2013年全國(guó)中職護(hù)理技能大賽臨床病例分析考點(diǎn)策劃方案

2013年全國(guó)中職護(hù)理技能大賽臨床病例分析考點(diǎn)一、高熱護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：1體溫過(guò)高：2有體液不足的危險(xiǎn)：3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：口腔粘膜改變：針對(duì)首優(yōu)護(hù)理措施臥床休息，觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次并作為主錄。診斷未明確前，不能過(guò)多使用退熱藥。⑶體溫超過(guò)38.5C時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75滋乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。高熱無(wú)汗或有表證者不宜冷敷。另可針刺大椎、曲池、合谷、十宣等穴。⑷高熱患者宜半流飲食，并勸病員多飲水，成人每日至少 3000ml。⑸體溫驟退時(shí)，予以保溫，及時(shí)測(cè)血壓、脈搏、體溫，注意病情變化。要注意高熱病人口腔衛(wèi)生、皮膚衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡，大量出汗者要及時(shí)更換衣物，避直接吹風(fēng)，避免受涼。對(duì)高熱出現(xiàn)譫妄、神智不清者應(yīng)用床欄，防止墜床發(fā)生。出汗后及時(shí)更換衣服，避免影響機(jī)體散熱。衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。高熱患者予吸氧。二、休克護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。、有受傷的危險(xiǎn)與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。、有感染的危險(xiǎn)與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭（MSO）針對(duì)首優(yōu)護(hù)理措施：一、 擴(kuò)充血容量的護(hù)理1、 建立兩個(gè)靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。2、 密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無(wú)急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。3、 觀察尿量與尿比重，以判斷有無(wú)急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無(wú)好轉(zhuǎn)。4、 安置頭胸及雙下肢各抬高10°-30。臥位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。5、 認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。二、 改善組織灌流的護(hù)理改善組織灌流，除迅速擴(kuò)充血容量外，適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。1、 血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來(lái)不良后果，多不主張單獨(dú)使用；血管擴(kuò)張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。2、 根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。3、 使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。4、 靜脈滴注血管收縮劑時(shí)，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。、其他護(hù)理1、 促進(jìn)氣體交換①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)行氣管切開，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6-8L/分，以提高血氧濃度。③鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺泡氣體交換量。④必要時(shí)，使用人工呼吸機(jī)，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。2、 處理體溫異常對(duì)于體溫過(guò)低者，采用保暖措施，輸入庫(kù)血時(shí)，應(yīng)將庫(kù)血復(fù)溫后再輸入，避免加重體溫過(guò)低。對(duì)于體溫過(guò)高者，應(yīng)采取降溫措施，維持體溫在38C以下。3、 防止損傷和感染①對(duì)煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。②做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡；做好口腔護(hù)理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴(yán)格消毒，各項(xiàng)診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑。給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。4、 心理護(hù)理針對(duì)病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。三、昏迷護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：（1） 意識(shí)障礙：與各種原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)高度抑制有關(guān)（2） 有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、呼吸道分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān)（3） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、病人長(zhǎng)期臥床、皮膚受壓、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)（4） 有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、機(jī)體抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不暢，留置導(dǎo)尿有關(guān)首優(yōu)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理措施：（1） 密切觀察病情變化：觀察生命體征、昏迷的程度、瞳孔的變化，注意有無(wú)癱瘓、腦膜刺激征、抽搐等伴隨癥狀，并詳細(xì)記錄。（2） 若出現(xiàn)體溫急驟升高、脈搏漸弱轉(zhuǎn)慢、呼吸不規(guī)則、血壓波動(dòng)、瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，均提示病情嚴(yán)重須及時(shí)與醫(yī)師配合搶救。（3） 確保呼吸道通暢。（4） 尿便異常的護(hù)理：留置導(dǎo)尿的護(hù)理；保持大便通暢；保持會(huì)陰部的清潔、干燥。