抗磷脂綜合征new(神內(nèi)3)

抗磷脂綜合征

(APS)

定義抗磷脂綜合征（anti-phospholipidsyndrome,APS）是指由抗磷脂抗體（APL抗體）引起的一組臨床征象的總稱，主要表現(xiàn)為血栓形成，習(xí)慣性流產(chǎn)，血小板減少等。在同一患者可僅有上述一種表現(xiàn)，也可同時(shí)有多種表現(xiàn)。由于抗心磷脂抗體（ACL）的特異性更強(qiáng)，與上述臨床表現(xiàn)關(guān)系更密切，因而也稱為抗心磷脂綜合征（anti-cardiolipinsyndrome,ACS)。也稱Lupusanticoagulant(LA)syndrome（狼瘡抗凝物綜合征）。分類原發(fā)性抗磷脂綜合征：無相關(guān)基礎(chǔ)疾病繼發(fā)性抗磷脂綜合征：可以繼發(fā)于SLE、其他風(fēng)濕病或自身免疫性疾病。APL抗體1952年Conley在SLE患者中發(fā)現(xiàn)有“血凝抑制物”，它具有抗凝活性稱為“狼瘡樣抗凝物”，1983年又查出抗心磷脂抗體，這兩種抗體是一組有關(guān)聯(lián)的獲得性自身抗體稱為抗磷脂抗體（APL）。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體，特別是當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞后暴露出含有磷脂部分，使抗磷脂抗體觸發(fā)，易形成血栓。APL抗體APL抗體包括狼瘡抗凝物（lupusanti-coagulant,LA）,抗心磷脂抗體（anticardiolipinantibody,ACL）,抗磷脂酸抗體（anti-phosphatidicacidantibody）和抗磷脂酰絲氨酸抗體(anti-phosphatidylserineantibody)等。盡管臨床上發(fā)現(xiàn)APL與APS密切相關(guān)，但目前沒有直接的證據(jù)證明APL是APS直接發(fā)病基礎(chǔ)。APL可見于5％正常人群中。APL抗體在美國總體陽性率未統(tǒng)計(jì)在SLE患者中，50％患者抗磷脂抗體陽性健康人群中，1－5％患者抗磷脂抗體陽性抗心磷脂抗體大多出現(xiàn)在老年人群中最近一項(xiàng)研究提示：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中抗磷脂綜合癥發(fā)病率為34－42％另一項(xiàng)研究提示：100個(gè)患靜脈系統(tǒng)血栓患者中（無SLE病史），24％可檢出抗心磷脂抗體，4％可檢出狼瘡抗凝物全球發(fā)病率大概和美國相同病理生理是凝血過程的改變，但血栓形成的機(jī)制目前尚不明確。假說一：當(dāng)細(xì)胞凋亡過程中會暴露出細(xì)胞膜磷脂，磷脂可以結(jié)合各種各樣凝固蛋白質(zhì)，一旦結(jié)合就會形成磷脂－蛋白復(fù)合物，也就形成新抗原，后者也就成為自體抗體攻擊的目標(biāo)。病理生理假說二：凝血機(jī)制異常①活化的血小板使內(nèi)皮細(xì)胞黏附加強(qiáng)②活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血小板和單核細(xì)胞依次結(jié)合

③抗體產(chǎn)物可以影響凝血因子，包括凝血酶原、蛋白C、蛋白S④影響氧化低密度脂蛋白，促進(jìn)血管動脈粥樣硬化和心肌梗塞機(jī)制本病血小板減少及導(dǎo)致血栓形成的機(jī)理ACLA可促進(jìn)血小板的活化，活化的血小板構(gòu)成內(nèi)膜的負(fù)電荷磷脂就翻轉(zhuǎn)至表面，變成可與ACLA反應(yīng)的狀態(tài)，血小板與ACLA相互作用，引起血小板破壞，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血小板的攝取增加?？沽字贵w可激活血小板，亦使血小板被消耗；抗磷脂抗體可直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其受損，抑制了蛋白C活化及纖維蛋白溶解，干擾了前列環(huán)素（Prostacyclin）形成，導(dǎo)致血栓形成并消耗血小板。病理生理受累臟器：①腎上腺②心臟③中樞神經(jīng)系統(tǒng)④皮膚⑤四肢⑥胃腸道⑦血液⑧眼⑨肺臟⑩腎臟及生殖系統(tǒng)發(fā)病率\死亡率APS可以增加腦血管意外的發(fā)病率，特別是在青壯年患者中一般為血栓形成，也可以栓塞，見于利-薩心內(nèi)膜炎(播散性紅斑狼瘡合并疣狀心內(nèi)膜炎)APS可以增加心肌梗塞發(fā)病率。合并比較嚴(yán)重心臟瓣膜病，一般需要瓣膜置換術(shù)。合并肺栓塞或血栓形成可以引起致命的肺動脈高壓發(fā)病率\死亡率惡性抗磷脂綜合癥（CAPS）是嚴(yán)重且致命的，特點(diǎn)為多臟器栓塞，病程數(shù)天或幾周自然性流產(chǎn)可以發(fā)生在妊娠各個(gè)階段，但絕大部分發(fā)生在妊娠晚期種族\性別\年齡種族：盡管SLE好發(fā)于黑人或西班牙種人但原發(fā)性APS無明顯種族差異性別：女性占優(yōu)勢，特別是在繼發(fā)于SLE或其他結(jié)締組織疾病患者中更明顯。APS常見于青中年成人患者，也可見于兒童和老年人。有人報(bào)道一8個(gè)月的患兒。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)1988年Asherson提出的標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn):(1)靜脈血栓(2)動脈血栓(3)習(xí)慣性流產(chǎn)(4)血小板減少實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):(1)IgG-aPL(中/高度水平)(2)IgMaPL(中/高度水平)(3)LA陽性診斷條件:(1)滿足1條臨床表現(xiàn)指標(biāo)加1條實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).(2)aPL陽性二次,間隔>3個(gè)月.(3)隨訪5年以上排除SLE或其他自身免疫病.診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)：至少有1個(gè)臨床證據(jù)和一個(gè)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)必需的具備的證據(jù)（臨床證據(jù)及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)）非必需的其他證據(jù)必須的臨床證據(jù)應(yīng)具有一個(gè)或更多個(gè)被影像學(xué)資料、Doppler或病理證實(shí)的任何組織或器官的動脈、靜脈血栓形成。血栓可以存在于腦血管系統(tǒng)、冠狀動脈、肺部（栓子或血栓形成），也可以存在于四肢動脈或靜脈、肝靜脈、腎靜脈、眼靜脈或動脈、腎上腺等。以下情況應(yīng)充分考慮：青年人或無危險(xiǎn)因素人群中發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞、急性缺血、心肌梗死、急性腦血管?。ㄌ貏e是復(fù)發(fā)性）習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)：一次或者多次妊娠10周以上自然流產(chǎn)；因?yàn)閲?yán)重先兆子癇、子癇、嚴(yán)重胎盤功能不全引起的一次或者多次的早產(chǎn)（妊娠34周或不超過34周），且完全健康的新生兒；3次或更多次難以解釋的、連續(xù)的自然流產(chǎn)（妊娠10周以前）

