【課件教案】 小卒中和tia二級預(yù)防研究進展

小卒中和TIA二級預(yù)防

研究進展華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科孫圣剛武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科小卒中和TIA二級預(yù)防

研究進展華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院武漢協(xié)1主要內(nèi)容小卒中的概定TIA的概定小卒中/TIA應(yīng)強調(diào)早期干預(yù)小卒中/TIA早期抗栓治療策略卒中/TIA長期二級預(yù)防抗血小板治療推薦主要內(nèi)容小卒中的概定2二級預(yù)防的重點？積極針對小卒中/TIA二級預(yù)防效果更好（相對大卒中而言）武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科二級預(yù)防的重點？積極針對小卒中/TIA二級預(yù)防效果更好（相對3缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(NIHSS>3分)致殘性小卒中：NIHSS≤3分非致殘性神經(jīng)功能缺損

TIA：短暫性腦缺血發(fā)作短暫的神經(jīng)功能缺損什么是小卒中?什么是TIA?小卒中(Minorstroke)的概定:目前國內(nèi)外尚無一致公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，所謂小卒中是指病灶范圍較小，神經(jīng)功能缺損較輕（NIHSS≤3分）為定義的一個廣義標(biāo)準(zhǔn)TIA：2011年TIA中國專家共識更新版推薦：腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。（鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫不納入）小卒中/TIA易被公眾和醫(yī)生忽視武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(NIHSS>3分)致殘性4DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatementTIA的新定義2009年6月，美國卒中協(xié)會（ASA）在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科DefinitionandEvalutionofTr5核心內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進對急性缺血進行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系新定義vs傳統(tǒng)定義短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科核心時間限定組織學(xué)診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定6小卒中/TIA后7天卒中發(fā)生率8-12％

小卒中/TIA后90天卒中發(fā)生率17.9%CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1個月3個月卒中發(fā)生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊列研究，納入英國牛津郡9個家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后小卒中/TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥!武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科小卒中/TIA后7天卒中發(fā)生率8-12％

小卒中/TIA后97中國小卒中/TIA患者發(fā)病登記Stroke.2010;41:2491-2498中國國家卒中登記2007-2008前瞻性住院隊列瑞士洛桑卒中登記2003-2008前瞻性住院隊列中國近38%的小卒中/TIA患者，其發(fā)病率是大卒中的4倍多武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科中國小卒中/TIA患者發(fā)病登記Stroke.2010;418RegistryoftheCanadianStrokeNetwork[RCSN],/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf)RACE登記，未發(fā)表數(shù)據(jù)；短暫性腦缺血發(fā)作TIA加拿大中國目前我國小卒中/TIA的診治領(lǐng)域存在“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；住院率僅約為6%，遠(yuǎn)低于加拿大27%的比例。中國與加拿大兩國醫(yī)院登記患者中急性腦血管病事件構(gòu)成比小卒中/TIA存在急診低估現(xiàn)象，亟需重視武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科RegistryoftheCanadianStrok9小卒中/TIA應(yīng)強調(diào)早期干預(yù)武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科小卒中/TIA應(yīng)強調(diào)早期干預(yù)武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科10早期干預(yù)與延遲干預(yù)比較顯著降低

90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達80%！RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科早期干預(yù)與延遲干預(yù)比較顯著降低

90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達80%！11早期積極干預(yù)，顯著減少住院天數(shù)、

住院花費和6個月致殘率LancetNeurol2009;8:235-43武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科早期積極干預(yù)，顯著減少住院天數(shù)、

住院花費和6個月致殘率La122010中國卒中指南指出：二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實施！二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實施！中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154－160武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科2010中國卒中指南指出：二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實施！二級13小卒中/TIA早期抗栓治療策略武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科小卒中/TIA早期抗栓治療策略武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科14KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:96196990天內(nèi)的卒中發(fā)生率FASTER研究：雙抗（ASA+氯吡格雷）與單抗（ASA）比較有降低卒中復(fù)發(fā)的趨勢FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速評估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā)組中復(fù)發(fā)率（%）（n=21）

