心血管急診時高血糖的處理課件

BloodGlucoseControlinthepatientswithcardiovascularemergencyZhangrongXUProfessorofMedicineDiabetesCenter306thHospitalofPLA1BloodGlucoseControlinthepMortalityofSomeDiseasesinUSfrom1980to1996

NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.?Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中風(fēng)癌癥心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto198014013012011010090807060198019841988199219962MortalityofSomeDiseasesinDiabetesandCardiovascularDiseaseAbout70%ofthepatientswithT2DMdiedfromCVD,halfofthemfromCHDThemortalityofCVDintheDMis2-4timesmorethanthatinnon-DMpatientsOneyearfetalriskofcoronarydiseaseinT2DMpatientsassameasthosepatientswithacuteinfarctionandwithoutDMPatientswithCHDarethepopulationwithhighriskofDM.HyperglycemiaisassociatedwithhighermortalityintheCVDpatients3DiabetesandCardiovascularDi高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強預(yù)測因子

歐洲心臟調(diào)查研究對4961例冠心病患者進行了血糖狀況調(diào)查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢測糖代謝狀況高達2/3的冠心病患者合并高血糖如果單純檢測空腹血糖,會漏診2/3的高血糖人群中國心臟調(diào)查共入組符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例高血糖人群的比例約為76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)若不進行OGTT試驗,僅依靠檢測空腹血糖,將有87.4%的糖尿病前期個體和80.5%的糖尿病患者被漏診

4高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強預(yù)測因子4心血管疾病患者有糖尿病VS無糖尿病PTCA術(shù)后再狹窄5心血管疾病患者有糖尿病VS無糖尿病PTCA術(shù)后再狹窄5心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療成本Source:ISISDMTherapyMonitorPhVPatientInterviewsonlyincludesTIIDMpatientswithcomplications6心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療成本Source:ISISDM

降低HbA1c可以減少并發(fā)癥的發(fā)生視網(wǎng)膜疾病腎病神經(jīng)病大血管病變

17-21%

24-33%—

16%

69%

70%——

63%

54%

60%

41%A1cUKPDS§

Kumamoto?

DCCT?*

97%97%87%*DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.

?DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.

?OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.

§UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS).Lancet.

1998;352:837-853.7降低HbA1c可以減少并發(fā)癥的發(fā)生視網(wǎng)膜疾病心肌梗死拉開糖尿病序幕新近曾發(fā)作MI者空腹血糖受損(IFG)和糖尿病發(fā)生率顯著增加該研究分析了8291例患者資料。所有患者在過去3個月中均發(fā)生MI，但均無糖尿病病史26795人－年隨訪（平均隨訪時間為3.2年）結(jié)果顯示998例（12％）患者新發(fā)糖尿病7533例基線無IFG（空腹血糖6.1-7mmol/L）患者中，2514例（33％）新發(fā)IFG或糖尿病如果將IFG血糖切點降至5.6mmol/L,新發(fā)IFG患者比例增加到3859例/6229例（62％）8心肌梗死拉開糖尿病序幕新近曾發(fā)作MI者空腹血糖受損(IFG)與基于人群的隊列研究結(jié)果相比，該研究中新近發(fā)作MI者中IFG和糖尿病年發(fā)生率顯著較高IFG（27.5％對1.8％）糖尿?。?.7％對0.8-1.6％）新發(fā)糖尿病或IFG的獨立預(yù)測因素包括高齡、高血壓以及應(yīng)用β受體阻滯劑、降脂藥物和利尿劑。生活方式獨立危險因素包括BMI較高、隨訪期BMI增幅較大、吸煙、地中海飲食積分較低以及每日飲酒多于1升9與基于人群的隊列研究結(jié)果相比，該研究中新近發(fā)作MI者中IFG糖尿病加劇急性冠脈綜合征不良轉(zhuǎn)歸Donahoe等對1997－2006年11項獨立心肌梗死溶栓研究組臨床試驗進行了薈萃分析62036例患者資料46577例為ST段抬高心肌梗死15459例不穩(wěn)定性心絞痛和/或非ST段抬高心肌梗死10613例（17.1％）患有糖尿病主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為糖尿病和非糖尿病患者發(fā)生ACS后3天及1年死亡率10糖尿病加劇急性冠脈綜合征不良轉(zhuǎn)歸Donahoe等對1997－結(jié)果不穩(wěn)定性心絞痛和/或非ST段抬高心肌梗死患者中，有糖尿病者30天死亡率顯著高于無糖尿病者（2.1％對1.1％，p<0.001）ST段抬高心肌梗死患者中也是如此（8.5％對5.4％，p<0.001）校正基線特征和ACS治療等因素后，糖尿病與不穩(wěn)定性心絞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死后30天死亡率升高獨立相關(guān)（OR:1.78、1.40）11結(jié)果11不穩(wěn)定性心絞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死患者如存在糖尿病，1年后死亡率顯著升高（風(fēng)險比：1.65、1.22）在ACS發(fā)作后1年，不穩(wěn)定性心絞痛和/或非ST段抬高心肌梗死患者伴糖尿病者死亡危險接近于ST段抬高心肌梗死不伴糖尿病患者（7.2％對8.1％）JAMA2007,298(7):76512不穩(wěn)定性心絞痛和/或非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死血糖水平可以預(yù)示心梗轉(zhuǎn)歸

臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性心梗患者就診時的血糖水平與預(yù)后獨立相關(guān)與血糖正常者相比，血糖為140mg－200mg/dl和≥200mg/dl的心?；颊?0天內(nèi)發(fā)生不良事件的危險顯著升高（OR分別為3.87和5.16）、三組患者1年內(nèi)死亡率分別為3％、15％和18％AnnEmergMed2007,49(5):61813血糖水平可以預(yù)示心梗轉(zhuǎn)歸臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性心梗患者就診時的IntensificationofTherapeuticApproachesReducesMortalityinDiabeticPatientsWithAcuteMyocardialInfarction

TheMunichregistry

SchnellO,etal.DiabetesCare2004;27(2):433-460

14IntensificationofTherapeutic慕尼黑AcademicSchwabing醫(yī)院心肌梗死登記調(diào)研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院過程，旨在改善質(zhì)量管理和比較住院死亡率和治療有效性（如PTCA、支架、GPIIb／IIIa受體拮抗劑、葡萄糖－胰島素滴注等）1999年，冠狀動脈造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者進行得明顯更少。此期間,糖尿病患者與非糖尿病患者相比總的住院死亡率(29對16％，p<0.01)和入院后24小時內(nèi)死亡率（14對5％，p<0.01）2001年，冠狀動脈造影、PTCA、支架的應(yīng)用率明顯地高于1999年（p<0.001），這些干預(yù)治療是與在非糖尿病患者中進行的相平行。糖尿病患者中46％接受了葡萄糖－胰島素滴注15慕尼黑AcademicSchwabing醫(yī)院心肌梗死登記糖尿病患者的總的死亡率和入院后24小時內(nèi)死亡率分別降低到17％和4％（p<0.028，p<0.027，與1999年相比）Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，無論調(diào)整臨床變量與否，治療手段的增加與糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有關(guān)（調(diào)整后的OR0.14，p<0.0001）在糖尿病患者，強化地采用多種治療手段，降低了這些患者急性心梗后的住院死亡率，與非糖尿病患者相比總住院死亡率（12％和10％）入院后24小時死亡率（均為4％）16糖尿病患者的總的死亡率和入院后24小時內(nèi)死亡率分別降低到17在外科加強監(jiān)護病房的強化胰島素治療

（IntensiveInsulinTherapyinThe

SurgicalIntensiveUnit）NEnglJMed2001；345：1359–6717在外科加強監(jiān)護病房的強化胰島素治療

（Intensive精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。同表寒肺熱感冒，是風(fēng)寒客于肌表，熱邪壅肺所致的表寒里熱證候。表寒肺熱感冒，或因肺熱內(nèi)蘊、復(fù)感風(fēng)寒，或因表寒未解、入里化熱、肺熱為表寒所遏而形成。表寒肺熱感冒，多以惡寒發(fā)熱、咳嗽氣喘、痰黃粘稠、煩躁為主癥。表寒肺熱感冒因風(fēng)寒客表，邪熱壅肺，熱被寒遏，不得透發(fā)，故形成表里寒熱互相錯雜的證候?！秱摗分械奶柋硇捌确巫C、太陽表寒里熱證等，即屬此證范疇。其臨床表現(xiàn)為：主癥：①惡寒發(fā)熱，身痛；②汗出、煩躁，口渴；③咳嗽氣喘。次癥：①鼻塞、聲重，頭痛；②咽喉腫痛；③痰黃粘稠，鼻煽息粗；④溲黃便秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白或薄黃；脈浮數(shù)或數(shù)。凡具備主癥①、②、③，或主癥①、③和次癥②、③、④，或主癥②、③和次癥①、②、③，并均見典型舌脈者，即可診斷為表寒肺熱感冒。專業(yè)精品課件課件下載后可以編輯，歡迎下載收藏。18精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。同表寒肺熱感冒背景高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見胰島素治療使血糖水平正?；欠衲芨纳七@些病人的預(yù)后，尚不明確19背景高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見19方法前瞻性、隨機化、有對照住進外科ICU接受機械通氣的成年病人強化胰島素治療組：

