內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：腦栓塞Cerebral embolism

腦栓塞Cerebralembolism栓子阻塞腦動(dòng)脈引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、缺氧及腦功能障礙

病因腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：心源性：最常見，占腦栓塞60％－75％。最常見的直接原因是慢性心房纖顫；風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落。非心源性：如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、骨折或手術(shù)時(shí)脂肪栓等。來源不明：少數(shù)腦栓塞不能確定原因。病理腦栓塞常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，其中大腦中動(dòng)脈尤為多見栓塞性梗死發(fā)展較快，局部腦缺血更嚴(yán)重引起的腦組織壞死分為缺血性、出血性和混合性身體其他部位栓塞證據(jù)臨床表現(xiàn)與腦血栓形成比較有以下特點(diǎn)：年齡：任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。起病時(shí)狀態(tài)：多在活動(dòng)中突然發(fā)病，常無前驅(qū)癥狀。病情發(fā)展：局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中，且多表現(xiàn)為完全性卒中。容易復(fù)發(fā)和出血。臨床表現(xiàn)與腦血栓形成比較有以下特點(diǎn)：病初可有一過性意識(shí)障礙和癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓增高癥狀突出：24～28小時(shí)后可因嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作，病情危重局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈供血區(qū)的功能相對(duì)應(yīng)。多較重。輔助檢查頭顱CT及MRI：可顯示缺血性梗死或出血性便死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。MRA：可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈狹窄程度，顯示栓塞血管的部位。腦脊液：壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞；感染性腦栓塞CSF白細(xì)胞增高ECG、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀。有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源。腦CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴有出血。同時(shí)發(fā)生其他臟器栓塞、心電圖異常均有助于診斷鑒別診斷：腦血栓形成、腦出血

治療治療與腦血栓形成相似，但有以下不同：梗死面積大，腦水腫和顱內(nèi)高壓嚴(yán)重，應(yīng)積極進(jìn)行脫水、降顱壓治療，必要時(shí)進(jìn)行大顱瓣切除減壓。改善循環(huán)，合并出血性梗死時(shí)，應(yīng)暫停溶栓、抗凝和抗血小板原發(fā)病治療抗栓治療

腦出血

intracerebralhemorrhage

（ICH）

指自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占腦卒中的２０％－３０％概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

好發(fā)于50－70歲的中老年人，男性多于女性，寒冷季節(jié)多發(fā)腦出血年發(fā)病率為60-80/10萬高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成病因高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

腦淀粉樣血管病變其他：血液病

抗凝或溶栓治療

高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤

發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

一般高血壓性腦出血30分鐘內(nèi)停止出血，少數(shù)發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤血腫擴(kuò)大機(jī)制不清、多根小動(dòng)脈出血血壓增高甘露醇不當(dāng)使用血腫形態(tài)不規(guī)則抗凝劑與抗血小板藥物顱內(nèi)出血者的既往史入院時(shí)患者臨床表現(xiàn)凝血功能障礙,其他相關(guān)生物學(xué)分子標(biāo)記物6.5小時(shí)2小時(shí)

A:皮層出血B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位C:基底動(dòng)脈環(huán)出血D:腦干出血E:小腦出血病理大致可分為3個(gè)階段：腦出血后的組織學(xué)變化1.初期：

多數(shù)出血于20～30分鐘形成血腫，由液態(tài)或半液態(tài)的紅細(xì)胞團(tuán)組成，其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見出血的瘀點(diǎn)及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后6～7小時(shí)，8～72小時(shí)加重，并達(dá)高峰。數(shù)天后，血腫變得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周圍可見多核白細(xì)胞。因腦出血的血腫一般均較大，對(duì)周圍組織擠壓，故周圍組織常有缺血軟化。一般在出血后4天內(nèi)。血腫吸收后，形成膠質(zhì)纖維瘢痕或中風(fēng)囊。

2.血腫吸收期持續(xù)5～15天。

大約在出血4～10天后，紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逐漸被吞噬細(xì)胞吞噬。3.后期：

腦出血繼續(xù)出血發(fā)生率：在CT應(yīng)用于臨床以前，一般認(rèn)為出血只持續(xù)20～30min，以后的加重是腦水腫、腦積水和合并癥所致。經(jīng)CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)20%～38%的腦出血存在繼續(xù)出血。血腫形狀不規(guī)則者易繼續(xù)出血。判斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未統(tǒng)一。一般認(rèn)為血腫體積增加≥30%～33%。原因：長(zhǎng)期飲酒、肝腎功能不良、高血壓等。

臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺障礙對(duì)側(cè)同向偏盲

出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血20%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓

凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室針尖樣瞳孔中樞高熱中樞呼吸障礙昏迷死亡臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛眩暈頻繁嘔吐平衡障礙無肢體癱瘓皮層下出血

占腦出血10%

常見頭疼或癲癇癥狀與出血部位有關(guān)

嚴(yán)重可有意識(shí)障礙或腦疝

輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室頭ＭＲＩ：腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因注：HBO2（含氧血紅蛋白），DHB（脫氧血紅蛋白），MHB（正鐵血紅蛋白）。1超急性期含氧血紅蛋白，對(duì)MR信號(hào)影響輕微，T1WI和T2WI呈等或略高信號(hào)，但T2信號(hào)可不均勻。左基底節(jié)區(qū)腦出血15h2

急性期細(xì)胞內(nèi)去氧血紅蛋白造成鐵在紅細(xì)胞內(nèi)外分布不均勻，磁化率不均勻，引起質(zhì)子去相位，只影響T2不影響T1，T1為等信號(hào)（高中場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器），T2為低信號(hào)（中心明顯）；腦水腫明顯。3亞急性期

游離的正鐵血紅蛋白向中心推移，稀釋的MHB，早期T1和T2均呈周邊高中心低信號(hào)；晚期含鐵血黃素沉積，T2WI周邊低信號(hào)環(huán)；腦水腫減輕。4慢性期T1和T2均為高信號(hào)，在T2上出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)，是含鐵血黃素沉著使T2縮短所致。軟化灶形成者，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。5殘腔期血腫逐漸吸收或液化，病灶周邊的巨噬細(xì)胞內(nèi)有明顯的含鐵血黃素沉積。因此該期血腫逐漸演變?yōu)檐浕?，在T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上為高信號(hào)；周圍的含鐵血黃素在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)，在T1WI上為等信號(hào)或略高信號(hào)。左基底節(jié)區(qū)腦出血（殘腔期）腦微出血(MRI梯度回波序列廣泛應(yīng)用)在不同人群中腦微出血的例子（GEMRI序列）A在顳葉和枕葉處有多個(gè)微出血灶的CAA病人

B在丘腦和皮質(zhì)－皮質(zhì)下結(jié)合處有多個(gè)微出血灶的CADASIL病人

C在深部結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)－皮質(zhì)下結(jié)合處有微出血的

長(zhǎng)期高血壓病史的病人。腦微出血人群患病率優(yōu)勢(shì)受累部位相關(guān)因素風(fēng)險(xiǎn)年長(zhǎng)健康3%-6%基底節(jié),深部結(jié)構(gòu),年齡,HTN,吸煙,WMD未知

皮質(zhì)-皮質(zhì)下腔隙,男性缺血性疾病缺血性卒中18%-68%基底節(jié),深部結(jié)構(gòu),WMD,HTN,低血清膽ICH

皮質(zhì)-皮質(zhì)下固醇,

高HDL,

LVH腔梗執(zhí)行功能障礙CADASIL25%-69%基底節(jié),深部結(jié)構(gòu),年齡未知皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血性疾病ICH(深部或腦葉)54%-74%基底節(jié),深部結(jié)構(gòu)HTN,左室肥大,ICH

皮質(zhì)-皮質(zhì)下以前缺血/出血卒中腔梗,WMDCAA≈63%-73%皮質(zhì)-皮質(zhì)下(后部認(rèn)知障礙再發(fā)腦葉ICH

優(yōu)勢(shì))認(rèn)知/功能減退或死亡腦微出血診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT鑒別診斷其他CVD引起昏迷的全身性疾病外傷性顱內(nèi)出血瘤卒中治療急性期治療原則:防止再出血控制腦水腫維持生命防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)急性腦出血治療的推薦意見（一）顱高壓推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡(jiǎn)單的措施開始:1.如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；2.可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；3.必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長(zhǎng)期使用；4.短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；5.對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；6.尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。避免顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施1.絕對(duì)臥床休息2～4周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜2.避免各種刺激，并限制親友探視3.頭部抬高15－30°，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢4.頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5.進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔6.避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便（二）血壓控制推薦意見：如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5～15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg～200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。（三）血糖推薦意見：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。（四）止血治療推薦意見：重組人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa）可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。（五）神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。（六）癇性發(fā)作推薦意見：1.有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；2.如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；3.精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；4.不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；5.卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。（七）深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：1.對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；2.鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；3.可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；4.對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。（八）抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：1.推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量與停止注射肝素的時(shí)間呈反比(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；2.INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用VitK(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；3.與新鮮的冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；4.盡管rFVⅡa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；5.是否恢復(fù)抗凝治療取決于繼發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的總體狀態(tài)，如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；6.治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。（九）外科治療推薦意見：對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中——較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