（5） 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防呼吸道感染；預(yù)防褥瘡。四、疼痛護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施 （附胸痛、腹痛、頭痛等護(hù)理措施）由于疼痛本身就是一項(xiàng)護(hù)理診斷，因此，需要根據(jù)實(shí)際病例具體分析。與組織創(chuàng)傷有關(guān)。 2. 與組織炎癥有關(guān)。與組織缺血、缺氧有關(guān)。4.與體位不適有關(guān)。與臥床過(guò)久有關(guān)。 6. 與局部受壓有關(guān)。7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8.與晚期癌癥有關(guān)。護(hù)理措施：觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。如外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人浴⑸詈粑饌谔弁?，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵(lì)咳痰和深呼吸。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。調(diào)整舒適的體位。局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。精神安慰和心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法。增加知識(shí)：向病人解釋疼痛的原因，告訴病人疼痛會(huì)持續(xù)的時(shí)間，向病人詳細(xì)解釋診斷的檢查過(guò)程，告訴病人將有哪些不舒適的感覺及持續(xù)的大約時(shí)間。為減輕害怕成癮提供正確的信息。附1-腹痛病人的護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察疼痛的變化，了解疼痛的特點(diǎn)，除重視病人主訴外，還應(yīng)通過(guò)觀察神志、面容、生命體征等變化，判斷疼痛的嚴(yán)重程度。應(yīng)協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減少疲勞感。對(duì)于煩躁不安病人，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)安全措施，防止墜床。當(dāng)急性腹痛診斷未明時(shí)，最好予以禁食，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，應(yīng)注意嚴(yán)禁在未確診前隨意使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥或激素，以免改變腹痛的臨床表現(xiàn)，掩蓋癥狀、體征而延誤病情。根據(jù)情況可選擇局部熱敷、針灸等方法緩解疼痛，但急腹癥時(shí)不能熱敷。針對(duì)病人發(fā)生腹痛的病因，教給病人緩解或預(yù)防腹痛的方法。如對(duì)于消化性潰瘍病人，應(yīng)講解引發(fā)潰瘍疼痛的誘因，使患者能夠在飲食、嗜好、情緒、生活節(jié)奏等方面多加注意；對(duì)于急性胃腸炎、急性胰腺炎病人，應(yīng)告訴病人如何預(yù)防疾病的再次發(fā)作。附2-胸痛病人的護(hù)理措施：注意休息，調(diào)整情緒，轉(zhuǎn)移注意力，可減輕疼痛。調(diào)整體位采取舒適的體位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重位，以減少局部胸壁與肺的活動(dòng)，緩解疼痛。胸膜炎病人取患側(cè)臥止痛如因胸部活動(dòng)引起劇烈疼痛者，可在呼氣末用15cm寬膠布固定患側(cè)胸廓（膠布長(zhǎng)度超過(guò)前后正中線），以降低呼吸幅度，達(dá)到緩解疼痛目的。亦可采用局部熱濕敷、冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法止痛。疼痛劇烈影響休息時(shí)可按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑。附3-腦出血頭痛的護(hù)理措施：安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，取得病人配合。提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。給藥半小時(shí)后觀察頭痛有無(wú)緩解，無(wú)緩解時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師。認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報(bào)告醫(yī)師。附4-肝癌晚期疼痛護(hù)理措施：1、 觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、 觀察病人的伴隨癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐等。3、 按三級(jí)止痛的方法應(yīng)用止痛劑第一階段從非阿片類鎮(zhèn)痛劑開始，如阿司匹林、強(qiáng)痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能緩解，在此基礎(chǔ)上，加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，如可待因、丙氧酚等；若疼痛劇烈，則可用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，如度冷?。ㄟ咛驵ぃ⒚朗┛刀ǖ?，現(xiàn)在又有一種新型貼劑多瑞吉，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到72小時(shí)。4、 觀察患者生命體征的變化一旦出現(xiàn)劇烈疼痛和腹膜刺激征，應(yīng)警惕肝破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。5、 指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法（1） 疼痛時(shí)盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激。（2） 取舒適的體位?；紓?cè)臥位及半臥位，可減輕腹壁緊張，減輕疼痛。（3） 局部輕輕按摩，不可用力，否則易致腫塊破裂或擴(kuò)散。（4） 飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化食物，不宜過(guò)飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。（5） 保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。（6） 轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說(shuō)、漫畫等分散注意力。&保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。五、外傷護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施（附顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷）由于導(dǎo)致外傷的原因很多，這里只列出導(dǎo)致外傷的相關(guān)因素及護(hù)理措施。與頭暈眩暈有關(guān)。與疲乏、無(wú)力有關(guān)。與意識(shí)改變有關(guān)。與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)） 。與平衡障礙有關(guān)。