婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉與并發(fā)癥的管理東營(yíng)質(zhì)控會(huì)議

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉與并發(fā)癥的管理東營(yíng)質(zhì)控會(huì)議第1頁(yè)/共77頁(yè)婦科麻醉管理注意第2頁(yè)/共77頁(yè)病情評(píng)估：老齡、體弱經(jīng)陰道手術(shù)的牽拉反射：2002年腹腔鏡手術(shù)麻醉管理：壓力、年齡、術(shù)前肺功能、心臟、肝臟、腎臟功能氣腹病理生理：氣腹并發(fā)癥：皮下氣腫：3例嚴(yán)重化驗(yàn)單圍術(shù)期麻醉藥物管理產(chǎn)

科

麻

醉Obstetric

Anesthesia第3頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)第4頁(yè)/共77頁(yè)孕婦機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列的生理變化妊娠婦女可伴發(fā)一些疾病術(shù)前用藥與麻醉用藥對(duì)母子的影響產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解病理產(chǎn)程的經(jīng)過(guò)，全面估計(jì)母子情況嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因，做好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的解剖生理特點(diǎn)第5頁(yè)/共77頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌第6頁(yè)/共77頁(yè)孕期MAC明顯降低高血糖素會(huì)發(fā)生高血糖和酮體增加，故孕婦可有尿糖或糖尿病加重。術(shù)中輸液以乳酸林格液為佳。分娩疼痛：第一產(chǎn)程；第二產(chǎn)程圍產(chǎn)期解剖生理特點(diǎn)第7頁(yè)/共77頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)心臟左移。孕激素使血管阻力降低,HR增快

12~15%，CO增加。仰臥位低血壓綜合癥：低血壓、心動(dòng)過(guò)速、暈厥。孕激素和前列腺素的作用使子宮血流量增加。每次宮縮可使

250~500ml血液流向體循環(huán)，CO增加30%。第8頁(yè)/共77頁(yè)血液系統(tǒng)血容量增加40~50%，但紅細(xì)胞僅增加

20%，Hct降至35%左右，

Hb110~120g/lFDP增加40%，凝血因子活性明顯增加及血小板輕度增加，使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生DIC的基礎(chǔ)。WBC稍增加，嗜酸細(xì)胞減少，與17-酮類固醇的增加負(fù)相關(guān)，如產(chǎn)后發(fā)生休克并有嗜酸細(xì)胞增加，應(yīng)按腎上腺皮質(zhì)功能不全處理。第9頁(yè)/共77頁(yè)第10頁(yè)/共77頁(yè)呼吸系統(tǒng)第11頁(yè)/共77頁(yè)呼吸頻率增加15%和潮氣量增加40%，肺泡通氣量增加70%。膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓順應(yīng)性減少45%，補(bǔ)呼吸量和殘氣量各減少20%，功能殘氣量減少20%，吸入麻醉藥在肺內(nèi)較少被稀釋，可加速血/氣分配系數(shù)較高的麻藥的麻醉作用。疼痛可加重呼堿，可在陣痛間期通氣不足加之氧離曲線左移，造成低氧血癥，危及胎兒。消化系統(tǒng)孕激素致胃腸活動(dòng)減弱，排空延遲，但酸度增加，排空時(shí)間延長(zhǎng)，截石位或頭低位更加明顯，此時(shí)，胃內(nèi)壓可增加

1.1~1.4kPa，全麻時(shí)易發(fā)生反流和誤吸。Mendelson氏綜合征第12頁(yè)/共77頁(yè)脊柱第13頁(yè)/共77頁(yè)腰椎前曲，宮縮時(shí)，腦脊液向頭側(cè)逆流。硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔均變窄，脊麻易向胸段擴(kuò)散。妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，可使部分靜脈通過(guò)椎管內(nèi)靜脈叢和奇靜脈經(jīng)由上腔靜脈返回心臟，椎管內(nèi)靜脈叢呈怒張狀態(tài)。硬膜外麻醉時(shí)穿刺針及導(dǎo)管易誤入血管，增加出血或（和）局麻藥毒性反應(yīng)的機(jī)會(huì)。硬膜外腔變窄，容積變小，易使麻醉平面升高。二、圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的藥理第14頁(yè)/共77頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響第15頁(yè)/共77頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響第16頁(yè)/共77頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響第17頁(yè)/共77頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響第18頁(yè)/共77頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響第19頁(yè)/共77頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響第20頁(yè)/共77頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響第21頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)科麻醉方法與處理第22頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)科麻醉方法與處理第23頁(yè)/共77頁(yè)局部浸潤(rùn)麻醉腰麻腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯硬膜外阻滯 仰臥位低血壓綜合癥全身麻醉產(chǎn)科麻醉方法與處理第24頁(yè)/共77頁(yè)第25頁(yè)/共77頁(yè)第26頁(yè)/共77頁(yè)第27頁(yè)/共77頁(yè)第28頁(yè)/共77頁(yè)病例第29頁(yè)/共77頁(yè)25歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合麻下剖宮產(chǎn)，術(shù)程順利，但直到回到病房仍有寒戰(zhàn)，經(jīng)予保暖，地米，非那根等處理無(wú)好轉(zhuǎn)，并逐漸加重，并出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，心率增快，氣管插管后血氧一度好轉(zhuǎn)，但維持不久又下降，脈搏難以觸及，無(wú)尿，雙下肢水腫，中心靜脈壓高達(dá)

