中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的理論與臨床研究陳鏡合教授心病治肝理論及應(yīng)用

中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的理論與臨床研究陳鏡合教授心病治肝理論及應(yīng)用

陳景河教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床教授。40多年來(lái)，他擅長(zhǎng)心血管疾病、循環(huán)系統(tǒng)、皮膚科疾病、多樣疾病和其他疾病的綜合治療。他在中醫(yī)和心臟病猝死和心臟猝死方面取得了巨大的成功。陳鏡合教授認(rèn)為隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到社會(huì)、心理因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要作用,精神因素是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要誘因。在精神因素的調(diào)節(jié)中,肝的疏泄功能占有主導(dǎo)地位,因此在臨床上從肝論治冠心病往往可收到較好的效果,正如《薛氏醫(yī)案》云:“凡心臟得病,必先調(diào)其肝?！标惤淌?984年在《新中醫(yī)》雜志中首次在國(guó)內(nèi)提出“奔豚冠心癥”的新概念,并以疏肝解郁為治療大法,組成一首治療冠心病的方劑——開(kāi)心方,開(kāi)展了“心病治肝”的理論與臨床研究。1木火相生經(jīng)絡(luò)與血液通道相連1.1肝與肝的關(guān)系《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提出“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,“其在天為玄,在人為道,在地為化;化生五味,道生智,玄生神。神在天為風(fēng),在地為木,在體為筋,在藏為肝”;“筋生心”,即“木生火”也,亦即肝生心。《素問(wèn)·金匱真言篇》云:“東方青色,入通于肝,開(kāi)竅于目,藏精于肝”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中所云“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血”,“在體為脈,在藏為心”,肝生心,而心生血、主血脈,肝木能通過(guò)生心火而生血脈,說(shuō)明了肝與心的相生關(guān)系。肝為風(fēng)木之臟、為心之母。肝木克土受制于金,心火的下降,腎水的上升均以肝為樞紐。心為五臟之君,為肝之子。二臟存在著相互資生、相互協(xié)同、促進(jìn)助長(zhǎng)的作用。木生火是指木盛則火旺,心火的溫煦需要靠肝的疏泄條達(dá)才能維持其正常生理功能,二臟存在著相互依存、相互制約的關(guān)系。倘若這種關(guān)系失去制約,則會(huì)出現(xiàn)“母病及子”、“子病犯母”的病理。母病及子時(shí)可見(jiàn)由肝火亢盛引起的心火偏亢,亦可見(jiàn)肝血虛日久,心血暗耗所致的心血虧虛。子病及母時(shí),心火亢盛可以耗傷肝陰,引起肝火偏亢。1.2足厥陰肝與肝的聯(lián)系在病理上通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互傳變《靈樞·經(jīng)別》:“足少陽(yáng)之正、繞髀入毛際,合于厥陰、別者入季脅之間、循胸里屬膽、散之上肝貫心?！闭f(shuō)明肝與心在經(jīng)絡(luò)上的密切聯(lián)系,肝經(jīng)循胸脅入里,入屬本腑膽,散行于肝向上貫穿心系,肝臟經(jīng)脈循行于體內(nèi)的走向是與心臟系統(tǒng)相聯(lián)系的。足厥陰肝(足少陽(yáng)膽)經(jīng)與手少陰心(足厥陰心包)經(jīng)及其絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋在諸多部位有交互貫通,使得心與肝的關(guān)系愈加密切。此外,足厥陰經(jīng)還通過(guò)奇經(jīng)八脈(督脈和沖脈)之氣通于心。