第十八章-急危重癥監(jiān)護(hù)課件

急危重癥監(jiān)護(hù)

急危重癥監(jiān)護(hù)1

ICU英文：IntensiveCareUnit（ICU）中文：加強(qiáng)治療中心；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房；重癥監(jiān)護(hù)病房ICU英文：IntensiveCareUnit（I2ICU

干什么的？ICU干什么的？3急診危重癥監(jiān)護(hù)室ECU

急診危重癥監(jiān)護(hù)室ECU4ECU“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室：以生命及器官功能監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、支持臟器功能的能力未來目標(biāo)：每一個(gè)急診床單位都配置為具有ICU監(jiān)護(hù)條件的功能單位ECU“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室：以生命及器5急危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)泌尿系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰻I(yíng)養(yǎng)狀況……急危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)6循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)7血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病生學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)的測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)血壓監(jiān)測(cè)心排出量監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病8第十八章--急危重癥監(jiān)護(hù)課件9血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分類無創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)；特點(diǎn)：方便、無創(chuàng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的方法；特點(diǎn)：及時(shí)、準(zhǔn)確血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分類無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)10無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n手動(dòng)測(cè)壓法無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n手動(dòng)測(cè)壓法11無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n自動(dòng)間斷測(cè)壓法：充氣泵定時(shí)地使用袖套自動(dòng)充氣和放氣自動(dòng)定時(shí)顯示SP、DP、MAP、P報(bào)警裝置無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)單，易掌握；適用范圍廣；自動(dòng)化測(cè)壓省時(shí)省力；自動(dòng)檢測(cè)袖套大小、確定充氣量；自動(dòng)報(bào)警無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n自動(dòng)間斷測(cè)壓法：12無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法：瞬時(shí)反映血壓變化；與直接測(cè)壓比，操作簡(jiǎn)便無創(chuàng)；penaz技術(shù)動(dòng)脈張力測(cè)量法動(dòng)脈波推遲檢出法無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法：13多功能監(jiān)護(hù)儀多功能監(jiān)護(hù)儀14有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量血壓反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化優(yōu)點(diǎn)：對(duì)抗干擾（血管痙攣、休克）缺點(diǎn)：血腫、血栓有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）：15有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-nABP適應(yīng)癥：危重病人，復(fù)雜手術(shù)，大出血手術(shù)心內(nèi)手術(shù)低溫/控制性降壓手術(shù)需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)（低血壓、休克）需反復(fù)采動(dòng)脈血樣的病人需用血管擴(kuò)張藥/血管收縮藥治療的病人呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-nABP適應(yīng)癥：16ABP監(jiān)測(cè)的穿刺途徑橈動(dòng)脈（應(yīng)先行Allen試驗(yàn)以確定尺動(dòng)脈血供良好，即使橈動(dòng)脈閉塞也不影響手部供血）

肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈

ABP監(jiān)測(cè)的穿刺途徑橈動(dòng)脈（應(yīng)先行Allen試驗(yàn)以確定尺動(dòng)脈17有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)18有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n壓力換能器測(cè)壓有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n壓力換能器測(cè)壓19有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)護(hù)理正確測(cè)壓壓力傳感器與動(dòng)脈測(cè)壓點(diǎn)放置在同一水平線上校準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)

活動(dòng)，體位變換及停電后測(cè)壓通道需保持通暢不能打折，不能有任何氣泡/血凝塊預(yù)防感染嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血?dú)馑ú僮鲿r(shí)注意排凈管道內(nèi)氣泡防人為放血有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)護(hù)理正確測(cè)壓20有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n中心靜脈壓的測(cè)定定義：上下腔靜脈和右心房的靜水壓正常值：5～10cmH2O意義：<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全外周血管過度收縮肺循環(huán)阻力過高>20cmH2O充血性心力衰竭有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)1-n中心靜脈壓的測(cè)定21中心靜脈壓的測(cè)定中心靜脈壓的測(cè)定22CVP、BP、補(bǔ)液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心，糾酸，擴(kuò)血管高正常容量血管收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP、BP、補(bǔ)液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充23心輸出量監(jiān)測(cè)心排出量CO指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量正常人左、右心室CO基本相等心泵功能的重要指標(biāo)影響因素：心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率CO的測(cè)定方法溫度稀釋法連續(xù)測(cè)定法心阻抗血流圖多普勒CO監(jiān)測(cè)心輸出量監(jiān)測(cè)心排出量COCO的測(cè)定方法24心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)意義：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)了解心率、心律ST段、U波的變化：心肌損害/缺血，電解質(zhì)紊亂藥物對(duì)心臟的影響心臟起搏器的功能心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)意義：25心電示波監(jiān)測(cè)注意：心電監(jiān)測(cè)不能替代心電圖分析，監(jiān)測(cè)目的在于判別心律失常類型心電示波監(jiān)測(cè)注意：心電監(jiān)測(cè)不能替代心電圖分析，監(jiān)測(cè)目的在于判26動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖27ECG造成誤差原因各種肌顫呃逆或呼吸使膈肌運(yùn)動(dòng)增加電極與皮膚接觸不好及導(dǎo)線松動(dòng)交流電干擾……ECG造成誤差原因各種肌顫28第十八章--急危重癥監(jiān)護(hù)課件29呼吸功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)30呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容與目的監(jiān)測(cè)內(nèi)容：臨床觀察：癥狀、體征呼吸基本參數(shù)影像學(xué)表現(xiàn)血?dú)夥治龇喂δ鼙O(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目的：