26cmH2O.后心跳停止。………。圍術(shù)期羊水栓塞處理第30頁(yè)/共77頁(yè)Table

1.常見臨床表現(xiàn)第31頁(yè)/共77頁(yè)Hypotension*Hypoxia*DIC*Altered

mental

status*Seizure

activity

FeverChillsHeadacheNauseaVomitingEvidence

of

fetal

distress*低血壓（80－100％）低氧（80－100％）DIC

（80－100％）意識(shí)改變（80－100％）抽搐發(fā)熱寒顫頭疼惡心嘔吐胎兒窘迫鑒別Thr診omb斷otic

embolusAir

embolus

Septic

shockAcute

myocardialinfarctionPeripartumcardiomyopathyAnaphylaxisAspirationPlacental

abruptionLocal

anesthetic

toxicityHigh

spinal

anesthesiaPreeclampsia

oreclampsiaUterine

rupturePostpartum

hemorrhage血栓栓塞氣栓敗血癥休克急性心肌梗死圍產(chǎn)期心肌病過(guò)敏反應(yīng)誤吸胎盤

剝局麻藥中毒高位脊麻先兆子癇/子癇子宮破裂產(chǎn)后出血第32頁(yè)/共77頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查第33頁(yè)/共77頁(yè)血?dú)夥治霾豢缮?/p>

凝血四項(xiàng)、3p試驗(yàn)血常規(guī)：Hct下降、WBC增加心肌酶增加補(bǔ)體下降胸片示肺水腫（無(wú)特異性）超聲心動(dòng)圖：急性左心衰或嚴(yán)重肺高壓尸檢：肺血管發(fā)現(xiàn)羊水成分羊水栓塞處理第34頁(yè)/共77頁(yè)DIC第35頁(yè)/共77頁(yè)RBCPLTFFP冷沉淀諾奇（Ⅶ）及時(shí)處理宮縮乏力子宮動(dòng)脈結(jié)扎/子宮切除其他支持第36頁(yè)/共77頁(yè)CPB體外膜肺（ECM）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏前列環(huán)素PGI2處理頑固性低氧大劑量激素/腎上腺素處理過(guò)敏反應(yīng)血漿置換Summary羊水栓塞仍然不可預(yù)防，不可預(yù)知。早認(rèn)識(shí)早復(fù)蘇可明顯改善預(yù)后。盡管早而恰當(dāng)?shù)闹委?，死亡仍常常不可避免新生兒存活?0%.病理生理仍不清楚診斷采用排除法

治療主要是支持性采用心臟超聲和諾奇，可能提高搶救成功率。第37頁(yè)/共77頁(yè)新生兒窒息與急救第38頁(yè)/共77頁(yè)新生兒窒息與急救－用藥途徑第39頁(yè)/共77頁(yè)新新生生兒兒窒窒息息復(fù)復(fù)蘇蘇流流程程第40頁(yè)/共77頁(yè)通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸第41頁(yè)/共77頁(yè)第42頁(yè)/共77頁(yè)腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥臍靜脈插入導(dǎo)管l

最快速直接的靜脈途徑l

1︰10

000溶液0.1-0.3

ml/kg第43頁(yè)/共77頁(yè)新新生生兒兒窒窒息息復(fù)復(fù)蘇蘇流流程程l

按壓胸骨下三分之一段l

閉開劍突第44頁(yè)/共77頁(yè)氣管內(nèi)插管右手持管等待聲帶打開

插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試第45頁(yè)/共77頁(yè)新新生生兒兒窒窒息息復(fù)復(fù)蘇蘇流流程程后鼻孔閉鎖因后鼻孔閉鎖而使用的口腔氣道第46頁(yè)/共77頁(yè)新新生生兒兒窒窒息息復(fù)復(fù)蘇蘇流流程程Robin綜合征將新生兒俯臥位；經(jīng)鼻腔插入大號(hào)導(dǎo)管放在后咽深處。第47頁(yè)/共77頁(yè)新生兒窒息與急救第48頁(yè)/共77頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素用法用量的探討第49頁(yè)/共77頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后產(chǎn)婦常出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化：原因：麻醉因素、產(chǎn)科因素和病理生理學(xué)因素；縮宮素應(yīng)用低血壓、心動(dòng)過(guò)速和/或心律失常收縮子宮作用預(yù)防或減輕其心血管副作用剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素用法用量的探討動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料骨骼肌、肝、腎和內(nèi)臟的處于收縮狀態(tài)的血管有擴(kuò)張作用臍帶-胎盤血管有強(qiáng)收縮作用直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用，其機(jī)制同心臟內(nèi)縮宮素受體、心臟膽堿能神經(jīng)元以及NO等因素有關(guān)心臟的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用-程度與劑量相關(guān)用法：靜注/靜滴第/5子0頁(yè)/宮共77肌頁(yè)

