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房顫抗凝治療的重要性評價(jià)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院陳柯萍張澍陳新房顫抗凝治療的重要性評價(jià)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院1在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加50~59歲為0.5%60~69歲為1.8%70~79歲為4.8%80~89歲為8.8%房顫人群死亡率加倍房顫是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫房顫是一個(gè)嚴(yán)重的2房顫的死亡率房顫的死亡率3房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會4.9–6.9%,不同年齡組有差別,發(fā)生率隨年齡而增加。房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性是竇律的5倍4房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素的研究
薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨(dú)立危險(xiǎn)因素:既往腦卒中或TIA發(fā)作(RR=2.5)年齡(RR=1.4/10歲)高血壓(RR=1.6)糖尿?。≧R=1.7)
房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素的研究 薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨(dú)立危5Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF發(fā)生率房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡(歲)Wolfetal.Stroke1991;22:9836房顫抗凝治療的重要性評價(jià)[]課件7房顫抗凝治療的重要性評價(jià)[]課件8入選:n=1330地點(diǎn):美國15個(gè)醫(yī)學(xué)中心時(shí)間:1987-6至1989-12,平均隨訪1.3年分組:
可接受抗凝治療組:華法林(PTR1.3-1.8):n=210阿斯匹林(325mg):n=206對照組:n=211
不可接受抗凝治療組:阿斯匹林(325mg/d):n=346對照組:n=357SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy)入選:n=1330SPAF(StrokePreventio9結(jié)果:(1)華法林使血栓栓塞事件降低67%
(2.3%vs7.4%,p=0.01)(2)阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42%
(3.6%vs6.3%,p=0.02)(3)主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均<1%SPAF結(jié)果:SPAF10為隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)入選:n=378地點(diǎn):加拿大11個(gè)醫(yī)學(xué)中心時(shí)間:1987-7至1990-4,平均隨訪15.2月分組:華法林及安慰劑組結(jié)果:華法林組血栓栓塞事件的發(fā)生率為3.4%, 安慰劑組為4.6%注:此研究提前終止CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy)為隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)CAFA(CanadianAtr11入選:n=420時(shí)間:1985-9至1989-6,平均隨訪2.2地點(diǎn):美國波士頓地區(qū)32個(gè)醫(yī)學(xué)中心參與分組:隨機(jī)分為華法林和安慰劑組
BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy)入選:n=420BAATAF(BostonAreaA12BAATAF結(jié)果華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86%(0.41%vs2.98%,p=0.0022)華法林組總死亡率低于對照組陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫腦卒中的發(fā)生率無差別房顫持續(xù)時(shí)間>1年和<1年的腦卒中發(fā)生率亦無差別嚴(yán)重出血并發(fā)癥兩組無差別BAATAF結(jié)果華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86%13隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)入選:n=571時(shí)間:1987,6-1993,5,平均隨訪1.7年地點(diǎn):美國康涅狄格州16個(gè)醫(yī)學(xué)中心分組:華法林及安慰劑結(jié)果:華法林使腦梗塞的發(fā)生率降低79%(0.9%vs4.3%,p=0.001)
嚴(yán)重出血的發(fā)生率,華法林組為每年,(1.3%vs0.9%,p>0.05)SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)SPINAF(StokePreve1402468AFASAK58%
7–
81SPAF67%
27–
85BAATAF86%
51–
96CAFA42%
-
68–
80SPINAF79%
52–
90TOTAL68%
50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華法林抗凝作用:—AF薈萃研究:Meta-analysis
02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN15缺血性腦卒中發(fā)生率---
68% (女性84%,男性60%
)病死率------------
33%復(fù)合終點(diǎn)事件(腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡)-----------------
48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率-------
36%
5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果:華法林缺血性腦卒中發(fā)生率--- 68%5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)16發(fā)生率%嚴(yán)重出血事件P>0.05ArchIntMed1994;154:1453–1454
