醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件

冠狀動(dòng)脈CTA醫(yī)療課件冠狀動(dòng)脈CTA醫(yī)療課件1MSCT心臟成像（冠脈CTA）適應(yīng)癥高危人群臨床疑診冠心病搭橋或支架術(shù)后先心病冠脈CTA檢查適應(yīng)癥MSCT心臟成像（冠脈CTA）適應(yīng)癥高危人群臨床疑診搭橋2冠脈CTA基本操作及解剖

冠脈CTA基本操作及解剖3什么是冠狀動(dòng)脈

？心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。其分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床，冠狀動(dòng)脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動(dòng)。冠狀動(dòng)脈如何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)的血流略有增加。左室舒張期：冠狀動(dòng)脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素。冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管。什么是冠狀動(dòng)脈

？4冠脈CTA操作流程1、患者準(zhǔn)備以下因素需要在CTA

檢查前與患者溝通、了解并進(jìn)行評(píng)估：病史（如懷孕、碘過敏、β受體阻滯劑禁忌癥、硝酸甘油禁忌癥、腎功能不全和對(duì)比劑腎病、其他過敏反應(yīng)、肥厚型心肌病、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄等）是否服用以下藥物（西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非、二甲雙胍）詢問患者能否配合屏氣、了解一般情況（身高、體重、血壓、心率、心律等）。冠脈CTA操作流程1、患者準(zhǔn)備52、

冠脈CTA

對(duì)心率的要求建議低于90

次/分，若心率穩(wěn)定低于70

次/分能獲得高質(zhì)量的圖像。高心率者，如沒有禁忌癥，可口服25-50mg

美托洛爾或氨酰心胺12.5-25mg，可重復(fù)給藥。2、

冠脈CTA

對(duì)心率的要求63、訓(xùn)練呼吸和屏氣?。。》浅Ｖ匾?，每次呼吸應(yīng)該是一次平靜呼吸，前后兩次屏氣幅度保持一致，并觀察屏氣后的心率變化情況（不應(yīng)超過基礎(chǔ)心率的10%）。3、訓(xùn)練呼吸和屏氣?。?！74、正確連接電極導(dǎo)聯(lián)電極片RA,LA位于兩側(cè)鎖骨中線上，LL位于左肋緣下。5、硝酸甘油的使用服用硝酸甘油可以使冠脈血管擴(kuò)張5.0—15%，彌補(bǔ)CT

對(duì)細(xì)小分支顯示不足的缺陷。在掃描前3-5

分鐘舌下含服1

片或噴2

噴霧化劑。4、正確連接電極導(dǎo)聯(lián)86、造影劑注射方案使用雙筒高壓注射器，一側(cè)注射造影劑（普通患者60-80ml，搭橋患者100-120ml），一側(cè)注射NaCl（50-60ml）；建議用18G

