β受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用課件

β受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用β受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用1腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺腎上腺-----腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎2b阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用高血壓心律失常-----室上性、室性心力衰竭-----II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脫垂夾層動脈瘤洋地黃中毒QT延長綜合癥二尖瓣狹窄b阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用高血壓3冠狀動脈缺血性心臟病穩(wěn)定性心絞痛無痛性心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗塞后二級預(yù)防

死亡率

再梗塞急性心肌梗死冠狀動脈缺血性心臟病穩(wěn)定性心絞痛4心絞痛、心肌缺血 臨床應(yīng)用>30年(Lancet1962) 是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物 美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不(AHA/ACC)冠狀動脈缺血性心臟病心絞痛、心肌缺血冠狀動脈缺血性心臟病5冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死急性心肌梗死治療 27項隨機、臨床試驗薈萃分析 27000例(ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比 ST

心肌酶

心肌梗塞范圍

非致死性再梗塞

死亡率

心律失常、猝死

與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作

再梗塞

死亡率

(<2h)GUSTO-1 ? 劑量大 LV功能

冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死6美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統(tǒng)計(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結(jié)論：接受冠狀動脈血運重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： 7靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無bB禁忌癥，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛靜脈b受體阻滯劑治療指征：8尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好竇性心動過速、高血壓(sp) (HyperdynamicStatus)反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著

急性心梗合并心房顫動伴快速心室率尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好9用法： 美托洛爾注射液5mg，靜脈緩慢注射(2’-3’)， 2’-5’后重復(fù)，共3次，總劑量15mg 每次注射后測心率、血壓。如心率、血壓

，停用 15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgBid安全性： 27項隨機臨床薈萃分析，結(jié)論是安全的

3%誘發(fā)心衰或CAVB 2%心源性體克 心率減慢（<45/分）用法：10作用機理降低心肌氧耗 心率

，心肌收縮力

，血壓

增加冠脈血流灌注 心率

，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心內(nèi)膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代謝

b1刺激，脂肪分介

，游離脂肪酸

促心律失常，氧耗

作用機理降低心肌氧耗11降低動脈粥樣斑塊破裂危險(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管損傷

，溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集

作用機理(續(xù))降低動脈粥樣斑塊破裂危險(AJC,1990)作用機理(續(xù)12-受體阻滯劑治療冠心?。鹤钚轮改?ACC/AHA2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南 ACC/AHA2002年UA/NSTEMI治療指南 ACC/AHA2004年STEMI治療指南 ESC2003年STEMI治療指南 ESC2004年-受體阻滯劑專家共識文件-受體阻滯劑治療冠心?。鹤钚轮改?ACC/AHA20013ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

(2002年版，推薦水平“ClassI”）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo)<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

(200214ACC/AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南（2002）最有效的抗心絞痛抗心肌缺血的藥物是-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽-阻滯劑還能預(yù)防心肌梗死和心臟猝死ACC/AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南（2002）最有效的抗心15-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心?。褐改希‥SC2004-阻滯劑專家共識）-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心?。褐改希‥SC2004-16UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滯劑（ACC/AHA2002）若無禁忌證，-阻滯劑應(yīng)早期開始使用高?；颊咭约袄^續(xù)胸痛的患者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呖诜o予-阻滯劑急性期不應(yīng)使用-阻滯劑的患者：PR>0.24s、2~3度房室阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭顯著竇緩（<50bpm）或低血壓患者（SBP<90mmHg）通常不宜使用-阻滯劑靜脈給予負(fù)荷量之后，應(yīng)轉(zhuǎn)為口服方案休息時的目標(biāo)心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滯劑（ACC/AHA17STEMI急診室處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI

無禁忌證的患者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據(jù)）CLASSIIa

無禁忌證的患者立即給予-阻滯劑靜脈治療是合理的特別是伴有快速心律失?；蚋哐獕旱幕颊撸˙級證據(jù)）STEMI=ST段抬高急性心肌梗死STEMI急診室處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGu18心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專家共識）-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征以下患者應(yīng)考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動過速）心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療（ESC2004-阻19STEMI住院期處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI最初24小時內(nèi)接受-阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)未接受-阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始-阻滯劑治療（A級證據(jù)）最初24小時內(nèi)因為有禁忌證而未接受-阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評價能否接受-阻滯劑治療（C級證據(jù)）STEMI住院期處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGu20STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證問題（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證問題（ACC/AHAGu21G?teborgMetoprololTrial倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎蔐ancet1981,ii:823-82770605040302010累計死亡例數(shù)102030405060 7080 90入選后天數(shù)安慰劑p=0.024*倍他樂克死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015G?teborgMetoprololTrial22STEMI

的二級預(yù)防：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級證據(jù)）伴有中~重度心力衰竭的患者，-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級證據(jù)）CLASSIIa無禁忌證的低?；颊卟捎?阻滯劑治療是合理的。（A級證據(jù)）STEMI的二級預(yù)防：-阻滯劑治療（ACC/AHAGu23二級預(yù)防：-阻滯劑的受益人群（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓?、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長期-阻滯劑治療；因為-阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。二級預(yù)防：-阻滯劑的受益人群（ACC/AHA200424心肌梗死后的二級預(yù)防：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專家共識）心肌梗死后的二級預(yù)防：-阻滯劑治療（ESC2004-25-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率26-阻滯劑長期治療對死亡率