發(fā)生率%嚴(yán)重出血事件P>0.05ArchIntMed117阿司匹林預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中的作用評價(jià)(SPAFII)阿司匹林預(yù)防房顫患者發(fā)生18阿司匹林預(yù)防血栓栓塞作用AFASAK:阿司匹林與安慰劑組比較無差別(75mg/d)EAFT:阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16%,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(300mg/d)。
SPAF:阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42%(325mg/d,3.6%vs6.3%,p=0.02)阿司匹林預(yù)防血栓栓塞作用AFASAK:阿司匹林與安慰劑組比較19SPAFII入選:n=1100時(shí)間:1987-1992,平均隨訪2~2.3年地點(diǎn):美國16個(gè)醫(yī)學(xué)中心分組:華法林及阿司匹林組結(jié)果:華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林,但華法林與阿司匹林比較使血栓栓塞事件發(fā)生率的絕對數(shù)降低很小。
SPAFII入選:n=110020
年齡>75歲年齡<75歲SPAFII(16個(gè)醫(yī)學(xué)中心,1100例患者,1987~1992)%%年齡>75歲年齡<75歲SPAFII(16個(gè)醫(yī)學(xué)中心,121阿司匹林與華法林作用機(jī)制比較阿司匹林主要針對動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成,預(yù)防TIA及輕度的缺血性腦卒中華法林主要預(yù)防心源性栓子引起的嚴(yán)重的腦栓塞阿司匹林與華法林作用機(jī)制比較阿司匹林主要針對動(dòng)脈粥樣硬化性腦22如何確定合適的抗凝強(qiáng)度-合適的INR治療范圍?如何確定合適的抗凝強(qiáng)度23INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidence24日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗(yàn)INR 1.5-2.1 明確的抗凝效果INR 2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥 Stroke2000;31:817-821日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗(yàn)INR 1.5-2.125%總事件發(fā)生率1.60~1.992.60薈萃分析結(jié)果顯示%總事件發(fā)生率1.60~1.992.60薈萃分析結(jié)果顯示26ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南
腦卒中高危因素的患者 INR在2~3
年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加但又沒有明顯禁忌癥的患者(一級預(yù)防) INR1.6~2.5在常規(guī)治療期間,應(yīng)反復(fù)評價(jià)抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周測一次INR,穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測一次INR。ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南
腦卒中高危27如何選擇合適的藥物預(yù)防血栓栓塞,并評價(jià)抗凝治療的裨益與風(fēng)險(xiǎn)?如何選擇合適的藥物預(yù)防血栓栓塞,并評價(jià)抗凝治療的裨益與風(fēng)險(xiǎn)?28年齡 危險(xiǎn)因素*
建議<65y 無 阿斯匹林 有 華法林?65–75y 無 阿斯匹林或華法林
有 華法林?>75y 所有病人 華法林?*有TIA、腦卒中、外國動(dòng)脈栓塞史,高血壓,左心功能低下,風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜?
INR,2.5(范圍2.0–3.0)Laupacisetal.Chest1998;114:579S-589S.慢性房顫患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians年齡 危險(xiǎn)因素* 建議*有TIA、腦卒中、外國動(dòng)脈栓塞史,29對抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化,對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn),并評估風(fēng)險(xiǎn)-效益比例。除非有禁忌癥,對有腦卒中高危因素的患者,應(yīng)長期口服抗凝藥物,并調(diào)整劑量,使INR在2到3之間。
ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南
對抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化,對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的30房顫抗凝治療的建議(ACC/AHA/ESC)臨床背景:風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療:華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫抗凝治療的建議(ACC/AHA/ESC)臨床背景:治療:31房顫的發(fā)生率?房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的發(fā)生率?是否明顯低于歐美國家?是否必須進(jìn)行抗凝治療?最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR?
我國的現(xiàn)狀和需要做的工作房顫的發(fā)生率?我國的現(xiàn)狀和需要做的工作32
國家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究阜外醫(yī)院牽頭、全國100多家醫(yī)院參加
國家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究阜33研究內(nèi)容非瓣膜性房顫的抗凝治療研究(共2400例,兩年內(nèi)完成)非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素研究
(共6000例,兩年內(nèi)完成)研究內(nèi)容非瓣膜性房顫的抗凝治療研究34
第一部分:非瓣膜性房顫的抗凝治療研究隨機(jī)對照臨床研究華法林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝組華法林低強(qiáng)度抗凝組阿司匹林治療組非瓣膜性房顫患者(n=2400)INR1.5~2.0INR2.1~2.5第一部分:非瓣膜性房顫的抗凝治療研究隨機(jī)對照臨床研究華35第二部分:非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性
腦卒中
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