必需的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)后面詳細(xì)論述非必需的其他證據(jù)以下的臨床特征盡管不是診斷的必需的證據(jù)，但也屬于ASP的臨床特征：非血栓性神經(jīng)系統(tǒng)的臨床特征：如偏頭痛、舞蹈癥、癲癇、橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合征或癡呆（少見）心臟雜音或心瓣膜贅生物血液系統(tǒng)異常如血小板減少或溶血性貧血網(wǎng)狀青斑不好解釋的腎上腺皮質(zhì)功能不全無原因的骨骼無血管性壞死肺動脈高壓溶血性貧血體格檢查皮膚體征靜脈血栓體征動脈血栓體征體格檢查－皮膚網(wǎng)狀青斑表面的血栓性靜脈炎下肢潰瘍痛性紫癜甲下線形出血體格檢查－靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成腹水(Budd-Chiarisyndrome)呼吸急促(肺栓塞)周圍水腫(腎靜脈血栓形成)眼底檢查異常(視網(wǎng)膜靜脈血栓形成)體格檢查－動脈血栓神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查異常(腦血管意外等)肢端潰瘍肢體遠(yuǎn)端壞疽心肌梗死的體征心臟雜音、主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全(利-薩心內(nèi)膜炎(播散性紅斑狼瘡合并疣狀心內(nèi)膜炎))眼底檢查異常(視網(wǎng)膜動脈血栓形成)病因APS是一種不明原因的自身免疫性疾病。目前發(fā)現(xiàn)與LA或ACL抗體有相關(guān)性疾?。鹤陨砻庖咝约膊　L(fēng)濕病、感染、藥物等。這些相關(guān)的證據(jù)可能提供了一些APS病因?qū)W的證據(jù)。自身免疫性疾病、風(fēng)濕病患者中APL抗體陽性者占有很大的比率，以下介紹一下各種疾病中APL抗體陽性者所占的百分比（不是抗磷脂綜合征所占的百分比）免疫系統(tǒng)疾病SLE,25-50%干燥綜合征,42%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,33%特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),30%自體免疫性溶血性貧血(AIHA)銀屑病關(guān)節(jié)炎,28%系統(tǒng)性硬化病,25%混合性結(jié)締組織病,22%風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或巨細(xì)胞動脈炎,20%白塞綜合征,20%感染梅毒丙型肝炎HIVHumanT-celllymphotrophicvirustype1(HTLV-1)瘧疾細(xì)菌性敗血病藥物心臟：普魯卡因胺,奎尼丁,普萘洛爾,硫酸肼苯噠嗪神經(jīng)精神系統(tǒng)：苯妥英,氯丙嗪其他：干擾素,奎寧,阿莫西林其他報(bào)道抗心磷脂抗體(ACLA)在一些疾病中的陽性率不同，SLE為42.9%～48%，系統(tǒng)性硬化為29.7%，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為20%，原發(fā)性干燥綜合征為15%。何進(jìn)等(1996)報(bào)道1例一直診為ITP患者，及另1例ITP因合并Coumb′s試驗(yàn)陽性的自身免疫性溶血性貧血患者而診為Even綜合征，最終確診為原發(fā)性APS。遺傳因素研究表明確診APS患者中APL抗體陽性率達(dá)33％最近研究顯示ACL抗體和攜帶有人類白細(xì)胞基因的人群有很好相關(guān)性，包括DRw53,DR7（絕大部分為西班牙人種），DR4（絕大部分為白人）實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑APS的患者應(yīng)進(jìn)行以下檢查：aCL抗體抗-b2糖蛋白I抗體aPTT狼瘡抗凝物實(shí)驗(yàn)如稀釋印度蝰蛇毒時(shí)間(DRVVT)假陽性梅毒血清試驗(yàn)(STS)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(血小板減少,Coombs實(shí)驗(yàn)陽性溶血性貧血)實(shí)驗(yàn)室檢查APS患者常常有一個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果,因此應(yīng)該對可疑患者進(jìn)行全面評估aCL抗體對細(xì)胞膜磷脂如心磷脂和磷脂酰