血糖維持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常規(guī)治療組：

血糖超過215mg/dl(11.9mmol/L)時才輸入胰島素血糖維持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)實驗共進行1年，靜脈使用諾和靈?R人胰島素20方法前瞻性、隨機化、有對照20患者資料共有1548人完成了研究，其中強化治療組783人，常規(guī)治療組765人入院時空腹血糖水平超過110mg/dl的患者為75%，空腹血糖超過200mg/dl的患者為12％進入ICU的原因中，62.5%為心臟手術(shù)術(shù)后進入ICU時，APACHEII分值中位數(shù)為9TISS－28分值中位數(shù)為43既往有糖尿病史的患者為13％21患者資料共有1548人完成了研究，其中強化治療組783人，常在ICU進行強化胰島素治療結(jié)果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU監(jiān)護時間下降22%22在ICU進行強化胰島素治療結(jié)果22結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率從常規(guī)治療組的20.2％降至10.6％總住院死亡率降低34％血流感染降低46％23結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％紅細(xì)胞輸血數(shù)降低50％危重病多神經(jīng)病降低44％接受強化胰島素治療的病人較少可能需要延長機械通氣和加強監(jiān)護的時間24結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％24

結(jié)論在外科加強監(jiān)護病房的危重病人中，降血糖維持在110mg/dl或以下的強化胰島素治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率NEnglJMed2001；345：1359-6725結(jié)論在外科加強監(jiān)護病房的危重病人中，降血糖維持在110DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未確診CHDECG、ECHO、運動試驗確診CHD，ECGECHO運動試驗如有陽性發(fā)現(xiàn)，請心臟專家會診正常，隨訪異常，請心臟病專家會診，治療缺血（有創(chuàng)或無創(chuàng)）冠心病合并糖尿病的臨床診治路徑26DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未確診DMOGTT、血脂和血糖、HbA1c，如發(fā)生MI或ACS,血糖應(yīng)控制在正常范圍確診DM，篩查腎臟病變?nèi)缪强刂撇患袶bA1c>7％請?zhí)悄虿＜視\正常，隨訪新診斷出來的DM或IGT，伴或無伴代謝綜合征，請?zhí)悄虿＜視\27DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未對于新診斷出來的高血糖，檢測HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以確定糖尿病血糖高，HbA1c正常，不著急下糖尿病診斷。病情穩(wěn)定了，再復(fù)查OGTT只要高血糖，都應(yīng)該積極地降低血糖，努力將血糖控制在正常范圍避免低血糖，加強血糖監(jiān)測一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，可以抵消糖尿病患者一輩子控制血糖帶來的益處空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖預(yù)示心血管危險性增加28對于新診斷出來的高血糖，檢測HbA1c非常重要28胰島素的使用胰島素治療是確保治療達標(biāo)的重要手段，對一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段胰島素治療的方法因人而異胰島素治療的好處不僅是來自于降血糖擴血管抑制血小板聚集抗炎癥保護心臟促進組織生長胰島素使用上，要改變觀念，消除抵抗，改善適應(yīng)技術(shù)與技巧29胰島素的使用胰島素治療是確保治療達標(biāo)的重要手段，對一部分患者門診病人開始胰島素治療原則

監(jiān)測血糖：血糖儀，3－4次/日小劑量開始：6－8u飲食和運動恒定3－4天調(diào)節(jié)胰島素1次胰島素劑量的調(diào)整：2－6u注意低血糖：注意癥狀性低血糖30門診病人開始胰島素治療原則監(jiān)測血糖：血糖儀，3－4次/日3胰島素注射的途徑皮下肌肉靜脈點滴胰島素泵31胰島素注射的途徑皮下317:0011:0015:0019:0023:003:005:0035-40%20-30%35-40%4-6速效胰島素3餐前30分鐘注射，初始用量建議：0.2-0.5單位/公斤體重/天中效胰島素可在飯前半小時或睡前用，建議初始劑量為：4－6單位

3次短效＋1次中效胰島素強化治療方案常用胰島素治療方案327:0011:001胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療的優(yōu)點每日注射胰島素1－2次，方便病人病人容易接受抵消胰島素的增加體重副作用平穩(wěn)降低血糖33胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療的優(yōu)點33經(jīng)典的聯(lián)合治療方案足量磺脲類+睡前一次中效胰島素磺脲類+雙胍類+睡前中效胰雙胍類+胰島素拜唐蘋+胰島素雙胍類+拜唐蘋+胰島素超長胰島素類似物睡前皮下注射補充基礎(chǔ)胰島素TZDs+胰島素聯(lián)合治療？34經(jīng)典的聯(lián)合治療方案足量磺脲類+睡前一次中效胰島素磺脲類聯(lián)合方案中胰島素的選擇

