妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治

1定義肺動(dòng)脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功能的改變，表現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點(diǎn)的臨床綜合征正常人靜息狀態(tài)下的平均肺動(dòng)脈壓(PAP)為11∽17mmHg(1mmHg=0.133kPa),正常上限為20mmHg靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)定的平均肺動(dòng)脈壓≧25mmHg,即定義為PH產(chǎn)科臨床：超聲檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；30～49mmHg為輕度，50～79mmHg為中度，≥80mmHg為重度2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension編輯ppt2概述.大約60%患者孕前伴有肺動(dòng)脈高壓，30%孕期時(shí)才發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，對(duì)孕婦和醫(yī)務(wù)工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的患病率為15/1，000，000（法國(guó)），1.1/100,000（英國(guó)）現(xiàn)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者的死亡率仍高達(dá)30-50%在美國(guó)，還沒有關(guān)于妊娠合并PAH治療的指南!

只有一些通過(guò)PAH新的治療方法和采用多學(xué)科治療方法改善母兒預(yù)后的相關(guān)病例報(bào)告Lung(2012)190:155–160CardiolRev.2013;21:167–173SeminPerinatol.2014;38:289–294AmJRespirCritCareMed.2006;173:1023–1030編輯ppt3

NICE（2013）肺動(dòng)脈高壓分類

根據(jù)病因不同,將PH分為5類：第1類:動(dòng)脈型PH(pulmonaryarterialhypertension,PAH)：IPAH(特發(fā)性)、遺傳性PH、藥物和毒物誘導(dǎo)的PH、疾病相關(guān)性PH（結(jié)締組織病相關(guān)性PH、HIV感染相關(guān)性PH、先天性心臟病相關(guān)性PH、血吸蟲病相關(guān)性PH、慢性溶血性貧血所致PH、新生兒持續(xù)性PH）第1'類:肺靜脈閉塞病和(或)肺毛細(xì)血管瘤病第2類:左心疾病所致PH第3類:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、伴有限制和阻塞性通氣功能障礙的其他肺疾病、睡眠呼吸紊亂、肺泡低通氣疾病、慢性高原暴露、肺發(fā)育異常第4類:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5類:原因不明和(或)多因素所致PH：血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、代謝病等

SimonneauG.JAmCollCardiol.2013妊娠合并PH最常見的是繼發(fā)于先天性心臟缺損分流的晚期并發(fā)癥艾森曼格綜合征和IPAH編輯ppt4肺動(dòng)脈高壓分類根據(jù)肺血流動(dòng)力學(xué)特征,將PH分為:毛細(xì)血管前PH:平均肺動(dòng)脈壓≧25mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓≦15mmHg毛細(xì)血管后PH:平均肺動(dòng)脈壓≧25mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓>15mmHg第1、1c、3、4、5類屬于毛細(xì)血管前PH,而第2類屬于毛細(xì)血管后PH編輯ppt5發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈主要功能是進(jìn)行氣體交換血流動(dòng)力學(xué)有以下四大特點(diǎn)：

①壓力低：正常靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓平均壓為（12±2）mmHg，收縮壓不超過(guò)25mmHg

②阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄、擴(kuò)張度大；

③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短

④容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動(dòng)脈壓=肺血管阻力×肺血流量＋左心房壓力編輯ppt6編輯ppt7

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的病理生理改變?nèi)焉颯VR↓CO↑高凝狀態(tài)氧耗右向左分流↑肺栓塞右室衰右室擴(kuò)張缺氧低血壓左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流↑分娩血容量酸中毒右室缺血InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2011編輯ppt8病理改變NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery肺動(dòng)脈高壓由肺動(dòng)脈循環(huán)血流受限引起，導(dǎo)致肺血管阻力病理性升高，最終引起右心衰。大量的細(xì)胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因?yàn)檠苁湛s過(guò)強(qiáng)Circulation.2009;119:2250–2294編輯ppt9

肺內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的相互作用Proc.2009;84:191–207編輯ppt10診斷和評(píng)估病史、癥狀及體征.chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.血化驗(yàn)BNP、renal,liver,andneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.心電圖、胸片右心導(dǎo)管檢查——金標(biāo)準(zhǔn)多普勒超聲心動(dòng)圖——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction編輯ppt11編輯ppt12編輯ppt13世界衛(wèi)生組織基于NYHA心功能分級(jí)修訂的

PH功能分級(jí)I級(jí)：PH患者體力活動(dòng)不受限。日常的體力活動(dòng)不會(huì)引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥II級(jí)：PH患者體力活動(dòng)輕度受限,靜息時(shí)無(wú)不適,日常體力活動(dòng)引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥III級(jí)：PH患者體力活動(dòng)明顯受限,靜息時(shí)無(wú)不適,低于日常的體力活動(dòng)引起過(guò)度呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥IV級(jí)：PH患者進(jìn)行任何體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)癥狀,有右心衰竭的體征,靜息時(shí)即可能出現(xiàn)呼吸困難和(或)乏力,體力活動(dòng)時(shí)癥狀加重EurHeartJ.2011;32:3147–3197編輯ppt14妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估與隨訪妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者治療性流產(chǎn)早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及華法林等藥物轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案開始LMWH--臥床休息或住院時(shí)若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。產(chǎn)科專家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時(shí)優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案產(chǎn)科專家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時(shí)孕34w左右擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后ICU密切監(jiān)護(hù)編輯ppt15

治療流程PAH患者妊娠成功教育計(jì)劃生育專家治療PH專家心內(nèi)科專家產(chǎn)科專家臨床護(hù)理專家麻醉師新生兒醫(yī)生圍生期處理一般護(hù)理休息吸氧抗凝利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非分娩產(chǎn)后在ICU監(jiān)護(hù)早孕期盡可能早終止妊娠預(yù)防繼續(xù)妊娠（23w）JClinPract,August2011,65(Suppl.172),6–14編輯ppt16肺動(dòng)脈高壓患者的治療方法藥物注意事項(xiàng)改變生活方式氧療多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時(shí)側(cè)臥位在睡眠及呼吸困難時(shí)吸氧，使PaO2>70mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，減少出血及血腫的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑建議托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺內(nèi)酯密切監(jiān)護(hù)，避免液體負(fù)荷過(guò)重保持電解質(zhì)平衡正性肌力藥多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血維持循環(huán)血壓二不使右室功能惡化血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內(nèi)皮素拮抗劑（波生坦）只在血管擴(kuò)張劑實(shí)驗(yàn)為有反應(yīng)型使用NO可經(jīng)鼻腔或氣管內(nèi)給予依前列醇為B級(jí)，伊洛前列素為C級(jí)西地那非較安全但用藥經(jīng)驗(yàn)有限禁忌使用，易致畸形編輯ppt17麻醉醫(yī)師在PH患者圍術(shù)期作用？完善的術(shù)前評(píng)估,尤其是正確評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及肺血管病變的可逆程度圍術(shù)期肺保護(hù)和循環(huán)支持預(yù)防和避免可能因麻醉和手術(shù)因素引起/加重肺動(dòng)脈高壓的因素針對(duì)肺動(dòng)脈高壓右心衰治療編輯ppt18

PH患者圍手術(shù)期處理原則兩條原則：

1.防止低血壓（右心室缺血風(fēng)險(xiǎn)）

2.防止肺動(dòng)脈壓急性升高（肺動(dòng)脈高壓危象、右心衰風(fēng)險(xiǎn)）

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的治療沒有標(biāo)準(zhǔn)方案，良好的預(yù)后依賴多學(xué)科詳細(xì)制定的個(gè)體化治療方法編輯ppt19肺動(dòng)脈高壓的患者的術(shù)前評(píng)估及處理1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，麻醉師，PH專家，外科醫(yī)生2.評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥盡可能避免急診手術(shù)評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)點(diǎn)3.評(píng)估PH的病因和嚴(yán)重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實(shí)驗(yàn)多普勒超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查（患者有右心衰表現(xiàn)時(shí)）4.評(píng)估合并癥5.盡可能在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6.抗凝抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)用藥CHEST2013;144(1):329–340編輯ppt20

PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療--繼續(xù)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓治療藥物--控制液體平衡--避免血容量過(guò)多/過(guò)少--確保止疼足效--維持循環(huán)灌注壓--避免循環(huán)血管擴(kuò)張劑--維持竇性節(jié)律--必要時(shí)用升壓藥物--使右室后負(fù)荷增加降到最少--糾正低氧血癥及酸中毒--肺特異性血管擴(kuò)張藥--防止并積極治療右室缺血和右心衰插管--阿片類藥物，咪達(dá)唑侖，依托咪酯減少交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)--迅速插管避免呼吸性酸中毒--應(yīng)對(duì)好插管后低血壓誘導(dǎo)--阿片類藥物，利多卡因--肌松藥編輯ppt21監(jiān)護(hù)--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動(dòng)脈血壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)--中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓插管檢測(cè)--混合靜脈O2--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖麻醉時(shí)機(jī)械通氣--使用低流量通氣保護(hù)肺（6ml/kg，壓力<30cmH2O）--通過(guò)增加FiO2而非PEEP來(lái)優(yōu)化氧合作用維持--吸入性麻醉藥--阿片類及肌松藥編輯ppt22右心缺血及右心衰治療原則I）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)II）維持足夠的全身灌注壓III）診斷并治療并發(fā)癥IV）降低右室后負(fù)荷V)防止右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，開始機(jī)械循環(huán)支持--維持足夠右室前負(fù)荷：CVP：12-15mmHg--升壓藥維持收縮壓：多巴胺或者去甲腎上腺素MSBP>60-65mmHg--維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血--積極治療缺氧--治療酸中毒呼吸（維持PaCO2:35-45mmHg）代謝（維持正常PH值）--防止低氧血癥和戰(zhàn)栗--防止AWpressure大幅波動(dòng)--肺細(xì)血管擴(kuò)張藥物使肺血管阻力的增加↓--機(jī)械循環(huán)支持（超濾）--主動(dòng)脈球囊反搏--體外膜肺氧合編輯ppt23

分娩時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)分娩時(shí)間:

孕34周左右計(jì)劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2010;117:565–574.）.依據(jù)個(gè)體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractResClinObstetGynaecol.2014;28:579–591.）陰道分娩不視為絕對(duì)禁忌多數(shù)嚴(yán)重PH病例計(jì)劃剖宮產(chǎn)是更好的選擇手術(shù)時(shí)可采取側(cè)臥位編輯ppt24經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)血容量改變小出凝血并發(fā)癥少感染幾率小可以在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)下?lián)衿谶M(jìn)行處理緊急情況（產(chǎn)婦出血惡化及胎兒窘迫）缺點(diǎn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，不可控制的引陰道出血和血流動(dòng)力學(xué)改變的不利影響麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加血容量改變大更多出凝血并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)大編輯ppt25PAH患者分娩方式(%)CardiologyinReview2013;21:167–173編輯ppt26麻醉方式全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉已成功用于PH患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)于NYHA

I-II級(jí)患者可以考慮椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者全身麻醉通常是更好的選擇盡可能的采用對(duì)血管擴(kuò)張和心臟抑制影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術(shù)中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）

Chest.2013;143:1330–1336編輯ppt27硬膜外麻醉全麻優(yōu)點(diǎn)對(duì)心肌收