【課件教案】 循證醫(yī)學簡介重慶醫(yī)科大學圖書館 胡虹

循證醫(yī)學簡介

重慶醫(yī)科大學圖書館胡虹

圖書館讀者培訓系列講座循證醫(yī)學簡介

重慶醫(yī)科大學圖書館胡虹

圖書館讀者1循證醫(yī)學的概念循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學的實踐循證醫(yī)學的概念2循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedicine,EBM)DavidSackett：慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，對患者采取正確的醫(yī)療措施。

最佳臨床研究證據(jù)

醫(yī)師個人的經(jīng)驗和第一手臨床資料患者的選擇和意愿

概念循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedicine,3產(chǎn)生和發(fā)展產(chǎn)生疾病譜發(fā)生改變

醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變方法學的發(fā)展臨床證據(jù)的發(fā)展

網(wǎng)絡及信息技術的發(fā)展衛(wèi)生經(jīng)濟學的發(fā)展產(chǎn)生和發(fā)展產(chǎn)生4產(chǎn)生和發(fā)展發(fā)展1、發(fā)展歷史及關鍵人物20世紀70年代：Cochrane開始大力宣傳RCT，并嘗試系統(tǒng)評價80年代初：Sckett用臨床流行病學方法和原理指導臨床實踐1992年：Gordon在JAMA上發(fā)表文章，首創(chuàng)EBM一詞1992年：Chalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心1993年：Chalmers創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，由Sckett任主席1994年：Sckett在牛津創(chuàng)辦第一個循證醫(yī)學中心1997年：Sckett出版第一本循證醫(yī)學專著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我國在華西醫(yī)科大學成立了中國循證醫(yī)學/Cochrane中心產(chǎn)生和發(fā)展發(fā)展1、發(fā)展歷史及關鍵人物5產(chǎn)生和發(fā)展發(fā)展2、循證醫(yī)學研究領域的發(fā)展

決策與管理、教育改革、實踐指南、臨床試驗報告規(guī)范3、循證醫(yī)學方法學的發(fā)展4、循證科學的提出：

EBMEBHCEBS產(chǎn)生和發(fā)展發(fā)展2、循證醫(yī)學研究領域的發(fā)展6循證醫(yī)學實踐提供最佳證據(jù)

實踐者:臨床流行病學家，各專業(yè)的臨床學家、臨床統(tǒng)計學家、衛(wèi)生統(tǒng)計學家和社會醫(yī)學家以及信息工作者應用最佳證據(jù)

實踐者:從事臨床醫(yī)學的醫(yī)務人員和醫(yī)療管理、衛(wèi)生政策的決策者證據(jù)及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學的關鍵！循證醫(yī)學實踐提供最佳證據(jù)7證據(jù)的分級I級：

收集所有高質(zhì)量的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機對照試驗II級：單個大樣本的RCT結(jié)果III級：有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和隊列研究IV級：

無對照的系列病例觀察V級：

專家意見、描述性研究、病例報告論證強度逐漸降低證據(jù)的分級I級：收集所有高質(zhì)量的RCT后作出的8系統(tǒng)評價（systemreview,SR)系統(tǒng)評價是盡可能減少偏倚，接近真實的科學證據(jù)全面收集全世界所有有關研究

對所有納入的研究逐個進行嚴格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價

必要時進行Meta-分析得出綜合結(jié)論（有效、無效、應進一步研究)系統(tǒng)評價（systemreview,SR)9Meta-分析(Meta-analysis)

廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目前普遍采用的定義)

用定量的統(tǒng)計學方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價(定量系統(tǒng)評價)。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