與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。與癲癇有關(guān)。與精神障礙有關(guān)。外傷相關(guān)護(hù)理措施：向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。將病人的常用物品置于易拿取的地方。保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無(wú)障礙物。協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。病人離床活動(dòng)上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。給病人加床檔、防止墜床。給病人運(yùn)用保護(hù)性約束。督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為 次/日， 分/次。觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。附1：顱腦外傷患者的護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：1、有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)。2、 有體液不足的危險(xiǎn)：與脫水治療有關(guān)。3、 清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作。5、 有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：與禁食有關(guān)。6焦慮、恐懼：與顱腦損傷的診斷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。護(hù)理措施：1、 監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并及時(shí)記錄，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告。2、降低顱壓：正確應(yīng)用脫水藥物以降低顱內(nèi)壓。抬高床頭30度，使病人處于頭高腳低位。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)或伴有脊髓損傷時(shí)，可采取仰臥位。安靜臥床休息，避免環(huán)境嘈雜、預(yù)防因約束病人而導(dǎo)致其掙扎，致使顱壓增高等因素。3、 適當(dāng)限制水分的攝入：一天的液體輸入量約為1000?1500ml，但應(yīng)用利尿藥物時(shí)，注意防止病人脫水。4、 控制高熱：應(yīng)用一些降溫措施，定時(shí)測(cè)體溫、減少被蓋、應(yīng)用冰袋或冰帽、應(yīng)用退熱藥物。5、 保持呼吸道的通暢，避免缺氧。6維持體液電解質(zhì)平衡：每日記錄出入量，特別是尿量。并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，以調(diào)節(jié)液體的輸入。7、 維持營(yíng)養(yǎng)供給：昏迷的病人早期3?4d內(nèi)應(yīng)禁食，3?4d后，病人如無(wú)嘔吐，無(wú)腦脊液鼻漏，腸鳴音正常，可應(yīng)用鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。但嚴(yán)重腦損傷的病人，易發(fā)生急性胃粘膜病變導(dǎo)致出血，一般少量多次給予清淡流食。8、 預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，經(jīng)常翻身按摩骨突處，避免褥瘡發(fā)生。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，時(shí)吸痰并叩擊背部，以利痰液咳出，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。9、 注意安全，防止損傷：病人因肢體運(yùn)動(dòng)失常或意識(shí)喪失、容易發(fā)生意外，應(yīng)加上床擋，保護(hù)病人。翻身時(shí)注意支托肢體，預(yù)防脫臼。并應(yīng)防止冷熱傷害。10、 做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括降低顱壓、剃除頭發(fā)。注意病人顱壓高時(shí)，不能進(jìn)行灌腸。11、 給予病人及家屬心理支持：鼓勵(lì)病人或家屬講出心理的焦慮、恐懼，幫助其接受疾病帶來(lái)的改變，并在適當(dāng)?shù)那闆r下，幫助病人學(xué)習(xí)康復(fù)。附2:胸部外傷患者的護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效與胸部損傷后疼痛，不敢有效咳嗽、咯痰有關(guān)。氣體交換受損與胸部損傷引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)、肺萎陷不能深呼吸有關(guān)。心輸出量減少與開放性、張力性氣胸、血胸有關(guān)。體液不足與血胸有關(guān)。焦慮與胸部損傷引起氣急、大出血，懼怕手術(shù)等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與胸部損傷、閉式胸膜腔引流置管有關(guān)。7?潛在并發(fā)癥肺炎、膿胸，與胸部損傷有關(guān)。護(hù)理措施：（一）急救護(hù)理1?發(fā)現(xiàn)開放性氣胸，立刻用大塊凡林紗布、加厚紗布?jí)|在傷員深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定；張力性氣胸的急救在于迅速行胸腔排氣解壓，用大號(hào)針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。病人如需轉(zhuǎn)送，可在穿刺針尾端縛橡膠指套，其頂端剪1cm開口，制成活瓣排氣針，呼氣時(shí)能排出胸膜腔內(nèi)氣體，吸氣時(shí)指套塌陷防止氣體進(jìn)入（圖14-4）;或?qū)⑨橆^用止血鉗固定后，在其尾端接上乳膠管，連接水封瓶；若未備水封瓶，將乳膠管末端置入100?200ml生理鹽水的輸液瓶?jī)?nèi)底部，并用膠布固定瓶口以防滑出，做成臨時(shí)胸腔閉式引流。2?給予鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，必要時(shí)面罩吸氧，氧流量控制在 2?5L/min;迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，有開放性傷口者，注射破傷風(fēng)抗毒素；病人疼痛劇烈時(shí)，給予止痛藥。（二）一般護(hù)理體位與活動(dòng)保證病人充分休息，協(xié)助病人采取舒適臥位，急性自發(fā)性氣胸、血?dú)庑夭∪私^對(duì)臥床休息；避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸膜腔內(nèi)壓的活動(dòng)；血壓平穩(wěn)者取半坐臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。臥床期間，協(xié)助病人每2h翻身一次。如有胸腔引流管，在胸腔引流管下方墊一毛巾，減輕病人的不適，注意病人翻身時(shí)防止引流管滑脫。教會(huì)病人床上活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)用手固定好引流管，避免其移動(dòng)而刺激胸膜引起疼痛。病情穩(wěn)定者取半坐臥位，以利呼吸。飲食向病人講述飲食與營(yíng)養(yǎng)對(duì)康復(fù)的重要性， 指導(dǎo)病人增加營(yíng)養(yǎng)，少食刺激性的食物，保持入適量水分。3?