監(jiān)測(cè)病人通氣，換氣功能動(dòng)態(tài)變化呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容與目的監(jiān)測(cè)內(nèi)容：31呼吸功能監(jiān)測(cè)

臨床觀察：癥狀、體征床旁觀察：簡(jiǎn)單實(shí)用意識(shí)狀態(tài)呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律的變化咳嗽、咳痰（量，性狀）；咳血、胸痛缺氧、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、面色潮紅、三凹征反常呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓是否對(duì)稱呼吸功能監(jiān)測(cè)

臨床觀察：癥狀、體征床旁觀察：簡(jiǎn)單實(shí)用32呼吸基本參數(shù)1-n脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)第五生命征監(jiān)測(cè)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量（持續(xù)無創(chuàng)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度）正常值：96%～100%呼吸基本參數(shù)1-n脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)33脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)34SpO2的變化？？？正鐵血紅蛋白與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高，SpO2測(cè)值愈低低溫因素：低體溫致SpO2降低低血壓肢端末梢循環(huán)不良:BP＜50mmHg,SpO2下降測(cè)定部位：測(cè)定部位皮膚組織愈厚，精確度愈低皮膚色素：色素沉著，指甲染料，SpO2偏低血管收縮劑：使SpO2測(cè)值下降SpO2的變化？？？正鐵血紅蛋白與碳氧血紅蛋白(COHb)愈35影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線：氣道位置、肺內(nèi)有無感染、肺不張、氣胸床旁超聲檢查：床旁進(jìn)行胸腔探查心臟功能判定超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線：36血?dú)夥治觯涸u(píng)價(jià)肺泡通氣功能及體液酸堿度的指標(biāo)血?dú)夥治觯涸u(píng)價(jià)肺泡通氣功能及體液酸堿度的指標(biāo)37肺功能測(cè)定1-n1、潮氣量（VT）平靜呼出或吸進(jìn)的氣體量正常成人：400～500ml(5～7ml/kg）

VT↑：中樞神經(jīng)疾病/酸血癥致過度通氣

VT↓：間質(zhì)性肺炎、肺梗塞、肺水腫、血?dú)庑胤喂δ軠y(cè)定1-n1、潮氣量（VT）38肺功能測(cè)定1-n2、肺活量（VC）最大吸氣后，盡力所能呼出的氣體量判斷:肺和胸廓的膨脹度正常值：30～70ml/kg（20%波動(dòng)）意義：

VC＜15ml/kg，上機(jī)械通氣指標(biāo)（之一）

VC＞15ml/kg，停機(jī)械通氣指標(biāo)（之一）肺功能測(cè)定1-n2、肺活量（VC）39肺功能測(cè)定1-n3、每分鐘通氣量（VE）肺臟每分鐘呼吸的氣體量正常值：男6.6L/min

女4.2L/min意義：VE＞10L通氣過度VE＜3L通氣不足肺功能測(cè)定1-n3、每分鐘通氣量（VE）40腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)41監(jiān)測(cè)的內(nèi)容常用監(jiān)測(cè)內(nèi)容：尿量、比重，尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)腎小球功能檢測(cè)腎小管功能檢測(cè)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容常用監(jiān)測(cè)內(nèi)容：42尿量＜30ml/h：腎血流灌注不足（全身血容量不足）＜400ml/24h或＜17ml/h：腎功能有一定程度損害＜100ml/24h或12h和完全無尿：腎衰的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿量＜30ml/h：43尿比重反映腎臟的濃縮功能腎前性腎衰：增高腎性腎衰：等滲尿，1.010～1.014尿比重反映腎臟的濃縮功能44尿常規(guī)檢查內(nèi)容尿液顏色：血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿、膽紅素尿尿液生化：蛋白質(zhì)、糖鏡檢寬大棕色管型：提示ARF大量紅細(xì)胞及蛋白：急性腎小球腎炎白細(xì)胞管型：急性腎盂腎炎尿常規(guī)檢查內(nèi)容45血腎功能監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）血漿肌酐（SCR）正常值：83～177umol/L

（1～2mg/dl）血尿素氮（BUN）正常值：2.9～6.4mmol/L

（8～20mg/dl）血腎功能監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）46胃腸功能監(jiān)護(hù)胃腸功能監(jiān)護(hù)47胃腸功能監(jiān)護(hù)臨床觀察腹脹痛瀉、惡心嘔吐，腸鳴，胃液（顏色、性質(zhì)），大便性狀臨床監(jiān)測(cè)胃腸功能測(cè)定儀、胃腸測(cè)壓儀、食管24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)儀、胃電圖、胃動(dòng)素、胃腸通過時(shí)間測(cè)定、胃腸黏膜內(nèi)PH測(cè)定胃腸功能監(jiān)護(hù)臨床觀察48肝功能監(jiān)護(hù)肝功能監(jiān)護(hù)49肝功能監(jiān)測(cè)有黃疸一般檢查：血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽原、糞內(nèi)尿膽素原、血清AKP及γ-GT溶血性黃疸：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)肝細(xì)胞性或阻塞性黃疸：鋇餐、血清總蛋白及白/