3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰劑

阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科KennedyJ,etal.LancetNeuro15FASTER：早期聯(lián)合使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險n(%)風(fēng)險差異(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)顱內(nèi)出血021%(-0.4to2.4)0.5顱外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5輕度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有癥狀出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有無癥狀出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科FASTER：早期聯(lián)合使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加16EARLY研究：卒中/TIA后24h內(nèi)早期使用

ASA+緩釋雙嘧達莫有降低血管事件風(fēng)險的趨勢Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66前瞻性、隨機、開放研究：卒中/TIA后24h內(nèi)給藥Lateinitiationgroup（n=260）：ASA×7天，繼而ASA+雙嘧達莫×90天Earlyinitiationgroup（n=283）：ASA+雙嘧達莫×7天，繼而ASA+雙嘧達莫×90天武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科EARLY研究：卒中/TIA后24h內(nèi)早期使用

ASA+緩釋17對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴MES陽性患者

早期聯(lián)合抗血小板治療臨床凈獲益更顯著新近３個月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動脈狹窄；MES陽性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科*MES：微栓子檢查對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴MES陽性患者

早期聯(lián)合抗血小板治療臨床185138374425200102030405060基線第1天第7天CARESS:氯吡格雷聯(lián)合ASA治療7天顯著降低MES陽性率達37.3%主要終點事件:在第2天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（陽性）的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.對癥狀性頸動脈狹窄伴MES陽性患者武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科5138374425200102030405060基線第1天19

治療組 聯(lián)合治療 單藥治療(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血

0 0

大出血包括顱內(nèi)出血

0 0 小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再發(fā)血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4) 狹窄同側(cè)的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中

0 4(7.1) 心肌梗死 1(2.0) 0 值用n(%)來表示.所有比較的P>0.05.CARESSCARESS：ASA單藥治療組有4例卒中復(fù)發(fā)

氯吡格雷聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 治療組CARESSCARESS：ASA單藥治療組有4例20氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天，MES的陽性率顯著降低達42%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析RR42%,p=0.025MES陽性患者比例PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0發(fā)病7天內(nèi)的顱內(nèi)外動脈狹窄伴MES陽性患者武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天，基線80%70%60%21氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療7天，進一步降低MES陽性率達54.4%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽性患者比例意向性治療分析RR54.4%,p=0.006RR42%,p=0.025PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療7天，進一步降低MES陽性率達22GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,Australia

HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治療的發(fā)展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，當(dāng)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險最高的時候，如果立即給藥并只在最初的幾個月里聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療，可能較單用阿司匹林更為有效；同時又不會使患者面臨長期聯(lián)合用藥相關(guān)的出血風(fēng)險”武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科GraemeJHankeyHankeyGJ,eta23PatientswhosufferaTIAorischemicstrokeofnoncardiacoriginshouldbetreatedwithanantiplateletagent(ClassI,LevelA).InitialtherapyshouldbeASA75-162mgoncedaily,clopidogrel75mgoncedaily,orER-dipyridamole200mgtwicedailyplusASA25mgtwicedaily(ClassI,LevelA).Thechoiceofantiplatelettherapyregimenisdeterminedbyconsiderationofcost,tolerance,andotherassociatedvascular

conditions.Availabledatadoesnotallowfordifferentiationofantiplateletregimenbyspecificstrokesubtype(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyinthefirstmonthafterTIAorminorischemicstrokemaybesuperiortoaspirinaloneinpatientsnotatahighriskofbleeding(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyshouldnotbeusedforsecondarystrokepreventionbeyond1monthunlessotherwiseindicatedandtheriskofbleedingislow(ClassIII,LevelB).

2010加拿大最新指南

將雙聯(lián)抗血小板治療列入推薦意見AntiplateletTherapyfortheSecondaryPreventionofCerebrovascularDiseaseWorkingGroup:AshfaqShuaib,MD,FRCPandPhilipTeal,MD,FRCPhttp://www.ccsguidelineprograms.ca/index.php武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科PatientswhosufferaTIAori24氯吡格雷+ASA聯(lián)用（早期短期聯(lián)用，可能有前途）氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASA