護(hù)理文書書寫與常見問題分析課件

護(hù)理文書書寫與常見問題分析外一科 葉冬梅11護(hù)理文書書寫與常見問題分析外一科 葉冬梅11主要內(nèi)容：一、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范二、護(hù)理文書的重要性三、護(hù)理記錄的重點(diǎn)四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？六、護(hù)理文書常見問題分析2主要內(nèi)容：一、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范2基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范一、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范一、護(hù)理病歷書寫3一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護(hù)理記錄單要求內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)一、體溫單內(nèi)4體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入5體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁碼等。一、書寫內(nèi)容二、書寫要求按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫要求如下。

體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日6（一）楣欄

楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。（一）楣欄

楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床7—般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2……”填寫。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（二）—般項(xiàng)目欄

—般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（二）—般項(xiàng)目82、體溫、脈搏、呼吸的記錄（1）體溫：口溫以藍(lán)“●”表示，腑溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格這0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。2、體溫、脈搏、呼吸的記錄9（2）脈搏：以紅色“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃出“○”。（2）脈搏：以紅色“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以10（3）呼吸：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。（3）呼吸：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記11特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如，130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）3、出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）（四）特殊項(xiàng)目欄

特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和124、大便記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。單位：次/日。5、體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。單位：公斤（kg）。6、身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。7、空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。4、大便記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在13護(hù)理文書書寫與常見問題分析課件14醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。（一）醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。醫(yī)囑單一、醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的15（二）醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：①長期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24時(shí)小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期尚未執(zhí)行則失效。（二）醫(yī)囑種類16（三）醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。（三）醫(yī)囑處理原則17醫(yī)囑本是醫(yī)護(hù)人員使患者能取得具體醫(yī)療措施、共同執(zhí)行的具有指令性的醫(yī)療文書，應(yīng)由本科室或本病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑并簽名，護(hù)士方可執(zhí)行。醫(yī)囑本分為“長期醫(yī)囑本”與“臨時(shí)醫(yī)囑本”。醫(yī)囑本是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。一、醫(yī)囑本醫(yī)囑本是醫(yī)護(hù)人員使患者能取得具體醫(yī)療措施、共同執(zhí)行的具有指令18（一）書寫內(nèi)容包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名。（二）書寫要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。（一）書寫內(nèi)容192、處理醫(yī)囑時(shí)為了整齊劃一，在醫(yī)囑本“劃勾欄”中三種勾均有固定的位置，從左到右依次為鉛筆勾、紅筆勾、藍(lán)筆勾，所有勾均應(yīng)劃對(duì)等勾“∨”。3、長期醫(yī)囑：由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單（包括臨床單、治療單、服藥單等）后，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對(duì)等勾“∨”，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名，然后將已處理過的長期醫(yī)囑打印至長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”。2、處理醫(yī)囑時(shí)為了整齊劃一，在醫(yī)囑本“劃勾欄”中三種勾均有固204、臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名，然后將執(zhí)行后的臨時(shí)醫(yī)囑打印至臨時(shí)醫(yī)囑記錄單內(nèi)，注明執(zhí)行時(shí)間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”。5、尚未執(zhí)行或需要在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對(duì)等勾“△”記號(hào)，以免遺漏，執(zhí)行后擦去，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。4、臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對(duì)等勾216、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由醫(yī)師簽名。7、臨時(shí)備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效，取消時(shí)應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用，至下午18時(shí)自動(dòng)失效，取消方法同前。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。6、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二228、長期備用醫(yī)囑：須注明每次劑量及間隔時(shí)間或每日可用次數(shù)，轉(zhuǎn)錄于長期醫(yī)囑單內(nèi)，每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單登記；長期備用醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單時(shí)，不必排出執(zhí)行時(shí)間，以區(qū)別于長期醫(yī)囑。9、停止醫(yī)囑：在有關(guān)執(zhí)行單該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對(duì)等勾“∨”，在長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾“∨”。8、長期備用醫(yī)囑：須注明每次劑量及間隔時(shí)間或每日可用次數(shù)，轉(zhuǎn)2310、如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡，紅筆、藍(lán)筆、鉛筆三勾需劃完整。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)囑須班班進(jìn)行查對(duì)，查對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“查對(duì)查”一格內(nèi)。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)。12、醫(yī)囑本應(yīng)保持整潔完整，用完后須在科室保存3年，以備查考。10、如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡，紅筆、藍(lán)筆、鉛筆三勾需劃完24護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊撸笾惺中g(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者等，在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊撸?51、記錄對(duì)象1.病重、病危患者。③病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。②大中手術(shù)后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術(shù)患者；一、書寫內(nèi)容1、記錄對(duì)象1.病③病情②大中一、書寫內(nèi)容262、記錄內(nèi)容（1）楣欄內(nèi)容：科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷。（2）項(xiàng)目內(nèi)容：記錄日期和時(shí)間、生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。2、記錄內(nèi)容271、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。3、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單應(yīng)連續(xù)寫。一、書寫要求1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。一、書寫28