早午晚睡前口服降糖藥口服降糖藥口服降糖藥中效胰島素30R口服降糖藥30R50R口服降糖藥50R降糖藥+胰島素降糖藥降糖藥+胰島素35聯(lián)合方案中胰島素的選擇早精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。同表寒肺熱感冒，是風(fēng)寒客于肌表，熱邪壅肺所致的表寒里熱證候。表寒肺熱感冒，或因肺熱內(nèi)蘊、復(fù)感風(fēng)寒，或因表寒未解、入里化熱、肺熱為表寒所遏而形成。表寒肺熱感冒，多以惡寒發(fā)熱、咳嗽氣喘、痰黃粘稠、煩躁為主癥。表寒肺熱感冒因風(fēng)寒客表，邪熱壅肺，熱被寒遏，不得透發(fā)，故形成表里寒熱互相錯雜的證候?！秱摗分械奶柋硇捌确巫C、太陽表寒里熱證等，即屬此證范疇。其臨床表現(xiàn)為：主癥：①惡寒發(fā)熱，身痛；②汗出、煩躁，口渴；③咳嗽氣喘。次癥：①鼻塞、聲重，頭痛；②咽喉腫痛；③痰黃粘稠，鼻煽息粗；④溲黃便秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白或薄黃；脈浮數(shù)或數(shù)。凡具備主癥①、②、③，或主癥①、③和次癥②、③、④，或主癥②、③和次癥①、②、③，并均見典型舌脈者，即可診斷為表寒肺熱感冒。專業(yè)精品課件課件下載后可以編輯，歡迎下載收藏。36精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。同表寒肺熱感冒聯(lián)合方案中胰島素的調(diào)整胰島素0.1－0.2iu/kg/日早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/33－4日增減2iu胰島素用量＞40iu/日，停口服降糖藥，全部應(yīng)用胰島素重點監(jiān)測午餐后2h血糖37聯(lián)合方案中胰島素的調(diào)整胰島素0.1－0.2iu/kg/NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)

Diabetesmanagementguidelines..uk胰島素及其治療方案的選擇

病理生理個人經(jīng)驗患者喜好相對價格順應(yīng)性安全性這些因素均可影響胰島素種類和治療方案的選擇，但是目前這一方面的研究仍然較少38NationalInstituteforClinica單純基礎(chǔ)胰島素治療的局限性沒有針對2型糖尿病的主要分泌缺陷缺乏足夠的胰島素控制餐后血糖升高針對空腹血糖調(diào)整劑量而非針對餐后血糖控制這一方案不易達到長期血糖控制39單純基礎(chǔ)胰島素治療的局限性沒有針對2型糖尿病的主要分泌缺陷3胰島素的臨床應(yīng)用

有多種胰島素治療方案可供選擇這些方案盡量模擬生理狀態(tài)下的胰島素分泌基礎(chǔ)分泌和餐時分泌如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案時餐前短效胰島素模擬餐時分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)的分泌具體選擇時應(yīng)根據(jù)個體化的原則，考慮病情、

細(xì)胞殘存情況、患者的依從性和經(jīng)濟狀況等40胰島素的臨床應(yīng)用有多種胰島素治療方案可供選擇402型糖尿病的胰島素治療

磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素的原則可先在繼續(xù)口服降糖藥的基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長效胰島素可選擇早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制劑中效和短效的比例個體差異較大，中效50%－80%，短效20%－50%胰島功能很差者，同1型糖尿病412型糖尿病的胰島素治療磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素低血糖：體重增加皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素浮腫胰島素的副作用42低血糖：胰島素的副作用42胰島素的副作用胰島素過敏屈光不正：與胰島素治療后血糖的變化，導(dǎo)致晶體和玻璃體的滲透壓改變有關(guān)，屬一過性，血糖平穩(wěn)后可消失胰島素抗體43胰島素的副作用胰島素過敏43胰島素治療中注意的問題

低血糖

黎明現(xiàn)象DawnPhenomenon低血糖后的高血糖SomogyiPhenomenon

體重增加－4.0kg/年44胰島素治療中注意的問題低血糖44

血糖監(jiān)測：空腹+三餐后2h血糖空腹+三餐后2h+睡前血糖三餐前+三餐后2h+睡前+0:00AM+3:00AM飲食和活動穩(wěn)定的患者可每周監(jiān)測2－3天5次或7次血糖“寧高勿低”的原則胰島素治療中注意的問題45血糖監(jiān)測：空腹+三餐后2h血糖胰島素治療中注意的問題4老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬應(yīng)用強化治療模式（每日3－4次）控制好血糖后，可酌情換用