急腹癥完整課件

急腹癥AcuteAbdomen

定義

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)、需要早期診斷和及時處理的腹部疾病的總稱。

第1節(jié)急性腹痛的機制（一）內(nèi)臟痛

1．腹腔各器官的病理性刺激，通過內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)自主神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腹痛感覺；

2．主因內(nèi)臟空腔器官的管壁肌層張力改變或?qū)嵸|(zhì)器官的包膜受壓而致；

3．具有疼痛定位不準確、呈彌散性鈍痛的特點；

4．常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。軀體性腹痛（體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛： 內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）： 內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。第2節(jié)急腹癥的病因和分類1.炎癥性疾病

●急性膽囊炎

●急性胰腺炎

●

急性梗阻性化膿性膽管炎

●急性闌尾炎

2.消化道穿孔性疾病

●

胃十二指腸潰瘍急性穿孔

●

胃癌急性穿孔

●

急性腸穿孔

3.梗阻或絞窄性疾病

●

膽道系統(tǒng)結(jié)石

●

急性腸梗阻

●

腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)

4.腹腔臟器破裂出血性疾病

可因外傷、腫瘤、炎癥等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，異位妊娠破裂出血。

5.腹腔血管性病變

●

腸系膜血管缺血性疾病

●

腹主動脈瘤

6.其他疾病

肺炎、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。第3節(jié)急腹癥的診斷

（一）病史收集

1．性別和年齡嬰幼兒：膽道或腸道的先天性疾患幼兒：腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻青壯年：急性闌尾炎、急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎中老年：膽囊炎、膽結(jié)石、消化道腫瘤生育期婦女：異位妊娠破裂

2．發(fā)病誘因與既往史

油膩食物→

膽道疾病暴食、飲酒→胰腺疾病劇烈運動→

腸扭轉(zhuǎn)腹內(nèi)壓增加→嵌頓疝慢性胃病史→潰瘍病穿孔3．腹痛部位腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。根據(jù)腹腔內(nèi)臟器官的解剖位置，一般可初步判斷病變所在臟器。全腹：臟器破裂、穿孔轉(zhuǎn)移性：急性闌尾炎放射性：右肩背部（肝膽疾?。瑫幉浚谀蛳到Y(jié)石）4．腹痛性質(zhì)持續(xù)性腹痛：炎癥、缺血、出血或腫瘤浸潤陣發(fā)性腹痛：空腔臟器的平滑肌痙攣，如胃腸道、膽道、輸尿管平滑肌痙攣持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇：炎癥和梗阻并存，如絞窄性腸梗阻、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎等刀割樣腹痛：是化學性腹膜炎的特點，如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等鉆頂樣腹痛：膽道蛔蟲病5．伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱→膽道系統(tǒng)感染、腹腔臟器膿腫等伴腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便→腸梗阻伴血便→腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等伴血尿→泌尿系結(jié)石、感染伴腹瀉→急性胃腸炎、細菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸悶、咳嗽→肺炎伴心律失?！慕g痛6．其他月經(jīng)停止→宮外孕破裂月經(jīng)中期→卵巢濾泡或黃體破裂（二）體格檢查

1.一般檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓體位：側(cè)臥蜷曲→腹腔炎癥、胃腸穿孔坐臥不安→陣發(fā)性絞痛（膽結(jié)石、腎結(jié)石、腸梗阻）皮膚、結(jié)膜蒼白：休克、腹腔內(nèi)出血、腫瘤黃疸：肝臟、膽道或胰腺疾病黃疸伴腹痛、高熱：急性梗阻性化膿性膽管炎

2.腹部檢查檢查范圍上至乳頭、下至腹股溝按望、觸、叩、聽順序進行是診斷外科急腹癥的重要環(huán)節(jié)

【望診】腹型：彌漫性脹大→胃腸道梗阻局限性膨隆→腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝舟狀腹→胃十二指腸潰瘍穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸運動減弱或完全消失→急性腹膜炎胃腸型、蠕動波：幽門梗阻、腸梗阻腹壁靜脈：顯露、曲張→門脈高壓癥【觸診】

腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征壓痛：病變部位反跳痛：腹膜炎性反應(yīng)腹肌緊張：輕度→早期炎癥、出血中度→細菌性腹膜炎重度→“木板樣”強直（化學性腹膜炎）肝腫大：腫瘤、膿腫脾腫大：腫瘤、門脈高壓癥腹部包塊：炎癥、腫瘤、囊腫異常搏動：血管瘤