4.表格日期、時(shí)間格式:采取24小時(shí)制記錄。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一頁填寫年、月、日，幾時(shí)幾分;轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時(shí)幾分;其他只記錄幾時(shí)幾分。4.表格日期、時(shí)間格式:2911、預(yù)留的“空格”欄：可根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確定記錄內(nèi)容。12、“病情觀察及措施”欄：①簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②特護(hù)、病?；颊呙堪嘤胁∏樾〗Y(jié)并簽班次及全名，簽班次的順序?yàn)槿瞻?晚班-夜班。格式為：病情小結(jié)完后另起一行空兩格簽班次，護(hù)士簽名簽在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)。③記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中簡況、患者返回病室時(shí)間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護(hù)室的原因等。13、“護(hù)士簽名”欄：同一護(hù)士同一班次簽名可在首尾簽全名，中間用箭頭連接。11、預(yù)留的“空格”欄：可根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確定記錄內(nèi)30值得思考的幾句話??！

護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！31值得思考的幾句話??！

護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗OREMIPSUMDOLOR所以，應(yīng)將護(hù)理文件的重視程度上升到法律上。32LOREMIPSUMDOLOR所以，應(yīng)將護(hù)理文件的重視程二、護(hù)理記錄的重點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：

1、護(hù)理措施

2、病情觀察

3、護(hù)患溝通

4、健康指導(dǎo)

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）33二、護(hù)理記錄的重點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：331、護(hù)理措施即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦??；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。341、護(hù)理措施即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)341、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果如：給予降溫30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已安靜，并入睡。351、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果352、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。362、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；36三、哪些是必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請(qǐng)假外出的時(shí)間，返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情與情境37三、哪些是必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥四、記錄中應(yīng)反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果38四、記錄中應(yīng)反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過五、護(hù)理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護(hù)理記錄常見問題39五、護(hù)理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題39（一）體溫單常見問題與病人實(shí)際情況不相符未按規(guī)定時(shí)間測量，甚至測幾秒憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問,房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號(hào)填錯(cuò)，修改診斷不及時(shí)，24h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。40（一）體溫單常見問題與病人實(shí)際情況不相符40（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。點(diǎn)線繪制不規(guī)范（點(diǎn)圓線直，筆水顏色不合）。41（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范41目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。2、體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。3、繪制失真或遺漏。如：部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算，體溫、脈搏與實(shí)際不符，未按要求測量；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫等。目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤42（一）體溫單常見問題漏項(xiàng)如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次43（一）體溫單常見問題漏項(xiàng)43（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。

44（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘44（二）醫(yī)囑單常見問題習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。45（二）醫(yī)囑單常見問題習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑（二）醫(yī)囑單常見問題病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。46（二）醫(yī)囑單常見問題病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)（二）醫(yī)囑單常見問題責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。47（二）醫(yī)囑單常見問題責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

48（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑48（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。49（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范49（二）醫(yī)囑單常見問題“取消醫(yī)囑”，該如何表示？

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無需簽名。50（二）醫(yī)囑單常見問題“取消醫(yī)囑”，該如何表示？50（二）醫(yī)囑單常見問題護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。51（二）醫(yī)囑單常見問題護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、臨時(shí)醫(yī)囑有護(hù)士漏簽名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒接治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名；執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。2、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽名，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。3、臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間簽時(shí)不規(guī)范如：青霉素皮試11:30開醫(yī)囑，結(jié)果簽字時(shí)間記錄是11:40。目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、臨時(shí)醫(yī)囑有護(hù)士漏簽名現(xiàn)象。主要52目前護(hù)理文書書寫常見的問題4、護(hù)士簽名字跡潦草，醫(yī)囑單頁面不整潔。5、醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如：長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10?？诜钡?。導(dǎo)致護(hù)士記錄護(hù)理記錄時(shí)不詳細(xì)，不具體。目前護(hù)理文書書寫常見的問題53（三）輸液卡常見問題加液后未及時(shí)簽字