狹義：一種定量合成的統(tǒng)計分析方法Meta-分析(Meta-analysis)10五步法：四原則：

基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關注實踐的結(jié)果后效評價，止于至善確定需解決的問題嚴格評價證據(jù)綜合分析證據(jù)/用于決策后效評價決策效果系統(tǒng)全面地查找證據(jù)實踐基本步驟提出新問題五步法：四原則：基于問題的研究確11證據(jù)的檢索循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展得益于臨床研究數(shù)量增加、質(zhì)量提高，及信息加工傳播技術的不斷發(fā)展和實用化及時、系統(tǒng)地獲得最佳證據(jù)是循證醫(yī)學研究和實踐的基礎計算機輔助的醫(yī)學文獻檢索是實踐循證醫(yī)學應掌握的核心技能證據(jù)的檢索循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展得益于臨床研究數(shù)量增加、質(zhì)量提12證據(jù)的檢索檢索步驟分析提出的臨床問題選擇檢索檢索方式和數(shù)據(jù)庫制定檢索策略判斷評估檢索到的證據(jù)再次檢索證據(jù)的檢索檢索步驟分析提出的臨床問題13證據(jù)的檢索證據(jù)的來源二次研究數(shù)據(jù)庫二次期刊原始研究數(shù)據(jù)庫指南、衛(wèi)生技術評估手冊其他網(wǎng)絡資源（如：在研/未發(fā)表的臨床試驗）證據(jù)的檢索證據(jù)的來源二次研究數(shù)據(jù)庫14證據(jù)的檢索CochraneLibrary/reviews/index.htmCochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，其內(nèi)容主要包括:

Cochrane系統(tǒng)評價資料庫（CochraneDatabaseofSystematicReview，CDSR）療效評價文摘庫（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE）Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫（CCTR）Cochrane方法學數(shù)據(jù)庫（CochraneMethodologyDatabase）其他信息資源（OtherSourcesofInformation）CochraneLibrary光盤可檢索全文，因特網(wǎng)可免費檢索摘要(英國的醫(yī)生可通過國家衛(wèi)生電子圖書館http://www.nelh.nhs.uk免費檢索)證據(jù)的檢索CochraneLibraryhttp://ww15證據(jù)的檢索CochraneLibrary/reviews/index.htm關鍵詞簡單檢索瀏覽檢索檢索詞間默認邏輯關系為AND。詞組加雙引號，系統(tǒng)將其作為特定短語檢索。支持AND、OR、NOT邏輯運算證據(jù)的檢索CochraneLibraryhttp://ww16證據(jù)的檢索CochraneLibrary關鍵詞高級檢索檢索輸入框檢索對象布爾邏輯字段限制(所有字段,標題,文摘正文)截詞與否命中結(jié)果概覽證據(jù)的檢索CochraneLibrary關鍵詞高級檢索檢索17證據(jù)的檢索CochraneLibrary結(jié)果細覽證據(jù)的檢索CochraneLibrary結(jié)果細覽18證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byTOPIC證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byT19證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byTOPIC證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byT20證據(jù)的檢索OVIDEBMR/autologin.cgiOVID數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是美國OVIDTechnologies公司的數(shù)據(jù)庫在線服務系統(tǒng)，有大量信息資源。其中：OVIDEBMReviews--EBMR數(shù)據(jù)庫收錄100多種著名循證醫(yī)學期刊的循證醫(yī)學文獻信息由四個重要數(shù)據(jù)庫組成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)證據(jù)的檢索OVIDEBMRhttp://gateway.o21證據(jù)的檢索OVIDEBMR/autologin.cgi證據(jù)的檢索OVIDEBMRhttp://gateway.o22證據(jù)的檢索SumSearch

可同時檢索Cochrane系統(tǒng)評價（CDSR）摘要，PubMed，NGC（臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫）、AHRQ（美國衛(wèi)生研究質(zhì)量管理機構的資料庫）、MerckManual等，并可針對病因、診斷、治療、預后等其中之一進行檢索。證據(jù)的檢索SumSearchhttp://sumsearch23【課件教案】循證醫(yī)學簡介重慶醫(yī)科大學圖書館胡虹24證據(jù)的檢索Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/英國OxfordHSR&DDirectorate于1994年創(chuàng)辦的期刊，網(wǎng)絡版始于1995年，為月刊，可免費獲取全文。收錄系統(tǒng)評價和從二級雜志中選擇的信息等。以星級表示檢出文獻的相關度。但檢索功能不強大。證據(jù)的檢索Bandolierhttp://www.jr2.o25證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi可檢索原始研究證據(jù)，也可檢索二次研究證據(jù)。ClinicalQueries模塊Limit功能直接以Cochrane為關鍵詞進行檢索證據(jù)的檢索PubMedhttp://www.ncbi.nlm26證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi二次證據(jù)原始證據(jù)證據(jù)的檢索PubMedhttp://www.ncbi.nlm27證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi證據(jù)的檢索PubMedhttp://www.ncbi.nlm28證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi證據(jù)的檢索PubMedhttp://www.ncbi.nlm29證據(jù)的評價真實性:

提供證據(jù)：從試驗設計等方面進行評價。如：是否為隨機對照試驗？是否采用盲法?

