87康復科痿病(外傷性不完全性脊髓損傷)中醫(yī)診療方案(2017年版)

痿病(外傷性不完全性脊髓損傷)中醫(yī)診療方案(2017年版)(一)疾病診斷(二)證候診斷(1)瘀血阻絡(luò)證：肢體痿軟、肢體麻木、大便不調(diào)(秘結(jié)或失禁),(2)氣虛血瘀證：肢體痿軟、肢體麻木、大便不調(diào)(秘結(jié)或失禁),小便不調(diào)(癃閉或失禁),傷處腫痛，肌肉萎縮，面色淡白，腹脹，氣短(3)脾胃虛弱證：肢體痿軟、肢體麻木、大便不調(diào)(秘結(jié)或失禁),小便不調(diào)(癃閉或失禁),肌肉萎縮，神倦，氣短自汗，食少腹脹，面色(4)肝腎虧虛證：肢體痿軟、肢體麻木、大便不調(diào)(秘結(jié)或失禁),小便不調(diào)(癃閉或失禁),肌肉消減，形瘦骨立，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，(5)氣血兩虛證：肢體痿軟、肢體麻木、大便不調(diào)(秘結(jié)或失禁),不調(diào)(癃閉或失禁),面色蒼白或萎黃，頭暈目眩，氣短懶言，心悸(一)辨證論治2治法：健脾益氣，升陽舉陷推薦方藥：八珍湯加減。當歸、熟地、川芎、山萸肉、人參、茯苓、(二)根據(jù)脊髓損傷(不完全性)患者不同功能障礙采用不同的康復(1)功能訓練①肌力訓練：其重點是肌力達到3級，可以逐步采用漸進抗阻練習；肌力2級時可以采用滑板運動或助力運動；肌力1級時采用電子生物反饋②肌肉牽張訓練：主要牽張引起功能障礙的關(guān)鍵肌。③墊上訓練：翻身、肘胸位、手膝位、雙肘支撐位下緩慢坐起、幫助下坐起動作、臥坐轉(zhuǎn)移。④坐位訓練：床上坐姿可分長坐(膝關(guān)節(jié)伸直)和短坐。⑤輪椅訓練：學會操作輪椅，借助輪椅完成各種活動，對于T10以上脊髓損傷病人應學會安全使用輪椅及輪椅保養(yǎng)、維修，在輪椅上完成各種轉(zhuǎn)⑥平行桿內(nèi)站立訓練B.拄拐步行訓練：交替拖地步行、同時拖地步行、四點步行、三點步行、兩點步行、前方上階梯、后退上階梯、下階梯、安全臥倒和重新爬起等訓練。⑨日常生活活動能力訓練：吃飯、梳洗、穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移等訓練。⑩輔助器械的應用：按損傷水平的不同提供不同的輔助器械或自助具。(2)針刺治療主穴：取損傷平面上下各1～2個棘突旁的夾脊穴2～4對。頭針取頂顥前斜線，頂旁1線，頂旁2線。配穴：上肢取曲池、外關(guān)、合谷；下肢取環(huán)跳、委中、承山、絕骨、昆侖、太沖、次醪、三陰交、陽陵泉。后，按上述穴區(qū)向前或后透刺，常規(guī)進針法刺至帽狀腱膜下。針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，每根針捻轉(zhuǎn)1分鐘，留針3～4小時。留針期間，開始每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，重復兩次，然后隔兩小時捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。(3)推拿治療穴位：大椎、命門、肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、環(huán)跳、承扶、3上述操作6次為一療程，每日一次，每次約30分鐘，休息1天，進(4)物理因子療法(5)傳統(tǒng)功法：八段錦、輪椅太極、"以宗健脊十八法"(韋以宗.中國整脊學第二版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012)健脊體操等。2.神經(jīng)源性膀胱小便不調(diào)(癃閉或失禁)者，除了辨證選用中藥、中成藥外，還可應用以下治療方法。(1)功能訓練制定嚴格的飲水計劃，定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機。如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3～4次/日；如能部分排尿，使用頻率1～2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右(生理性膀胱容量)為宜。殘余尿<80-100ml時停止清潔導尿。②排尿訓練A排尿意識訓練：每次導尿時囑患者做正常排尿動作，使協(xié)同肌配合大腿內(nèi)側(cè)、恥骨處、骶尾部等部位，采用叩擊、摩擦、牽拉等方式以期促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿放射。C體位：盡可能取站位或坐位。D應用腹壓代償性排尿訓練：加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓導致膀胱損傷和尿液返流。(2)針灸治療主穴：氣海、關(guān)元、氣穴、中極。配穴：腎俞、次醪、腰陽關(guān)、膀胱俞。操作方法：常規(guī)針刺后，使用清艾條溫和灸，每穴10～20分鐘，對于感覺障礙的穴位，操作者應將手指放在穴位附近體會艾火溫度，以防燙(3)推拿治療4(4)物理因子治療：可選用電刺激療法。大便不調(diào)(秘結(jié)或失禁)者，除了辨證選用中藥、中成藥外，還可應用以下治療方法。(1)腸道功能訓練：休克期過后，能接受指導和進食時，開始反射(2)針刺治療取穴：水道、歸來、天樞穴、八醪穴操作方法：毫針直刺1.0～1.5寸，得氣后連接電針，調(diào)至疏密波，低刺激量，患者一無不適感為宜，留針20分鐘。(3)推拿治療(4)物理因子療法：①電刺激法：可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)電刺激。②生物反饋治療：采用肌電生物反饋改善直腸和盆底部肌肉功能。(5)直腸灌腸和排氣：在通便效果不佳、大便干結(jié)、量大、排除困難時，可以用肥皂水灌腸，腸道淤積氣體過多，可以插管排氣，以緩解腹(6)行為療法：②注意調(diào)節(jié)糞便稠度：養(yǎng)成每日腸道排空(栓劑和手指刺激)的習慣。(三)其他療法：心理治療、氣壓治療(雙下肢)、飲食療法等。(四)西藥治療：參考《臨床診療指南骨科分冊》(中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社，2009年)、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》(中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組，人民衛(wèi)生出版社，2012年),主要包括：(1)營養(yǎng)神經(jīng)類藥物；(2)抗凝類藥物。(五)護理調(diào)攝要點1.良肢位的擺放及轉(zhuǎn)移指導：指導患者將關(guān)鍵肌放置于功能位，進行2.間歇導尿、導尿管護理：指導患者進行自行導尿，指導患者對導尿管進行煮沸、消毒液浸泡、微波消毒等