胸腔鏡肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除丁香園-醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件

胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除趙曉菁上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科上海市胸科醫(yī)院上海市交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除趙曉菁1胸腔鏡肺癌手術(shù)Video-AssistedThoracicSurgery20世紀(jì)末蓬勃開展1992年Lewis首先胸腔鏡下肺葉切除疼痛↓住院時(shí)間↓恢復(fù)↑生活質(zhì)量↑患者耐受性↑胸腔鏡肺癌手術(shù)Video-AssistedThoracic2胸腔鏡肺癌手術(shù)完全切除？胸腔鏡肺癌手術(shù)完全切除？3肺癌手術(shù)的根治性解剖學(xué)上的肺葉切除√縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除？肺癌手術(shù)的根治性解剖學(xué)上的肺葉切除√4手術(shù)器械胸腔鏡影像設(shè)備多使用常規(guī)手術(shù)器械，如Metzenbaum剪、Debakey鑷、Mixter鉗、海綿鉗，乳突撐、加長(zhǎng)電刀、氬氣刀和吸引器我們較為特殊的器械：Harkin鉗胸腔鏡用肺鉗淋巴結(jié)摘除鉗手術(shù)器械胸腔鏡影像設(shè)備5Position第7～8肋間，腋后線靠后，2cm第7～8肋間，腋前線,1cm，胸腔鏡置入第4～5肋間，3～4cm,以利于肺門解剖和病灶的取出為原則，上葉切除時(shí)多選擇第4肋間，中葉或下葉切除時(shí)多選擇第5肋間Position第7～8肋間，腋后線靠后，2cm6初步探查使用海綿鉗或肺鉗探查觸摸肺組織，并經(jīng)切口盡可能用手指仔細(xì)探查初步探查使用海綿鉗或肺鉗探查觸摸肺組織，并經(jīng)切口盡可能用手指7VATS肺葉切除的手術(shù)操作次序VATS肺葉切除的手術(shù)操作次序8右上葉上肺靜脈上葉屬支肺動(dòng)脈尖、前支上葉支氣管肺動(dòng)脈后升支葉裂右上葉9胸腔鏡肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除丁香園—醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件10胸腔鏡肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除丁香園—醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件11左上葉上肺靜脈肺動(dòng)脈尖、后支上葉支氣管肺動(dòng)脈葉間分支肺動(dòng)脈前升支葉間裂左上葉上肺靜脈12胸腔鏡肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除丁香園—醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件13右中葉上肺靜脈中葉屬支中葉支氣管肺動(dòng)脈中葉分支葉裂右中葉14右下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動(dòng)脈右下葉分支葉裂右下葉15左下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動(dòng)脈左下葉降支葉裂左下葉16胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對(duì)操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢(shì)所在在打開縱隔胸膜清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意多使用鈦夾預(yù)防性地鉗夾淋巴結(jié)周圍組織，防止支氣管動(dòng)脈出血和術(shù)后淋巴瘺胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對(duì)操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果17胸腔鏡肺癌手術(shù)的爭(zhēng)議緣由胸腔鏡術(shù)式的不同縱隔淋巴結(jié)外科處理的概念不同胸腔鏡肺癌手術(shù)的爭(zhēng)議緣由胸腔鏡術(shù)式的不同18胸腔鏡術(shù)式的不同胸腔鏡輔助小切口

小切口輔助胸腔鏡肋骨撐開

肋骨不撐開不同程度經(jīng)小切口直視操作

完全鏡視操作淋巴結(jié)處理的難易度有所不同胸腔鏡術(shù)式的不同胸腔鏡輔助小切口19胸腔鏡輔助小切口、小切口輔助胸腔鏡、常規(guī)開胸模式圖(A)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，微創(chuàng)性高NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg,2006;132:507-512胸腔鏡輔助小切口、小切口輔助胸腔鏡、常規(guī)開胸模式圖20上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科

胸腔鏡肺癌手術(shù)循序漸進(jìn)Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔鏡輔助小切口(6~8cm)→小切口輔助胸腔鏡(3~4cm)難易度胸腔鏡輔助小切口－平均手術(shù)時(shí)間132’小切口輔助胸腔鏡－平均手術(shù)時(shí)間186’

胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對(duì)操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢(shì)所在上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科

胸腔鏡肺癌手術(shù)循序漸進(jìn)21胸腔鏡肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除丁香園—醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件22縱隔淋巴結(jié)外科處理的目的準(zhǔn)確分期腫瘤完全切除縱隔淋巴結(jié)外科處理的目的準(zhǔn)確分期23縱隔淋巴結(jié)分期影像學(xué)分期敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值CT0.750.820.560.83PET0.840.890.790.93微創(chuàng)分期敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值經(jīng)氣管針吸活檢0.760.961.000.71經(jīng)食管超聲針吸活檢0.880.910.980.77縱隔鏡0.811.01.00.91TolozaEM,etal.Chest2003;123:137S-146S,157S-166S縱隔淋巴結(jié)分期影像學(xué)分期微創(chuàng)分期TolozaEM,et24縱隔淋巴結(jié)的外科處理模式系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)縱隔淋巴結(jié)的外科處理模式系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)25縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)