康復(fù)治療

病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量

預(yù)后死亡率約為40%預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差保健指導(dǎo)告知積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性

避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài)

教會(huì)病人家屬測(cè)量血壓

飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒

（SubarachnoidHemorrhage）定義各種原因引起的軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血解剖腦表面被三層腦膜包圍：硬腦膜（外）----硬膜下腔蛛網(wǎng)膜（中）---蛛網(wǎng)膜下腔（充滿腦脊液）---擴(kuò)大部為腦池軟腦膜（內(nèi)）解剖腦脊液循環(huán):腦脊液由側(cè)腦室,第三,第四腦室脈絡(luò)叢分泌,腦脊液自側(cè)腦室室間孔至第三腦室通過中腦水管到第四腦室，少數(shù)至脊髓中央管,多數(shù)經(jīng)過四腦室正中孔,左右外側(cè)孔到蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛及蛛網(wǎng)膜粒滲入硬膜竇回靜脈。

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦內(nèi)血腫穿破腦組織血液流入蛛網(wǎng)膜下腔概念SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:是最常見病因，其中先天粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%,還可見高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的真菌性動(dòng)脈瘤。②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見病因&發(fā)病機(jī)制1.病因③Moyamoya病:占兒童SAH的20%④其他:顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等⑤原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制1.病因病因和發(fā)病機(jī)制血管瘤破裂動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈瘤

aneurysm

動(dòng)靜脈畸形Arterionvenousmalformation80%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā)約20%為多發(fā)，鏡相動(dòng)脈瘤多見(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理1.病理

動(dòng)脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40%

大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30%

大腦中動(dòng)脈&分支20%

椎動(dòng)脈&分支10%

基底動(dòng)脈尖常見①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\眼靜脈回流受阻，玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識(shí)喪病理&病理生理2.病理生理病理&病理生理2.病理生理③CSF回流受阻→腦積水前期血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路或血液逆流入腦室可導(dǎo)致急性梗阻性腦積水(30%-70%)。血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，使腦脊液吸收障礙→交通性腦積水。后期蛛網(wǎng)膜粘連阻塞腦脊液通路→慢性梗阻性腦積水。④血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎⑤下丘腦功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血細(xì)胞崩解釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣→腦組織嚴(yán)重缺血或梗死，出現(xiàn)肢體癱瘓或意識(shí)障礙加重。病理&病理生理2.病理生理病理&病理生理2.病理生理⑦動(dòng)脈瘤出血常局限于蛛網(wǎng)膜下腔出血，不造成局灶性腦損害，神經(jīng)系統(tǒng)檢查很少發(fā)現(xiàn)局部體征；動(dòng)靜脈畸形破裂常見局灶性異常，并與腦實(shí)質(zhì)的定位一致。

中青年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，發(fā)病數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)輕微頭痛（信號(hào)），一過性意識(shí)障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙消化道出血、腦心綜合征臨床表現(xiàn)1、一般癥狀

后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤—前額及眼痛，損傷Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓大腦后動(dòng)脈瘤：偏盲、Weber綜合征、損傷Ⅲ腦神經(jīng)臨床表現(xiàn)2、動(dòng)脈瘤的定位癥狀臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥

①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)\Kernig征重新出現(xiàn)或突然加重，CT或腦脊液有新的出血。20%動(dòng)脈瘤患者病10~14d發(fā)生再出血，動(dòng)靜脈畸形患者急性期再出血較少見。②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,肢體單癱或偏癱。腰穿無再出血，CT可見腦內(nèi)梗塞灶，但對(duì)載瘤動(dòng)脈無定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后5~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA，可發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈痙攣的證據(jù)臨床表現(xiàn)③急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

急性梗阻性腦積水多發(fā)生于急性期（起病1周內(nèi)),意識(shí)障礙加重、記憶受損、上視受限等。亞急性腦積水多發(fā)生于病后數(shù)周，表現(xiàn)癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。④5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥、上消化道出血臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH1、影像學(xué)檢查CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動(dòng)脈瘤

須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查MRA對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn).只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h，最好在12h后進(jìn)行。2、腰椎穿刺確診SAH病因,需行全腦血管造影

DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查3、DSA前交通動(dòng)脈瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3D-MRA圖像4.TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣輔助檢查

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF

明顯局灶性體征偏癱\失語等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別小腦出血\尾狀核頭出血無癱瘓,易與SAH混淆

CT&DSA可鑒別(表8-5)

SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性