因此肝與心在生理上能通過(guò)經(jīng)絡(luò)而相互聯(lián)系,在病理上也可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互傳變。古代醫(yī)學(xué)早就觀察到,心痛發(fā)作時(shí),在肝膽經(jīng)循行的胸、脅、肩、背等部位有放射痛,說(shuō)明心絞痛與肝有關(guān)?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》所謂“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛”。正如以上描述說(shuō)明心痛發(fā)作時(shí)所涉及的部位與肝、膽經(jīng)絡(luò)循行之處有關(guān)。1.3肝與心互動(dòng)關(guān)節(jié)的功能肝主疏泄,主藏血,以血為體,以氣為用,有曲直剛?cè)嶂?即肝臟具有疏泄、調(diào)達(dá)、疏通和儲(chǔ)藏血液、調(diào)節(jié)血量之功能。心主血脈,為“君主之官”,“主一身之血脈”,主血是指主心臟的血和脈管內(nèi)的血,心臟所主之血貫注到心臟本身的脈管,維持心臟功能活動(dòng),同時(shí)參與血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)各臟腑組織器官,又為神志活動(dòng)提供物質(zhì)能量。脈,即血脈,為心腔的延續(xù),是血液運(yùn)行的通道。心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力器官,這種動(dòng)力來(lái)源之一是“心氣”,由心“神”所主宰,它推動(dòng)血液在脈管內(nèi)按一定方向流動(dòng),從而運(yùn)行周身,維持各臟腑組織器官的正常生理活動(dòng);血液在血脈中運(yùn)行的另一動(dòng)力來(lái)自肝的疏泄功能,由“肝魂”調(diào)控,肝的疏泄、藏血功能相互協(xié)調(diào)是心主血脈的根本保證,也是本臟保證的功能正常和其它臟腑功能協(xié)調(diào)的重要條件。正如王冰所云:“肝藏血,心行之,動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),靜則血?dú)w于肝”。肝主血海,肝所“藏”之血充盈可以使心與血脈得以濡養(yǎng);肝氣條達(dá)、疏泄有度可保持心脈通暢、氣血和調(diào)。病理狀態(tài)下,肝之病變也必然可以從多方面影響心主血脈的功能,正所謂“肝旺則心亦旺”,“肝氣通,則心氣和,肝氣滯則心氣乏”(《薛氏醫(yī)案·求臟病》)。說(shuō)明肝失疏泄則不能維持氣血的正常運(yùn)行,“氣行則血行,氣滯血亦滯”而產(chǎn)生氣滯血瘀、心脈不通,出現(xiàn)胸脅部悶痛、刺痛、憋氣、短氣等臨床表現(xiàn)。肝與心不僅在生理上有著密切聯(lián)系,而且在病理上也是相互影響的?！鹅`樞·厥病篇》云:“厥心痛,色蒼蒼如死狀,終日不得太息,肝心痛也”,明確指出心與肝在病理上相互影響。因此,肝失疏泄是冠心病發(fā)病的根本,即“肝為起病之源,心為傳病之所”。2“追心密度”與“追肝”的關(guān)系冠心病心絞痛中醫(yī)現(xiàn)多以“胸痹心痛”稱之,其中不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗塞重者可屬真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等范疇。陳鏡合教授以“奔豚冠心”命之,一是緣于其發(fā)作時(shí)癥狀相類,二是緣于其發(fā)病機(jī)理相似?！氨茧唷敝跏家?jiàn)于《靈樞·邪氣臟腑病形》:“腎脈急甚為骨癲疾,微急為沉厥奔豚,足不收,不得前后。”《難經(jīng)·五十六難》亦有奔豚之名:“腎之積名曰奔豚,發(fā)于少腹,上至心下,若豚狀。或上或下無(wú)時(shí),久不已,令人喘逆,骨痿,少氣?！睆堉倬啊督饏T要略·奔豚氣病》中描述其癥狀特征:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止,皆從驚恐得之”。表明發(fā)作時(shí)氣上逆、咽喉屏氣如死狀,稍息癥狀可自然緩解。