注/臍帶靜脈血胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素用法用量的探討第51頁(yè)/共77頁(yè)臨床資料絕大多數(shù)產(chǎn)婦，一般不引起血壓明顯下降大劑量靜脈直接擴(kuò)血管作用-動(dòng)脈壓下降反射性心動(dòng)過(guò)速，使心排血量代償性增加血容量降低的病人或心功能較差的病人

高位椎管內(nèi)阻滯低血壓或心動(dòng)過(guò)緩以及伴有大出血靜注大劑量縮宮素可嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理第53頁(yè)/共77頁(yè)區(qū)分幾個(gè)概念第54頁(yè)/共77頁(yè)麻醉意外

麻醉并發(fā)癥責(zé)任事故麻醉意外的影響因素病人因素：特異體質(zhì)；術(shù)前狀況麻醉因素：麻醉選擇；麻醉操作；麻醉管理儀器設(shè)備因素麻醉醫(yī)生因素業(yè)務(wù)技術(shù)水平工作責(zé)任心第55頁(yè)/共77頁(yè)真正的意外第56頁(yè)/共77頁(yè)過(guò)敏反應(yīng)肺栓塞

惡性高熱麻醉質(zhì)量控制第57頁(yè)/共77頁(yè)規(guī)范科室管理√

人員素質(zhì)教育√

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)√

術(shù)前準(zhǔn)備√

儀器設(shè)備產(chǎn)科麻醉常見的問(wèn)題第58頁(yè)/共77頁(yè)全麻√

困難插管√

肺誤吸椎管內(nèi)麻醉√

腰麻后低血壓－心搏驟?！?/p>

全脊麻√

硬膜外穿破后頭痛（PDPH）√

神經(jīng)并發(fā)癥√

嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制全麻盡管全麻在產(chǎn)科麻醉中的比例非常低，但在某些情況下是必須的美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示：產(chǎn)婦中麻醉相關(guān)的死亡率，全麻與區(qū)域阻滯相比大約在16倍以上英國(guó)的調(diào)查：產(chǎn)婦死亡的主要原因是插管困難和肺誤吸重在術(shù)前評(píng)估和預(yù)防Miller’s

Anesthesia.

6th

ed.第59頁(yè)/共77頁(yè)一、預(yù)防誤吸無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)婦可以進(jìn)飲中等量的清亮液體擇期剖宮產(chǎn)的無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前2h可以進(jìn)飲中等量的清亮液體：water,

fruit

juices

without

pulp,

carbonated

beverages,

cleartea,

black

coffee,

and

sports

drinks攝入液體的容量大小不比是否含顆粒物質(zhì)更重要ASA

Practice

Guidelines

for

Obstetric

Anesthesia.Anesthesiology,

2007,

106(4):

843第60頁(yè)/共77頁(yè)具有誤吸危險(xiǎn)因素的病人(e.g.,morbid

obesity,diabetes,difficult

airway)或者是具有剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的病人(e.g.,nonreassuring

fetal

heart

rate

pattern)應(yīng)基于個(gè)體病人的情況進(jìn)一步限制攝入物正在分娩的產(chǎn)婦應(yīng)禁食固體食物擇期手術(shù)病人根據(jù)攝入食物類型(e.g.,fat

content)應(yīng)禁食6～8h應(yīng)在手術(shù)前及時(shí)使用非顆?？顾釀2受體拮抗劑和/或胃復(fù)安預(yù)防誤吸ASA

Practice

Guidelines

for

Obstetric

Anesthesia.Anesthesiology,

2007,

106(4):