使用證據(jù)：從納入的證據(jù)及納入標準進行評價。如：收集和包括了所有有關試驗嗎？評價了原始單個試驗的真實性嗎？重要性：臨床意義及統(tǒng)計學意義的評價實用性:

這個真實、重要的結(jié)果是否具有不確定性？進一步的研究方向如何？可應用于我的病人嗎？證據(jù)的評價真實性:30證據(jù)的綜合分析主要是提供證據(jù)時使用。資料提?。骸粼O計資料提取表格

◆提取的主要內(nèi)容：一般資料(試驗名稱、作者、出處等)、質(zhì)量資料(盲法、隨訪等)、基線資料(年齡、性別、嚴重度、病程等)、干預措施資料(治療方法、劑量、療程，對照措施等)、結(jié)局資料(死亡、殘廢事件數(shù)等)資料分析：

◆定量合成：當資料適當時(同質(zhì)性)采用Meta-分析方法◆定性分析：對納入試驗的情況進行描述證據(jù)的綜合分析主要是提供證據(jù)時使用。31Meta-分析軟件RevmanSTATASASforwindowsMicrosoft-Excel其他Meta-分析軟件RevmanSTATASASforwi32Meta-分析軟件RevmanRevMan（reviewmanager）軟件是Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的專用軟件,。其主要作用為制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的計劃書或全文，對錄入的數(shù)據(jù)進行Meta分析并用MetaView將分析結(jié)果以圖表形式展示及對系統(tǒng)評價進行更新。是一個免費軟件,可通過以下地址下載:

http://www.cochrane.es/download/files/revman.htm

/software/revman.htmMeta-分析軟件RevmanRevMan（revi33一條短橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短結(jié)果越精確、越肯定;其中間的方塊代表權重及樣本大小中線：二分類資料-OR/RR=1；連續(xù)性資料：WMD/SMD=0最下方的棱型符號代表所納入試驗的綜合結(jié)果短橫線/棱型符號與中線的關系：接觸或相交——差異無統(tǒng)計學意義；在中線左邊——對不利結(jié)局（死亡，殘疾等）有效，對有利結(jié)局（痊愈，恢復）無效；在中線右邊——相反一條短橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短結(jié)果越精確34Meta-分析軟件STATA

STATA是美國ComputerResourceCenter研制的統(tǒng)計軟件.從85年起，推出了多個版本。該軟件可完成二分類變量和連續(xù)性變量的Meta分析，也可進行Meta回歸分析，還可繪制Meta分析相關圖形。SAS國際權威的統(tǒng)計軟件，可完成各種Meta分析（包括數(shù)值、分類資料及固定效應、隨機效應模型）的統(tǒng)計工作。Meta-分析軟件STATASTATA35Meta-分析軟件SPSS

統(tǒng)計專用軟件，在其“Crosstable”菜單中，可完成四格表資料Meta分析的計算工作。Microsoft-Excel由于Meta分析計算公式較為簡單，也可利用Excel的公式計算與表格制作功能，完成Meta分析的計算工作。Meta-分析軟件SPSS統(tǒng)計專用軟件36小結(jié)

實踐循證醫(yī)學需要較高的文獻檢索技能、流行病學和統(tǒng)計學知識及醫(yī)學專業(yè)知識。循證醫(yī)學目前并不完善，還要接受時間和實踐的檢驗循證醫(yī)學并不是要取代經(jīng)驗醫(yī)學，也不能取代經(jīng)驗醫(yī)學小結(jié)實踐循證醫(yī)學需要較高的文獻檢索技能、流行病學和37附:證據(jù)的來源原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫:MEDLINE,PubMedEMbaseDatabase中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIPdata)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR):NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務部（NationalHealthServiceNHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。附:證據(jù)的來源原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫:38證據(jù)的來源二次研究數(shù)據(jù)庫:Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美國NIH的醫(yī)學應用研究事務所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個關于衛(wèi)生技術評估的數(shù)據(jù)庫。證據(jù)的來源二次研究數(shù)據(jù)庫:39證據(jù)的來源二次期刊:循證醫(yī)學雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。美國內(nèi)科醫(yī)生學院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預防、診斷、病因、預后和衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的重要進展。Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預療效方面的最佳證據(jù)。循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)。