班負(fù)責(zé)到現(xiàn)場(chǎng)初步了解爭(zhēng)議事由，調(diào)查核實(shí)相關(guān)情況，在科室負(fù)責(zé)人協(xié)助下共同向患者或家屬通報(bào)對(duì)事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論和處理意見，還應(yīng)耐心細(xì)致地作好解釋疏導(dǎo)工作，防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的相關(guān)程序。4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件的調(diào)查核實(shí)工作，當(dāng)事科室主任要積極配合，抓緊時(shí)間組織科室討論，提出結(jié)論和處理意見報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)請(qǐng)示。科主任應(yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)科共同向患者或家屬解釋事件發(fā)生的原因，已經(jīng)采取的補(bǔ)救措施，將會(huì)對(duì)患者造成的影響等。5、需經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論判定是否屬醫(yī)療事故的爭(zhēng)議，由醫(yī)務(wù)科提請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意。討論會(huì)議由委員會(huì)主任主持，學(xué)術(shù)委員會(huì)本著實(shí)事求是的科學(xué)原則，就醫(yī)患雙方提出的問(wèn)題及調(diào)查材料，進(jìn)行深入充分討論提出結(jié)論意見。6、患方愿意就醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)科及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人共同負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)商事宜，如需申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；或申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理；或提起民事訴訟的，當(dāng)事科室主任或指定專人作好相關(guān)材料的整理等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（七）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事科室及當(dāng)事人的處理：1、醫(yī)療糾紛無(wú)論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決，凡涉及到賠償款，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、凡經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的科室，在爭(zhēng)議處理結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，制定整改措施。4、凡未及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事人或科室；發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議未按本制度立即采取有效措施，以至病人損害后果擴(kuò)大；接到請(qǐng)協(xié)助處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議通知，未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員，視情節(jié)輕重扣除科室或當(dāng)事人獎(jiǎng)