靜脈套針穿刺粗大的靜脈（盡量選右側(cè)橈靜脈或肘靜脈，必要時(shí)穿刺股靜脈）；連接注射器后，告知患者注射時(shí)有正常的發(fā)熱現(xiàn)象，勿慌。6、造影劑注射方案97、心律失常的患者的處理如遇頻發(fā)早搏或房顫者，服用β受體阻滯劑也難以穩(wěn)定心率，若執(zhí)意檢查需告知不能保證檢查的圖像質(zhì)量滿足診斷要求，必要時(shí)簽字，避免糾紛。7、心律失常的患者的處理10Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,co11看到這么多血管是不是有點(diǎn)頭暈？不要緊，下面我們用通俗直觀的方法讓大家快速理清這些血管。看到這么多血管是不是有點(diǎn)頭暈？不要緊，下面我們用通俗直觀的方12一、右冠（紅色）二、左冠：左冠的開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）回旋支（棕色）一、右冠（紅色）13左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）tips:左室后支有2支，一個(gè)來源于左冠，一個(gè)來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇怪左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）14現(xiàn)在添加一根很重要的分支來自右冠的分支----后降支（紫色）現(xiàn)在添加一根很重要的分支來自右冠的分支----后降支（紫色）15紅、黃、綠、棕、黑、紫記住了嗎？紅、黃、綠、棕、黑、紫記住了嗎？16左冠右冠來自于哪里-他們開口于主動(dòng)脈的瓣膜，主動(dòng)脈有3個(gè)瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顧名思義左冠開口于左冠瓣、右冠開口于右冠瓣，還有一個(gè)瓣膜沒有窟窿那就叫他---無冠瓣，PCI的造影導(dǎo)管就是要分別插入這兩個(gè)窟窿才打造影劑---俗稱冒煙醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件17tips--三個(gè)瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個(gè)酒窩叫主動(dòng)脈竇，如果哪一個(gè)酒窩凹的太大了就像個(gè)布袋一樣鼓出---就叫他們主動(dòng)脈竇瘤tips--三個(gè)瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個(gè)酒窩叫主動(dòng)脈18現(xiàn)在我們?cè)偬砑?對(duì)相互對(duì)稱的血管----因?yàn)閷?duì)稱，大家比較好記現(xiàn)在我們?cè)偬砑?對(duì)相互對(duì)稱的血管----因?yàn)閷?duì)稱，大家比較好191、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣，這個(gè)不難吧1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色202、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和213、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（22注意前降支發(fā)出的右室前支很多書把它寫成左室前支，不能因?yàn)樗鼇碜宰蠊诘那敖抵Ь徒凶笫仪爸?，有的人做了一輩子PCI還把他當(dāng)左室前支討論，------那么左室前支在哪兒呢？醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件23在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對(duì)角支（藍(lán)白相間色），也叫第一對(duì)角支，也叫（中間支），前降支再往后發(fā)出的叫第2對(duì)角支.第3對(duì)角支（藍(lán)白相間色）在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對(duì)角支（藍(lán)白相間色），24經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個(gè)夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對(duì)角支，只有不到一半（43%）的人有這一支如果不在夾角而由前降支向左發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支---左室前支就在這里，但是由于臨床實(shí)踐當(dāng)中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對(duì)角支，最靠近叫第一對(duì)角支，遠(yuǎn)一點(diǎn)叫第2對(duì)角支，然后第3對(duì)角支…….其實(shí)它就是我們所說的第2…3…4…對(duì)角支統(tǒng)稱也有的書認(rèn)為第一對(duì)角支和中間支不是一回事再上一張圖大家默認(rèn)一下醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件25醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件26前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包饒住了室間隔，他們個(gè)發(fā)出十幾對(duì)穿隔支（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時(shí)在PCI時(shí)這些長(zhǎng)的跟胡須一樣的穿隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志。前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包饒住了室間隔，他們個(gè)發(fā)出27左緣支又叫鈍緣支；右緣支又叫銳緣支。穿隔支----也叫間隔支-----也叫室間隔支，起自前降支（前室間支）的叫室間隔支前支，起自后降支（后室間支）的叫室間隔支后支，暈了嗎？醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件28因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)比較重要，我們稍稍做個(gè)介紹，這樣才能理解為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導(dǎo)阻滯，病竇。因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)比較重要，我們稍稍做個(gè)介紹，這樣才能理解為29房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血，竇房結(jié)支主要有二種形式93%的人由右冠發(fā)出，7%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式這個(gè)就不做進(jìn)一步介紹，大家直觀了解一下就行房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血30醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件31到這里親們已經(jīng)達(dá)到中級(jí)水平了，再上一副圖大家默認(rèn)一下到這里親們已經(jīng)達(dá)到中級(jí)水平了，再上一副圖大家默認(rèn)一下321、右優(yōu)勢(shì)型：67%就是我們上面介紹的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結(jié)由右冠后降支分出房室結(jié)支供血2、均衡性：28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個(gè)末端融合而成，你中有我，我中有你3、左優(yōu)勢(shì)型：5%，右冠很短到銳緣支就結(jié)束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結(jié)由左冠后降支分出房室結(jié)支供血1、右優(yōu)勢(shì)型：67%就是我們上面介紹的右冠末端是左室后支33上述分型方法主要依據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)分布，但左心室的厚度在極大多數(shù)心臟大大超過右心室，所以，從血液供應(yīng)量來說，左冠狀動(dòng)脈永遠(yuǎn)是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈。上述分型方法主要依據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)分布，但左心室的厚度在極34左優(yōu)勢(shì)型

（LeftDominance）左優(yōu)勢(shì)型

（LeftDominance）35右優(yōu)勢(shì)型

（RightDominance）右優(yōu)勢(shì)型

（RightDominance）36醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件37均衡型

（Balanced）均衡型

（Balanced）38醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件39醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件40醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件41醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件42醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件43醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件44醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件45醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件46醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件47醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件48醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件49醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件50醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件51醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件52醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件53醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件54醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件55醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件56醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件57醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件58醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件59醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件60醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件61醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件62醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件63醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件64醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件65醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件66醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件67醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件68醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件69醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件70醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件71醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件72醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件73醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件74醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件75醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件76醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件77醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件78醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件79醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件80醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件81醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件82醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件83醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件84醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件85醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件86冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈得劃分通用的是采用1975年WHO推薦的美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)AHA劃分標(biāo)準(zhǔn)：1、從右冠動(dòng)脈開口起始到銳緣支分叉處分為兩段，近1/2段為第1段，另1/2段為第2段。從銳緣支分叉到后降支與左室后支分叉處為第3段。后降支為4PD，左室后支為4PL。2、左冠狀動(dòng)脈分為11段，左主干為第5段，左前降支至第一間隔支為第6段，第一間隔支以下的左前降支分為2段，近1/2支為第7段，后1/2為第8段。第一對(duì)角支為第9段。第二對(duì)角支為第10段。左回旋支起始至鈍緣支為第11段。鈍緣支為第12段。鈍緣支以下的左回旋支為第13段。后側(cè)支為第14段。后降支為第15段。冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈得劃分通用的是采用19787LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquLOREMIPSUMDOLORLoremipsumd88CT-RCA