又“奔豚,氣上沖,胸腹痛,往來(lái)寒熱。”表明氣上逆、胸腹疼痛?！鞍l(fā)汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣從少腹上至心?！北砻鳉馍夏嬷列?心慌、心悸,擦手自捫心。由此可見(jiàn)張仲景所描述的“奔豚”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛的發(fā)作十分相似。關(guān)于“奔豚”產(chǎn)生的機(jī)理,《金匱要略》中并無(wú)直接的論述,而在《金匱要略·奔豚氣病》第2條“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來(lái)寒熱,奔豚湯主之?！北茧鄿?甘草、川芎、當(dāng)歸、半夏、黃芩、生葛根、芍藥、生姜、甘李根白皮。陳教授認(rèn)為本條中張仲景雖未明確指出奔豚發(fā)于肝,但從所描述的癥狀及所用方藥,都可以得出這是肝郁奔豚。正如《金匱要略心典》所云:此奔逐氣之發(fā)于肝郁者。往來(lái)寒熱,肝臟有邪,而氣通于少陽(yáng)也。肝欲散,以姜、夏、生葛散之;肝苦急,以甘草緩之;芎、歸、芍藥理其血;黃芩、李根下其氣。桂、苓為奔豚之藥;而不用者,病不由腎發(fā)也。同時(shí),奔豚的發(fā)生與情志有密切關(guān)系,《金匱要略·奔豚氣病》:“奔豚病……皆從驚恐得之?！毙闹魃衩?情志之變,必先影響到心。尤其是驚恐之變,驚則氣亂,恐則氣下,心氣皆不守原位。心氣內(nèi)洞,則邪容易乘虛而入,肝之郁火可以上乘心位,而導(dǎo)致奔豚上沖心的發(fā)生?；诟闻c心在生理上的母子相生關(guān)系,在病理上可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳變,肝失疏泄是冠心病的發(fā)病根本,而與冠心病相類的“奔豚氣”與“肝郁”有著密切的關(guān)系,陳鏡合教授在治療冠心病時(shí)尤其注重“調(diào)肝”,靈活應(yīng)用疏肝與柔肝的方法,疏肝包括了疏肝理氣、行氣活血、疏肝健脾和胃、除濕化痰等法;柔肝包括了清肝瀉火、養(yǎng)陰柔肝、柔肝解痙、平肝潛陽(yáng)、平肝熄風(fēng)等。陳教授以疏肝解郁為治療大法,結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果,組成一首治療冠心病的有效方劑——開(kāi)心方。3從郁論治冠心病“冠心病”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,以心肌缺血缺氧為特征,屬中醫(yī)胸痹、厥心痛、真心痛、心悸等。傳統(tǒng)中醫(yī)治療多從瘀、痰、濕、虛等方面著手。但陳教授據(jù)多年臨床觀察,冠心病患者多有情志不遂病史,臨床以胸中悶痛,脅肋脹滿,氣息短促,善太息,抑郁寡歡或急躁易怒,脈弦等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)為多。且其病情每隨情緒波動(dòng)而變化,根據(jù)中醫(yī)審證求因理論,以及從郁論治冠心病頗多良效的事實(shí)反證,陳教授認(rèn)為,“郁”(肝失疏泄)是冠心病發(fā)病及病情轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵。今天,隨著人類文明的發(fā)展,社會(huì)、心理因素對(duì)疾病的影響越來(lái)越大,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也隨之改變。情志內(nèi)傷已成為當(dāng)今社會(huì)冠心病不可忽視的重要致病因素之一。從中醫(yī)臟腑理論角度看,主司情志的肝與心關(guān)系密切,為木火相生關(guān)系,心病往往可由肝病引起。肝疏泄不及,即可在肝膽經(jīng)和心經(jīng)循行部位同時(shí)出現(xiàn)疼痛。基于以上醫(yī)論及來(lái)源于實(shí)踐中的認(rèn)識(shí),陳教授以疏肝解郁為治療大法,結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果,遣方用藥,組成一首治療冠心病的有效方劑——開(kāi)心方(中成藥制劑稱“開(kāi)