（各方報(bào)道的采樣區(qū)域并不盡統(tǒng)一）

肉眼懷疑X憑肉眼觀察和觸摸感覺切除可疑淋巴結(jié)，其敏感度、特異度分別在71%、64%

系統(tǒng)采樣肉眼懷疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、上氣管旁淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)

Thomas,P,etal.LungCancerStudyGroup.AnnThoracSurg1990,49:242-247Izbicki,JR,etal.AnnSurg,1998,227:138–144Keller,SM,etal.AnnThoracSurg,2000,70:358–366

縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)

（各方報(bào)道的采樣區(qū)域并不盡統(tǒng)一）肉眼懷疑26系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)、整塊的切除。右側(cè)肺癌

#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12左側(cè)肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)27肺部的淋巴系統(tǒng)頭臂干食管氣管上腔靜脈奇靜脈右上縱隔氣管奇靜脈右主支氣管右上肺靜脈右下肺靜脈食管迷走神經(jīng)左主支氣管右下縱隔肺部的淋巴系統(tǒng)頭臂干食管氣管上腔靜脈奇靜脈右上縱隔氣管奇靜脈28肺部的淋巴系統(tǒng)肺部的淋巴系統(tǒng)29肺部的淋巴系統(tǒng)左鎖骨下動(dòng)脈氣管食管迷走神經(jīng)膈神經(jīng)主動(dòng)脈左上縱隔左主支氣管迷走神經(jīng)右主支氣管食管左下肺靜脈左肺動(dòng)脈Botallo韌帶左下縱隔肺部的淋巴系統(tǒng)左鎖骨下動(dòng)脈氣管食管迷走神經(jīng)膈神經(jīng)主動(dòng)脈左上縱30縱隔淋巴結(jié)清掃的特點(diǎn)右側(cè)的解剖較容易左側(cè)的解剖困難，尤其是＃2、3組，＃4L易損傷喉返神經(jīng)縱隔淋巴結(jié)清掃的特點(diǎn)右側(cè)的解剖較容易31與采樣比較，清掃增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？否來(lái)源于ACOSOGZ0030trial－有關(guān)早期肺癌手術(shù)的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究MarkS.Allen,etal.AnnThoracSurg2006;81:1013-20與采樣比較，清掃增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？否32胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性AtsushiWatanabe,etal.EurJCardiothoracSurg2005;27:745-752胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性AtsushiWatanab33胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg2006;132:507-512胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性NorihisaShigem34胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性VATSHeJianxing平均清掃13.41個(gè)WuShuoyun平均清掃11.3個(gè)常規(guī)WuYilong平均清掃9.49個(gè)KuangYukang平均清掃15.1個(gè)GuanWeichun平均清掃8.8個(gè)何建行等中國(guó)癌癥雜志2006;18:631-634胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性VATSHeJianx35胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性

上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心經(jīng)驗(yàn)左肺右肺VATS4.63組6.79組常規(guī)4.32組6.53組趙曉菁等中國(guó)癌癥雜志2006;16:381-384胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性

上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心經(jīng)36胸腔鏡手術(shù)的肺癌特點(diǎn)－小病灶原發(fā)病灶直徑的增大，縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率也相應(yīng)升高渡邊洋宇等胸部外科1999;52:895-900腫瘤直徑小于2厘米的I期NSCLC，清掃組與采樣組的腫瘤復(fù)發(fā)率與5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Sugi,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion294-295

原發(fā)病灶較小的肺癌，縱隔淋巴結(jié)清掃組的N2檢出率并不比對(duì)照的采樣組高Sugi,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion294-295胸腔鏡手術(shù)的肺癌特點(diǎn)－小病灶原發(fā)病灶直徑的增大，縱隔淋巴結(jié)的37胸腔鏡手術(shù)的臨床Ⅰ期肺癌系統(tǒng)采樣替代系統(tǒng)清掃右上葉＃3，4右中葉＃3，7右下葉＃7左上葉＃5，6左下葉＃7NarukeT,etal.EurJCardiothoracSurg1999;16:S17胸腔鏡手術(shù)的臨床Ⅰ期肺癌382005年國(guó)際肺癌學(xué)會(huì)（IASLC）建議的肺癌手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)切除至少3個(gè)以上的肺內(nèi)或肺門淋巴結(jié)外還至少切除來(lái)源于縱隔的3個(gè)淋巴結(jié):a)右上、中葉肺癌—須切除隆突下淋巴結(jié)和上縱隔中的至少兩組淋巴結(jié)b）右下葉肺癌—須切除氣管支氣管、隆突下淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)（或食管旁淋巴結(jié)）c）左上