843第61頁(yè)/共77頁(yè)椎管內(nèi)麻醉第62頁(yè)/共77頁(yè)腰麻后低血壓－心搏驟停全脊麻硬膜外穿破后頭痛（PDPH）神經(jīng)并發(fā)癥嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制一、腰麻后低血壓第63頁(yè)/共77頁(yè)低血壓是產(chǎn)婦腰麻后最常見的一種并發(fā)癥其發(fā)生率遠(yuǎn)高于非妊娠婦女低血壓對(duì)產(chǎn)婦的影響惡心、嘔吐甚至意識(shí)喪失、心搏驟停低血壓對(duì)胎兒的影響子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷產(chǎn)婦更易發(fā)生低血壓的原因妊娠后對(duì)局麻藥的敏感性增強(qiáng)下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少妊娠時(shí)自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對(duì)副交感而言增強(qiáng)，使產(chǎn)婦易于發(fā)生脊麻后的低血壓妊娠后外周血管對(duì)內(nèi)源性和外源性血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)均降低，但以1受體介導(dǎo)的血管收縮受到削弱的程度更顯著第64頁(yè)/共77頁(yè)預(yù)防低血壓的方法減少局麻藥劑量減慢注藥速度

麻醉前預(yù)擴(kuò)容預(yù)防性使用升壓藥早期識(shí)別易于發(fā)生低血壓的高危產(chǎn)婦第65頁(yè)/共77頁(yè)膠體溶液擴(kuò)容晶體液在產(chǎn)婦中的擴(kuò)容效率約30％，而膠體液可以達(dá)到100％麻醉前預(yù)擴(kuò)容尤其是膠體溶液擴(kuò)容的優(yōu)點(diǎn)：√增加循環(huán)血量√增加心輸出量√有效維持脊麻血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定√預(yù)防低血壓的發(fā)生√尤其是顯著減少嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率隨擴(kuò)容的膠體劑量增大，預(yù)防作用也越有效第66頁(yè)/共77頁(yè)擴(kuò)容的優(yōu)點(diǎn)更主要的反映在:能夠降低產(chǎn)婦過(guò)強(qiáng)的交感神經(jīng)張力降低子宮血管阻力增加子宮胎盤血流子宮胎盤血流的增加先于母親動(dòng)脈壓的改變Gogarten

W,

et

al.

Eur

J

Anaesthesiol,

2005,

22(5):

359第67頁(yè)/共77頁(yè)麻醉前預(yù)測(cè)妊娠后自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對(duì)副交感神經(jīng)而言明顯增強(qiáng)回顧性分析顯示，脊麻時(shí)由于交感神經(jīng)被阻斷，發(fā)生中到重度低血壓的產(chǎn)婦其麻醉前基礎(chǔ)交感張力明顯高于發(fā)生輕度低血壓者基礎(chǔ)交感張力更高的產(chǎn)婦可能脊麻后更容易發(fā)生低血壓。Hanss

R,

et

al.

Anesthesiology,

2005,

102(6):

1086第68頁(yè)/共77頁(yè)仰臥位應(yīng)激試驗(yàn)麻醉前分別測(cè)量產(chǎn)婦左側(cè)臥位和仰臥位的血壓、心率如果產(chǎn)婦有易于發(fā)生主動(dòng)脈、腔靜脈壓迫的傾向，則麻醉前在從側(cè)臥位轉(zhuǎn)成仰臥位時(shí)就會(huì)有陽(yáng)性的變化第69頁(yè)/共77頁(yè)二、全脊麻第70頁(yè)/共77頁(yè)硬膜外穿刺操作仔細(xì)防止穿破硬脊膜硬膜外導(dǎo)管加藥前回抽防止藥物誤注蛛網(wǎng)膜下腔給藥后密切觀察病人發(fā)生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是沒有發(fā)現(xiàn)！一旦發(fā)生全脊麻，氣管插管控制呼吸，使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)三、硬脊膜穿破后頭痛（PDPH）第71頁(yè)/共77頁(yè)誤穿破硬脊膜后PDPH的發(fā)生率高達(dá)70%,但也并非所有的產(chǎn)后頭痛都源于硬膜穿破其它原因包括:非特異性頭痛,偏頭痛,顱內(nèi)積氣,腦皮質(zhì)小靜脈血栓形成以及大腦內(nèi)病理改變PDPH有體位性頭痛的典型特征:直立位加重,平臥位緩解預(yù)防PDPH的方法通過(guò)硬膜外穿刺針或留置于硬膜外的導(dǎo)管將20~30ml的膠體液注入硬膜外腔硬脊膜穿破后導(dǎo)管鞘內(nèi)原位留置24h術(shù)后平臥三天，加強(qiáng)補(bǔ)液Baraz1

R,

et

al.

Anaesthesia,

2005,60:673第72頁(yè)/共77頁(yè)P(yáng)DPH的治療第73頁(yè)/共77頁(yè)加強(qiáng)補(bǔ)液咖啡因:缺點(diǎn)—藥效一過(guò)性、失眠非甾體抗炎藥阿片類鎮(zhèn)痛藥5-羥色胺受體激動(dòng)劑舒馬曲坦硬膜外血填充四、神經(jīng)并發(fā)癥第74頁(yè)/共77頁(yè)Commonly

associated

factors:neurotoxic

drugs

anti