例如：曾有患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用××藥。

54（三）輸液卡常見問題加液后未及時(shí)簽字54（三）輸液卡常見問題存在有涂改現(xiàn)象

失去了病歷的真實(shí)性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。55（三）輸液卡常見問題存在有涂改現(xiàn)象551、首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護(hù)理查體獲得的陽性體征；

生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；

護(hù)理級(jí)別；

醫(yī)囑飲食要求；

治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；

重要的告知項(xiàng)目、效果。561、首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：562、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容：當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱等。572、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容：573、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡單?轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容

583、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡單?轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容

4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。只記錄某一天、某一時(shí)刻的病情及護(hù)理措施。如固定的護(hù)理操作，可以總結(jié)性的書寫出護(hù)理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔纭咙c(diǎn)，下午×點(diǎn)給予患者膀胱沖洗…”。594、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時(shí)準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時(shí)記錄;用藥后效果評(píng)價(jià)未作記錄。

604、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病人在上廁所的過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費(fèi)都是不對(duì)的。614、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病5、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚患者躁動(dòng)不安，偶有對(duì)答，排尿1次（應(yīng)記錄對(duì)答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識(shí)障礙的程度）在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言來描述。625、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚患者躁動(dòng)不安，偶有對(duì)答，排尿1次（5、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

635、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡6、語言表述不恰當(dāng)

易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。646、語言表述不恰當(dāng)易糾紛的語言：646、語言表述不恰當(dāng)易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。656、語言表述不恰當(dāng)易糾紛的語言：657、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化

護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。667、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化

護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所7、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化

如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。677、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化如每隔2小時(shí)記一次：“生命7、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。687、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。698、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體

8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時(shí)間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對(duì)事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會(huì)出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。70

8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時(shí)間護(hù)士記錄8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時(shí)間與實(shí)際不相符。718、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)9、主觀與客觀混淆不清護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀。客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。729、主觀與客觀混淆不清護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀。729、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。739、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快9、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）749、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告××醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。75客觀資料10、編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。7610、編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。10、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。7710、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡11、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。7811、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題11、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。7911、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：7912、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：

(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；

（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)；

（√）告知家屬需留陪護(hù)人員；8012、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：8013、如何記錄患者的主訴內(nèi)容如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不加雙引號(hào)。兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長訴”。凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主訴……”如8113、如何記錄患者的主訴內(nèi)容8114、健康教育如何記錄?對(duì)常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡單記錄；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；

對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄；特殊告知項(xiàng)目需讓患者、家屬或法定代理人復(fù)述、演示，提供反問的機(jī)會(huì)，并記錄宣教對(duì)象掌握的情況，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄。8214、健康教育如何記錄?對(duì)常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，15、當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?

立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過程。8315、當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?16、與患者發(fā)生糾紛，病歷被強(qiáng)行拿走應(yīng)如何處理?

及時(shí)與醫(yī)院有關(guān)部門聯(lián)系，由醫(yī)院解決或報(bào)警，說明情況，由公安部門解決；患者返還病歷時(shí)勿接收，應(yīng)在有關(guān)管理部門人員審閱無缺損并記錄簽字后接收。8416、與患者發(fā)生糾紛，病歷被強(qiáng)行拿走應(yīng)如何處理?

及時(shí)與醫(yī)17、液體中有異物，患者家屬質(zhì)疑應(yīng)如何記錄？可記錄為：如：于16：00患者發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有一小塊白色異物，考慮為瓶塞，家屬有疑問，已通知總值班，并將輸液瓶現(xiàn)場封存。結(jié)果記錄8517、液體中有異物，患者家屬質(zhì)疑應(yīng)如何記錄？可記錄為：如：于18、術(shù)后病人交接壓傷時(shí)切口算不算皮膚不完整？交接皮膚時(shí)，除手術(shù)受壓部位外，還要交接用負(fù)極板部位的皮膚和受壓部位皮膚。手術(shù)切口不算皮膚不完整。8618、術(shù)后病人交接壓傷時(shí)切口算不算皮膚不完整？86目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫不及時(shí)。應(yīng)當(dāng)在患者入院4小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成。2、在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”時(shí)存在出格、填寫評(píng)估單時(shí)有錯(cuò)字、漏字等現(xiàn)象。3、首次護(hù)理評(píng)估