驗(yàn)案中的效驗(yàn)處方

驗(yàn)案中的效驗(yàn)處方

過(guò)去，對(duì)醫(yī)療價(jià)值有很多評(píng)論。如清代余震對(duì)中醫(yī)現(xiàn)存第一部醫(yī)案專(zhuān)著許叔微《傷寒治驗(yàn)九十論》這樣談道:“仲景《傷寒論》猶儒書(shū)之《大學(xué)》、《中庸》也,文詞古奧,理法精深,自晉迄今,善用其書(shū)者,惟許學(xué)士叔微一人而已。所存醫(yī)案數(shù)十條,皆有發(fā)明,可為后學(xué)楷?！?《古今醫(yī)案按》)。指出醫(yī)案著述、醫(yī)案學(xué)習(xí)的作用。近代名醫(yī)張山雷曾講到:“多讀醫(yī)案,絕勝隨師侍診,而相與唔對(duì)一堂,上下議論,何快如斯!”指出醫(yī)案學(xué)習(xí)在臨床學(xué)習(xí)中的重要地位。甚至不乏過(guò)譽(yù)之辭,如對(duì)大醫(yī)家葉天士的醫(yī)案,曾流傳過(guò)“若要金針暗度,全仗葉案搜尋”的說(shuō)法,足見(jiàn)研讀醫(yī)案是中醫(yī)學(xué)習(xí)的基本途徑之一。時(shí)至今日,計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、統(tǒng)計(jì)方法等的發(fā)展給醫(yī)案的開(kāi)發(fā)利用不斷帶來(lái)新的契機(jī),醫(yī)案開(kāi)發(fā)利用的方式也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化。因此,有必要對(duì)醫(yī)案的價(jià)值作進(jìn)一步探討,并提出名醫(yī)驗(yàn)案計(jì)算機(jī)輔助選方系統(tǒng)的構(gòu)想。1案例處理的價(jià)值再討論1.1從藥養(yǎng)工藝的角度而言,對(duì)于處方療效的把握很難新擬處方療效的不確定性在中醫(yī)臨床中或者更為突出。原因在于中醫(yī)學(xué)不是建立在實(shí)驗(yàn)方法的基礎(chǔ)上,處方的效用對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)性較大。一方面,中醫(yī)診斷、立法、處方受醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響,導(dǎo)致處方的非唯一性,或多種潛在的可能性。從而,中醫(yī)處方本身存在擇宜選優(yōu)的問(wèn)題,即多位醫(yī)生誰(shuí)的處方最佳,或同一位醫(yī)生哪一個(gè)處方最佳。另一方面,僅憑理論知識(shí)隨意組方,很可能不能獲得預(yù)想的療效。對(duì)處方療效的把握不光需要理論知識(shí),還需要臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)某則方劑、某種配伍、某味藥物、某種炮制的功效、效力等的體驗(yàn)。那么,對(duì)于當(dāng)前病例而言,如何獲得療效最佳的方劑?經(jīng)驗(yàn)處方對(duì)某種適應(yīng)證的療效是肯定的,常常具有較好的療效,但方劑已經(jīng)確定,對(duì)于新的診療對(duì)象而言,存在適用程度或是否應(yīng)該、以及如何靈活變通的問(wèn)題。變通即意味著新方劑的產(chǎn)生,必然給療效帶來(lái)不確定性因素。個(gè)人的新制方劑,通常稱(chēng)作自擬方,盡管是針對(duì)當(dāng)前病情立法處方,其療效卻有待臨床檢驗(yàn)。對(duì)于患者臨床表現(xiàn)不典型的情況、第一次遇到的情況等,自擬處方的療效往往不能僅從理論上完全確定。對(duì)曾經(jīng)取得較好療效的類(lèi)似病例,把握性就要大得多。作為經(jīng)驗(yàn)的具體記述,驗(yàn)案驗(yàn)方就可以起到這種參照作用。民間流傳著一句諺語(yǔ)“單方氣死名醫(yī)”,是說(shuō)在某些情況下,醫(yī)生按照醫(yī)學(xué)理論開(kāi)出的處方怎么也不能取得療效,一則驗(yàn)方卻輕易做到了。倒不是“單方”(可理解為驗(yàn)方,非與復(fù)方相對(duì))本身非出自“名醫(yī)”之手,而在于指出了驗(yàn)方療效的確定性與醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性一面。1.2“某方”的處程式選擇“某某方加減”是中醫(yī)臨床基本的處方程式之一?！澳衬撤健蓖轻槍?duì)某種典型病證、理法規(guī)范的處方,也必定是對(duì)這種證有效的方劑;“加減”是考慮當(dāng)前病情的特殊性,即與“某某方”對(duì)應(yīng)證候的差別。這種處方程式首先考慮到成方即驗(yàn)方的使用,然后只在局部作一調(diào)整,在適應(yīng)治療對(duì)象特點(diǎn)的同時(shí),盡量維護(hù)了原方療效的穩(wěn)定性。與單純的成方或驗(yàn)方相比,驗(yàn)案記述了醫(yī)家的診治方法和臨床思維過(guò)程,特別是具體的病情表現(xiàn),使其中方劑的功效和主治病證更為具體,對(duì)效驗(yàn)方劑的使用具有重要的參考價(jià)值。