【叩診】鼓音：胃腸脹氣、氣腹?jié)嵋艋驅(qū)嵰簦焊箖?nèi)有腫塊、積血、積液移動性濁音：腹腔積液>500ml肝濁音界：縮小或消失→胃腸道穿孔、嚴重腹脹、肺氣腫

【聽診】腸鳴音亢進、氣過水聲：機械性腸梗阻腸鳴音減弱、消失：麻痹性腸梗阻、腸管穿孔或壞死震水音：胃腸內(nèi)大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴張、急性腸梗阻等血管雜音：腹內(nèi)血管病變

【直腸指診】腫物：直腸癌、腺瘤、息肉指套帶血、粘液：直腸癌、腸套疊、腸炎觸痛明顯、波動感：盆腔積膿、積血宮頸觸痛、飽滿：異位妊娠破裂（三）輔助檢查

1.血液學檢查血常規(guī)：腹腔出血、損傷、感染血電解質(zhì)：水、電解質(zhì)代謝狀況血氣分析：酸堿平衡狀況血淀粉酶：急性胰腺炎2.尿液、糞便檢查血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、損傷、感染尿膽紅素：膽道梗阻尿白細胞增多、膿細胞：泌尿系統(tǒng)感染糞便帶鮮血：下消化道（尤其直腸、肛門）出血柏油樣糞便：上消化道出血膿血性糞便：細菌性或阿米巴痢疾3.腹腔穿刺適應(yīng)癥：診斷不明確，有移動性濁音禁忌癥：嚴重腹脹穿刺點：雙側(cè)下腹部，臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處穿刺液：不凝血→腹腔內(nèi)出血血性腹水→急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻膽汁樣液體→膽道或十二指腸穿孔或破裂無臭混濁液體→胃、十二指腸、小腸穿孔或破裂惡臭混濁液體→結(jié)直腸穿孔或破裂化驗檢查→明確病因4.X線檢查腹部立位片：膈下游離氣體→消化道穿孔或破裂多個液氣平面→腸梗阻結(jié)石影→膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石、闌尾糞石膈肌位置→腹間隔綜合征鋇灌腸：低位結(jié)腸梗阻鑒別診斷：肺炎、胸膜炎5.B超檢查肝、膽、胰、脾：損傷破裂、病理改變（炎癥、腫瘤）闌尾：糞石、管壁增厚、膿腫腹腔積液：出血、積液泌尿系統(tǒng)：結(jié)石（腎盂積水、輸尿管擴張及結(jié)石影像）鑒別婦科急癥：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等6.CT檢查強調(diào)針對性、必要性實質(zhì)臟器：破裂、出血腹部腫物：位置、性質(zhì)、鄰近組織情況三維成像：膽道梗阻、腸系膜血管病變

急性胰腺炎：嚴重程度（蜂窩織炎、出血壞死、液體積聚、囊腫形成）7.核磁共振檢查強調(diào)針對性、必要性MRCP：膽道梗阻腸系膜血管成像：腸系膜血管病變

8.血管造影診斷：肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸系膜血管栓塞治療：部分出血性或栓塞性病變，可行選擇性動脈栓塞止血或溶栓治療

9.內(nèi)鏡檢查胃鏡：上消化道出血、潰瘍、腫物結(jié)腸鏡：結(jié)腸梗阻、下消化道出血10.腹腔鏡檢查適應(yīng)證：診斷不明確的疑難急腹癥診斷：急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、腹腔積液（出血或積液）婦科鑒別診斷：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂治療：膽囊切除、闌尾切除、肝囊腫開窗引流、脾切除等第4節(jié)急腹癥的治療原則

急腹癥病情急重，需及時做出診斷，并制定正確、及時、有效的治療方案。

1．首先注意患者的全身情況

包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現(xiàn)，應(yīng)盡快搶救休克，一旦休克好轉(zhuǎn)即可根據(jù)病情轉(zhuǎn)入下一步治療。有些情況下，休克的病因不去除，休克往往不能穩(wěn)定地好轉(zhuǎn)，如絞窄性腸梗阻時腸壞死繼續(xù)發(fā)展，常常需要在搶救休克的同時進行手術(shù)治療，去除休克的病因，才能搶救患者的生命。2．診斷明確者，應(yīng)考慮手術(shù)治療①需要立即手術(shù)：急性化膿性或壞疽性闌尾炎；急性梗阻性化膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發(fā)生在餐后或有彌漫性腹膜炎）。

