中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白色念珠菌病-病例分享剖析

病例分享內(nèi)一病房病例介紹—病例1男嬰，3月間斷抽搐2d入院前2d突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭向右轉(zhuǎn)，右上肢抖動，拳緊握，意識喪失，持續(xù)約5~10min緩解，抽搐后精神差，嗜睡。后又頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)形式同上體格檢查查體：T38℃，神志清，精神反響可前囟平，張力不高，頸無抵抗右側(cè)眼裂稍大，右側(cè)鼻唇溝變淺四肢肌張力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均陰性。輔助檢查血常規(guī)：WBC12.27×109/L，N0.37，Hb106g/L，PLT405×109/LCRP＜8mg/L便常規(guī):白細(xì)胞30/HP腦脊液:常規(guī)WBC220×106/L，N0.4，L0.6；生化糖0.84mmol/L，蛋白782mg/L，氯化物115mmol/L頭顱MRI示左側(cè)大腦中動脈堵塞病例1—附圖入院后診斷及治療診斷為化膿性腦膜炎，并給予了聯(lián)合的抗生素治療病例2女嬰，5月間斷發(fā)熱、咳嗽6周，抽搐4次患兒病初發(fā)熱，最高38.5℃，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā)作。抽搐后反響尚可。外院輔助檢查當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：腦脊液:常規(guī)WBC1100×106/L，N0.61，L0.39生化糖2.3mmol/L，蛋白350mg/L，氯化物117.1mmol/L頭顱CT未見明顯異常外院診治經(jīng)過外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡肟、阿莫西林舒巴坦鈉及萬古霉素治療，但體溫始終未降至正常，峰值未見下降入院后查體T38.4℃，BP80/50mmHg，神志清楚，精神反響可前囟平，張力不高頸抵抗，布氏征和克氏征均陰性，雙側(cè)巴氏征可疑陽性未見皮毛竇，脊膜膨出等中線結(jié)構(gòu)的異常入院后輔助檢查血常規(guī)WBC9.29×109/L，N0.21，Hb111g/L，PLT514×109/L腦脊液:常規(guī)WBC920×106/L，N0.80，L0.20生化糖0.72mmol/L，氯化物111mmol/L蛋白3516.77mg/L病例3男嬰，5月發(fā)熱67d，發(fā)現(xiàn)腦脊液異常63d，病中精神反響好，腦征〔-〕院外腦脊液:常規(guī)WBC870×106/L，N0.53，L0.47生化糖1.56mmol/L，蛋白1650mg/L，氯化物117.7mmol/L頭顱核磁未見明顯異常病例3--附圖外院診治經(jīng)過

外院診斷為化膿性腦膜炎先后給予美羅培南、羅氏芬、舒普深和萬古霉素抗感染，甘露醇降顱壓及地塞米松抗炎治療。但療效不佳，體溫未得到有效控制，監(jiān)測腦脊液始終異常。病例總結(jié)臨床表現(xiàn)及入院時的檢查見表1腦脊液的改變見表3診斷化膿性腦膜炎？化膿性腦膜炎與例1的比較見表2分析，考慮？？這類疾病與化腦的相同與不同之處？是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查？完善的檢查白色念珠菌腦脊液的培養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病

簡介屬條件致病菌寄生于體表，上呼吸道，消化道等部位白色念珠菌是念珠菌屬中引起人類感染的主要病原內(nèi)源性感染是主要的感染途徑，也存在人與人之間的傳播。簡介嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染報道少見而尸體解剖研究結(jié)果顯示，在侵襲性念珠菌病的死亡病例中，半數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的累及----實際發(fā)病率并不低由于小年齡嬰兒病癥常不典型，腦脊液培養(yǎng)陽性率低，容易漏診和誤診簡介常發(fā)生于：播散性念珠菌病腦室分流腰穿神經(jīng)外科手術(shù)

常見的易患因素廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)管相關(guān)胃腸外營養(yǎng)存在根底病變中性粒細(xì)胞減少小嬰兒的易患因素免疫系統(tǒng)的不健全貧血廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)管相關(guān)存在根底病變分類腦膜腦炎型腦膜炎型原發(fā)肉芽腫型病理改變可侵犯腦膜、腦實質(zhì)可侵犯血管而出現(xiàn)血栓、堵塞及出血—更為突出可出現(xiàn)腦軟化與壞死病例1--附圖病例2--附圖附圖臨床表現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、驚厥等

非特異性表現(xiàn)輔助檢查腦脊液----類似化腦的改變炎性指標(biāo)：血常規(guī)，血沉，CRP的檢查臨床表現(xiàn)再與化腦進(jìn)行比較特有的表現(xiàn)①病程多遷延，精神反響相對較好，感染中毒病癥不嚴(yán)重。②顱內(nèi)壓增高病癥不明顯。

特有的表現(xiàn)③腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似，但容易反復(fù)，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)升高，以輕至中度升高為主，分類以多核為主，糖常降低顯著，蛋白常顯著升高，而同時患兒精神反響可無異常改變。