當(dāng)然,名醫(yī)驗(yàn)案不但記述了有效的方劑,通常還對(duì)診治的方法具有示范作用。1.3司法實(shí)踐層面辨證論治是中醫(yī)學(xué)基本特征之一。從中醫(yī)診療方式的內(nèi)涵講,是辨證論治;從哲學(xué)方法論上講,是具體問(wèn)題具體分析、具體處理;從實(shí)際表現(xiàn)看,是一種個(gè)體化的診療方式。因此,也可以說(shuō),中醫(yī)學(xué)具有個(gè)體化的診療特征。其根源在于不同患病個(gè)體在特定的病程階段的證的特異性。在于證的形成既包含病因、病位、病機(jī)等疾病因素,還包含發(fā)病的地域、季節(jié)、社會(huì)環(huán)境等外在因素,以及患者的體質(zhì)、個(gè)性等內(nèi)在因素。因此,針對(duì)證的治療方法在表現(xiàn)為一般規(guī)律之外,具體地必然考慮以上各種因素。如針對(duì)同一病證的一則方劑,在具體應(yīng)用中,應(yīng)該根據(jù)患者年齡、體重、體質(zhì)強(qiáng)弱、地域、季節(jié)的差別等因素考慮劑量,甚或變換藥物,三因制宜即是證的這種特異性在治則方面的要求。因此,中醫(yī)處方總是針對(duì)或指向特殊的患病個(gè)體的。要想掌握這種診療方式,個(gè)案的學(xué)習(xí),驗(yàn)案診治具體方法的效摩,即必不可少。醫(yī)案即表現(xiàn)為個(gè)案的形式,是醫(yī)家以往診治病例的真實(shí)、具體的記述,既體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的一般思想方法,又體現(xiàn)靈活運(yùn)用。相似案例的診斷思路及有效治療方法對(duì)當(dāng)前患者的診斷、處方各個(gè)方面都可能有切實(shí)的參考、參照價(jià)值。醫(yī)案中曾經(jīng)取得療效的方劑或處方,對(duì)當(dāng)前與之相似的病證的處理來(lái)講,可能借用原方,也可能作適當(dāng)調(diào)整,對(duì)保證處方療效的確定性有重要意義。2“智慧”醫(yī)療的利用醫(yī)案是醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)綜合、具體的表現(xiàn)形式,是中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)體系中的瑰寶。醫(yī)案的記述與研習(xí)歷來(lái)是中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承的重要方式,醫(yī)案的開(kāi)發(fā)利用是中醫(yī)藥寶庫(kù)發(fā)掘提高的必然要求,并日益顯示出其價(jià)值。引入計(jì)算機(jī)技術(shù)等并使之不斷適合專(zhuān)業(yè)需要及用戶(hù)需求,則是今后醫(yī)案開(kāi)發(fā)利用的總趨勢(shì),計(jì)算機(jī)選方系統(tǒng)的目的在于:借助計(jì)算機(jī)便捷地找出與當(dāng)前患者病情最接近的醫(yī)案的處方及其他相關(guān)內(nèi)容,為治療提供參考。2.1目前醫(yī)囑利用的局限性及問(wèn)題在醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)建立方面,不少研究者作了嘗試,已出現(xiàn)了有一定規(guī)模的數(shù)據(jù)庫(kù)。如由北京中大安信科技發(fā)展有限公司建立的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù),是該公司開(kāi)發(fā)的“中醫(yī)藥基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)”中十個(gè)子系統(tǒng)之一;上海中醫(yī)藥大學(xué)吳中平等研制了古今醫(yī)案查詢(xún)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng),該系統(tǒng)在對(duì)醫(yī)案中的詞語(yǔ)進(jìn)行詞素解析的基礎(chǔ)上,建立了查詢(xún)專(zhuān)用主題詞表,采用主題詞與邏輯運(yùn)算符組合的方式查詢(xún),便于醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)分析,還曾經(jīng)開(kāi)通了部分醫(yī)案查詢(xún)的Web平臺(tái)。山東中醫(yī)藥大學(xué)張啟明等采用《中醫(yī)藥學(xué)名詞》對(duì)中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范,形成“數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)密鑰”,并借助自制醫(yī)案錄入程序進(jìn)行醫(yī)案數(shù)據(jù)錄入,建立了中醫(yī)歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù),并對(duì)332個(gè)常見(jiàn)臨床癥狀及110個(gè)常見(jiàn)臨床證型的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),得出了相應(yīng)結(jié)論,著成《中醫(yī)統(tǒng)計(jì)診斷》,開(kāi)辟了中醫(yī)診斷的一種新途徑?？