保持呼吸道通暢及時(shí)清除口腔、呼吸道的血液、痰液及嘔吐物；鼓勵(lì)和協(xié)助病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺擴(kuò)張；痰稠不易排出時(shí)，用祛痰藥或超生霧化吸入。對(duì)咳嗽無(wú)力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸。病情觀察觀察生命體征，注意有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀；觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀；觀察有無(wú)氣管移位，皮下氣腫等。經(jīng)補(bǔ)充血容量及抗休克處理后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、出現(xiàn)下列征象者，提示胸膜腔有活動(dòng)性出血：①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；②輸血補(bǔ)液后血壓仍不回升或升高后又迅速下降； ③血紅蛋白、紅細(xì)胞記數(shù)和紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低；④胸腔穿刺抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液；X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；⑤胸腔閉式引流抽出血量200ml/h，并持續(xù)2?3h以上。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師迅速查明原因，必要時(shí)需迅速做好剖胸止血的術(shù)前準(zhǔn)備工作。胸腔閉式引流護(hù)理附3:腹部外傷患者的護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：腹痛：與腹部損傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克，急性腹膜炎。有體液不足的危險(xiǎn)：與創(chuàng)傷后失液、失血、嘔吐有關(guān)。護(hù)理措施：觀察要點(diǎn)：①定時(shí)測(cè)定生命體征。②定時(shí)檢查腹部癥狀和體征。③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比容。④密切觀察有無(wú)急性腹膜炎、休克等并發(fā)癥。體位：臥位休息，不要輕易搬動(dòng)病人，在病情穩(wěn)定后，改半坐臥位。禁飲食：必要時(shí)行胃腸減壓，禁飲食期間靜脈輸液，防止體液失衡。應(yīng)用抗生素：遵醫(yī)囑給予有效的廣譜抗生素。二項(xiàng)禁忌：禁忌灌腸；診斷未明確前，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。心理護(hù)理：針對(duì)病人和親屬的心理狀況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施—旦具備手術(shù)指癥，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。六、咳嗽護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：1、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠、衰竭、咳痰無(wú)力有關(guān)2、 活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期頻繁咳嗽、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)3、睡眠形態(tài)紊亂：睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4、 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸護(hù)理措施：改善環(huán)境：保持室內(nèi)空氣新鮮流通，溫濕度適宜，避免塵埃和煙霧等刺激，注意保暖，避免受涼。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：給予高蛋白、高維生素飲食，多飲水，每日飲水量保持在1500ml以上，以利稀釋痰液。促進(jìn)排痰（1） 指導(dǎo)有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人采取舒適體位（2） 拍背與胸壁震蕩：適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰無(wú)力病人。（3） 濕化呼吸道：適用于痰液粘稠不易咳出者。常用蒸汽吸人或超聲霧化吸人。氣管切開者可于插管內(nèi)滴液。（4） 體位引流適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等病。（5） 機(jī)械吸痰適用于痰量較多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。預(yù)防并發(fā)癥對(duì)咳膿痰者加強(qiáng)口腔護(hù)理，昏迷病人，每小時(shí)翻身1次，每次翻身前后注意吸痰,以免口腔分泌物進(jìn)入支氣管造成窒息。七、出血護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施附1：上消化道大出血護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：一、 體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入不足有關(guān)。二、 活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。三、 排便異常：與上消化道出血有關(guān)。四、 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。五、 潛在并發(fā)癥：窒息。護(hù)理措施：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。提供舒適的體位。嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日?；旧睢ＥP床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。附2:腦出血護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：意識(shí)障礙： 與腦出血、腦水腫有關(guān)。生活自理能力缺陷： 與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、壓瘡護(hù)理措施：一般護(hù)理床頭抬高15°?30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫?；杳?/p>

病人取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。通過(guò)持續(xù)或間斷吸氧，可以降低 PaCO2使腦血管收縮，減少腦血流量，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。不能進(jìn)食者，成人每天靜脈輸液量在1500?2000ml，其中等滲鹽水不超過(guò)500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應(yīng)控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。加強(qiáng)生活護(hù)理，適當(dāng)保護(hù)病人，避免意外損傷?；杳栽陝?dòng)不安者