特有的表現(xiàn)④炎性指標(biāo)無顯著升高，WBC正?；蜉p度升高，CRP及血沉無明顯升高。⑤抗生素治療無效。容易出現(xiàn)血管的受累需要進(jìn)行的檢查反復(fù)屢次的血及腦脊液真菌培養(yǎng)血清及腦脊液的G實驗?zāi)X脊液中反復(fù)涂片找孢子菌絲其它部位的真菌感染證據(jù)易患因素的尋找鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎治療—藥物三唑類藥物：氟康唑〔不建議用于光滑及克柔念珠菌〕伊曲康唑伏立康唑作用機(jī)制：抑制細(xì)胞色素P450酶，影響真菌細(xì)胞膜，使其功能改變。治療—藥物氟胞嘧啶：

5-氟胞嘧啶----對克柔念珠菌以外的念珠菌敏感

作用機(jī)制---干擾真菌DNA的合成治療—藥物多烯類：兩性霉素B及其脂質(zhì)體

作用機(jī)制--與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合,損傷細(xì)胞膜的通透性,破壞細(xì)胞的正常代謝從而抑制其生長治療—藥物棘白菌素類：

卡波芬凈，米卡芬凈

由于腦脊液濃度低不作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的用藥用藥選擇對于重癥病例可考慮聯(lián)合應(yīng)用：

兩性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑如病原菌為耐藥菌株：

那么可選用伏立康唑治療上參考2021IDSA的念珠菌病治療指南并借鑒成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病用藥選擇用藥選擇兒科目前常用方案：氟康唑、兩性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后兩者有協(xié)同作用〕。但因兩性霉素B不良反響較大，局部患兒無法耐受，可考慮應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體，效果肯定，且副作用小，耐受性好。療程目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制穩(wěn)定后，即臨床病癥和體征恢復(fù)后可逐漸減量，并單藥維持治療至病癥、體征、腦脊液恢復(fù)及顱內(nèi)病灶消失為止經(jīng)驗治療考慮腦脊液培養(yǎng)的陽性率低，對一些難治性慢性腦膜炎的患者，經(jīng)過正規(guī)的抗菌、抗結(jié)核治療無效，而病情仍有反復(fù)及加重時，即使腦脊液未有明確的真菌感染依據(jù)，仍可嘗試診斷性抗真菌治療

其它治療對于有置管的患兒，如非必需，建議拔管預(yù)后真菌腦膜炎病死率高，治療效果差療程較長，病情易反復(fù)，預(yù)后不良

預(yù)后取決于：起病特點(diǎn)就診的時間診斷及治療是否及時有無嚴(yán)重的顱腦損傷

提高認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)

及時診斷，盡早干預(yù)隨訪監(jiān)測腦脊液監(jiān)測頭顱影像監(jiān)測生長發(fā)育參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)：ChenTL，ChenHP，F(xiàn)ungCP，etal.Clinicalcharacteristics，treatmentandprognosticfactorsofcandialmeningitisinateachinghospitalinTaiwan[J].ScandJInfectDis，2004，36，〔2〕：124-130.GursesN，KalayciAG.Fluconazolemonotherapyforcandidalmeningitisinaprematureinfant.ClinInfectDis1996，23：645-6.HopeWW,SmithPB,ArrietaA,BuellDN,RoyM,KaibaraA,WalshTJ,Cohen-WolkowiezM,BenjaminDKJr.Populationpharmacokineticsofmicafungininneonatesandyounginfants.AntimicrobAgentsChemother.2021Jun;54(6):2633-7.Epub2021Mar22.NakayamaH,ShibuyaK,KimuraM,UedaM,IwabuchiS.Histopathologicalstudyofcandidalinfectioninthecentralnervoussystem.NipponIshinkinGakkaiZasshi.2021;51(1):31-45.BaradkarVP,MathurM,KumarS.CerebralCandidaabscessinaninfant.IndianJMedMicrobiol.2021Jan-Mar;27(1):70-2.劉金榮，趙順英，江載芳，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病1例.中國實用兒科雜志,，2007，22(7):555-556.何永忠.白色念珠菌性腦膜腦炎一例誤診報告.臨床誤診誤治雜志.2005，18〔5〕：334.Sanchez-PortoacarreroJ，Perez-CeciliaE，CorralO，etal.Thecentralnervoussystemandinfectionbycandidaspecies[J].DiagnMicrobiolinfectDis，2000，37(3):169-179.PappasPG，kauffmanCA，AndesD，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis：2021updatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmeriea[J].CinInfectDis，2021,48〔5〕：503-535.吳紹熙，郭寧如，廖萬清.現(xiàn)代真菌病診斷治療學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997:60264.NesrinGülez，F(xiàn)erahGenel，F(xiàn)üsunAtl?han，?erefTarganMarmara，etal.Candidaalbicansmeningitisassociatedwithintracranialhemorrhage.MedicalJournal2007，20(1);37-42.FriedmanS.Systemiccandidainfectioninextremelylowbirthweightinfants:shorttermmorbidityandlongtermneurodevelopmentaloutcome[J].PediatInfectDisJ,2000,19(6):4992504.張璋，新生兒白色念珠菌敗血癥誤診10例分析，中國誤診學(xué)雜志，2005，5〔4〕：726.段菊屏，李春輝.侵襲性真菌感染診斷與治療進(jìn)展.中國感染控制雜志.2007，6〔5〕：359-364.吳湘蘭，楊軍.先天性白色念珠菌敗血癥2例報告.臨床兒科雜志.2006，24〔2〕：146-149.NguyenMH，YuVL.MeningitiscausedbyCandidaspecies：anemergingprobleminneurosurgicalpatients.ClinInfectDis1995，21：323