v觀(guān)目前的研究現(xiàn)狀,醫(yī)案利用的局限性及問(wèn)題表現(xiàn)有以下方面:(1)國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有建成大型、齊全(古今各個(gè)時(shí)期)、成熟、開(kāi)放的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)案的利用形式單一,醫(yī)案查詢(xún)?nèi)匀恢饕蕾?lài)書(shū)籍形式的文獻(xiàn),計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用;可利用的數(shù)據(jù)庫(kù)資源很有限,通常無(wú)權(quán)查閱。(2)數(shù)據(jù)庫(kù)建立的一些基本問(wèn)題如中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化、醫(yī)案整理的規(guī)范格式等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。(3)醫(yī)案的利用主要限于一般內(nèi)容的查詢(xún),開(kāi)發(fā)方式單調(diào),價(jià)值發(fā)掘局限,從原始醫(yī)案中發(fā)掘出新價(jià)值的成果少。另外,對(duì)于中醫(yī)學(xué)而言,目前醫(yī)案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的方法存在固有的局限性。且不考慮歷代醫(yī)家醫(yī)案術(shù)語(yǔ)及表達(dá)方式的復(fù)雜多樣性,即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格整理加工后符合計(jì)算機(jī)查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)的要求,由于中醫(yī)醫(yī)家各人的診療思想、選方用藥習(xí)慣不同,必然表現(xiàn)為個(gè)人的診療規(guī)律而難于統(tǒng)一,統(tǒng)計(jì)中機(jī)械統(tǒng)一的過(guò)程必然導(dǎo)致結(jié)果在中醫(yī)學(xué)上的失真。2.2第三,立法、學(xué)習(xí)和用藥方面的原因患者病情表現(xiàn)總是千差萬(wàn)別的,但病證的發(fā)生和表現(xiàn)還是有規(guī)律可循。以往的醫(yī)案中可能沒(méi)有與當(dāng)前病情表現(xiàn)完全相同、或很相似的案例,但選方系統(tǒng)可以在允許的范圍內(nèi)找出最接近的案例,給醫(yī)生提供參考。也就是說(shuō),本系統(tǒng)希望盡可能地借助、利用前人的經(jīng)驗(yàn)。一方面,醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)醫(yī)家群體經(jīng)驗(yàn)的積累;另一方面,計(jì)算機(jī)輔助選方系統(tǒng)的建立可望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的高效檢索。應(yīng)當(dāng)指出的是,本選方系統(tǒng)只是醫(yī)案利用的一種形式,并不排斥辨證論治的臨床思維過(guò)程。最佳匹配的驗(yàn)案驗(yàn)方可以給醫(yī)生提供參考,醫(yī)案中的臨床思維過(guò)程,診察、辨證、立法、處方的思路、方法也可以給醫(yī)生提供借鑒。醫(yī)案內(nèi)容的計(jì)算機(jī)一般查詢(xún)是本系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的基本功能,選方系統(tǒng)同時(shí)是查閱名醫(yī)醫(yī)案、學(xué)習(xí)名醫(yī)醫(yī)術(shù)、臨摹名醫(yī)驗(yàn)方的得力助手,并必然拓展為臨床醫(yī)生積累醫(yī)案、總結(jié)診治規(guī)律的基本工具。2.3以臨床應(yīng)用的形式選擇臨床用藥,適應(yīng)臨床帶在人們醫(yī)療保健意識(shí)、醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)的社會(huì)環(huán)境下,處方療效的確切性成為醫(yī)療中極為重要的一環(huán)?？旃?jié)奏的、講求效率的生活、工作方式迫切要求文獻(xiàn)查詢(xún)、利用的便捷和高效性。計(jì)算機(jī)輔助選方系統(tǒng)是醫(yī)案資源開(kāi)發(fā)利用的新形式,是方劑擇宜選優(yōu)的一種新思路,不是常規(guī)地在辨證、立法的基礎(chǔ)上處方,而是借助計(jì)算機(jī)技術(shù),從名醫(yī)有效醫(yī)案中,選擇出與診療(研究)對(duì)象臨床表現(xiàn)最相近的案例的效驗(yàn)處方,以期在所能參照的經(jīng)驗(yàn)體