②暫時不需要手術(shù)：急性單純性闌尾炎；急性膽囊炎（無高熱、黃疸）；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發(fā)生在空腹或腹膜炎局限）。③不需要手術(shù)：水腫型急性胰腺炎；麻痹性腸梗阻。

3．暫時難以明確診斷者，應(yīng)積極對癥治療

密切觀察病情變化，進行必要的對癥治療：抗休克，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病情觀察過程中：禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情；避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發(fā)展。如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)積極剖腹探查：①疑有腹腔內(nèi)活動性、進行性出血；②疑有腸壞死或腸穿孔，呈現(xiàn)全腹腹膜炎者；③經(jīng)非手術(shù)治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。

4．手術(shù)原則：爭取徹底手術(shù)：急性膽囊炎→膽囊切除術(shù)，腸壞死→腸切除胃十二指腸潰瘍急性穿孔→胃大部切除術(shù)分期手術(shù)：如病情危重、不能耐受徹底手術(shù)，或腹腔感染嚴重、不適合做徹底手術(shù)，應(yīng)考慮分期手術(shù)，如:

急性膽囊炎只能做膽囊造瘺術(shù)，腸梗阻只能做腸造瘺術(shù)，胃十二指腸潰瘍急性穿孔只能做穿孔修補術(shù)等，待病情允許時再行徹底手術(shù)。第5節(jié)腹間隔綜合征腹間隔綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominalpressure,IAP）腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure,APP）腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertension,IAH）正常情況下，IAP為0~5mmHg。

IAH：IAP≥12mmHg。

ACS是指腹腔內(nèi)高壓伴多器官功能障礙或衰竭的綜合征。系因各種原因造成的IAP急劇升高，影響腹腔內(nèi)、外組織器官的血液循環(huán)，進而引起一系列病理生理改變所致。

2006年世界腹間隔綜合征協(xié)會（WSACS）將ACS定義為：

●

IAP穩(wěn)定升高并>20mmHg，

●

伴或不伴APP≤60mmHg，

●同時合并新的器官功能障礙和衰竭。

（一）病因①自發(fā)性：腹膜炎、胰腺炎、腸梗阻（特別是腸扭轉(zhuǎn))、腹主動脈瘤破裂等；②創(chuàng)傷后：腹腔內(nèi)或腹膜后出血、空腔臟器破裂等；③手術(shù)后：術(shù)后腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹、巨大腹壁疝修補術(shù)后等；④醫(yī)源性：大量輸液、腹腔填塞止血、腹腔鏡氣腹、腹壁切口高張力縫閉等。

（二）病理生理

IAP過高腹腔內(nèi)器官與鄰近組織受壓引起腹腔內(nèi)及全身器官生理功能受損導(dǎo)致器官功能不全和循環(huán)衰竭

（三）臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)心、肺、腎功能不全表現(xiàn)，中心靜脈壓升高。中期出現(xiàn)嚴重腹脹，腹壁緊張，呼吸衰竭，少尿或無尿（對擴容、襻利尿劑不敏感），血壓下降。晚期可引起心、肺、腎為主的多臟器功能障礙。胸片、B超：可見膈肌上抬、腹水等征象。

CT檢查：可發(fā)現(xiàn)下腔靜脈受壓變窄，腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8，腎臟壓迫或移位，腸壁增厚。

（四）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)的ACS診斷要點：

①急性腹部膨隆和腹壁緊張；②吸氣壓峰值逐步增加，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥；③液體復(fù)蘇后出現(xiàn)心率加快和（或）血壓下降；④少尿或無尿，對擴容、襻利尿劑不敏感；⑤影像學檢查發(fā)現(xiàn)膈肌上抬、腹水、下腔靜脈受壓變窄、腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8等。

在嚴重腹部創(chuàng)傷或手術(shù)史基礎(chǔ)上，依據(jù)上述診斷要點，當IAP>20mmHg時，即可診斷ACS。

WSACS根據(jù)IAP測定值，將IAH分為四級：

I級：12~15mmHgII級：16~20mmHgIII級：21~25mmHgIV級：>25mmHg

（五）治療主要目的：①控制腹內(nèi)高壓；②緩解、糾正重要臟器功能損害；③治療腹內(nèi)高壓的病因。