12CT-RCA

1289CT-RCA3414CT-RCA34149015678910111213左側(cè)面觀CT-LCX15678910111213左側(cè)面觀CT-LCX9191011121314右側(cè)面觀CT-LCX91011121314右側(cè)面觀CT-LCX92冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）右冠狀動(dòng)脈分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠狀動(dòng)脈開口部到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或有冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部。★中段（Ⅱ）：始于第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，有心室的銳角緣上）?！镞h(yuǎn)段（Ⅲ）：起于銳角緣支動(dòng)脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可通過右房室支動(dòng)脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動(dòng)脈也起源在附近。冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）右冠狀動(dòng)脈分段：93LOREMIPSUMDOLOR左前降支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或第一對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出處?！镏卸危á鳎旱谝婚g隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出。★遠(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動(dòng)脈。LOREMIPSUMDOLOR左前降支動(dòng)脈分段：94LOREMIPSUMDOLOR左回旋支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外。★遠(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到回旋支動(dòng)脈終未。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)，這一段非常細(xì)小；而當(dāng)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)或平衡型時(shí)，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動(dòng)脈。LOREMIPSUMDOLOR左回旋支動(dòng)脈分段：95冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryarteryheartdisease,CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病(IHD)。CHD是多種冠狀動(dòng)脈病的結(jié)果，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占冠狀動(dòng)脈性心臟病的絕大多數(shù)(95%-99%)。因此，習(xí)慣上把冠狀動(dòng)脈性心臟病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryarte96冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊成分平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞膽固醇膠原纖維等細(xì)胞外間質(zhì)成分冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊成分平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞97MSCT對(duì)斑塊區(qū)分軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊脂樣斑塊＜50HU，纖維斑塊70～100HU，鈣化斑塊＞130HU，（血栓20HU）一般來說，斑塊內(nèi)CT值越低，斑塊就越不穩(wěn)定MSCT對(duì)斑塊區(qū)分軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊98醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件99冠狀動(dòng)脈狹窄

（coronarystenosis）以血管彎曲部分、開口處及分叉處最常見。冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布。且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常。冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)50%以上時(shí)，冠狀動(dòng)脈血供與心肌耗氧之間失去平衡，產(chǎn)生供血不足，臨床出現(xiàn)心絞痛等癥狀。冠狀動(dòng)脈狹窄

（coronarystenosis）以血管彎100狹窄和擴(kuò)張形態(tài)特征狹窄：（向心性、偏心性）局限性（＜10mm）、管狀（10～20mm）、彌漫性（＞20mm）、不規(guī)則性（狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄）、管腔閉塞擴(kuò)張：直徑≥7mm或超過鄰近冠脈節(jié)段的50%,局限性擴(kuò)張稱冠狀動(dòng)脈瘤，彌漫性擴(kuò)張稱冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張狹窄+擴(kuò)張：呈串珠樣改變狹窄和擴(kuò)張形態(tài)特征狹窄：101推薦的狹窄程度分級(jí)：1、正常，無斑塊和狹窄（狹窄率為0%）；2、輕微，指可見斑塊，狹窄＜25%；3、輕度：25—49%狹窄，但沒有血流動(dòng)力學(xué)意義；4、中度：50—69%，狹窄可能造成血流受阻；5、重度：70—99%，狹窄造成血流受阻；6、閉塞，100%狹窄（應(yīng)該對(duì)閉塞病變的長(zhǎng)度加以測(cè)量）。綜上所述，對(duì)一個(gè)病變的描述應(yīng)該包括以下內(nèi)容：定位、累及范圍、斑塊大體性質(zhì)、狹窄程度、分叉病變等的描述。例如："前降支近段可見一局限性非鈣化斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄50—70%，并累及第一對(duì)角支分叉部......"推薦的狹窄程度分級(jí)：102冠狀動(dòng)脈狹窄（coronarystenosis）分級(jí)Ⅰ級(jí)，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級(jí)，狹窄在26％～50％；Ⅲ級(jí)，狹窄51％～75％；Ⅳ級(jí)，管腔狹窄在76％以上。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄（coronarystenosis）分級(jí)Ⅰ級(jí)，103冠狀動(dòng)脈鈣化

（CoronaryArteryCalcium，CAC）CAC已被組織學(xué)證明常由動(dòng)脈粥樣斑塊組成，其作為動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)的標(biāo)志已被廣泛接受。準(zhǔn)確識(shí)別和精確定量CAC對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度和范圍至關(guān)重要。CT能對(duì)CAC進(jìn)行定量測(cè)定，即冠狀動(dòng)脈鈣化積分。冠狀動(dòng)脈鈣化

（CoronaryArteryCalciu104彌漫的前降支鈣化彌漫的前降支鈣化105冠脈CTA圖像組成冠脈CTA圖像主要分為三個(gè)部分表面成像（VR）曲面重建（CPR）冠脈探針MIP冠脈CTA圖像組成冠脈CTA圖像主要分為三個(gè)部分106醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件107醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件108平鋪圖及MIP平鋪圖及MIP1092011-08-122011-08-12110右冠RCA2011-08-12右冠RCA2011-08-12111前降支LAD2011-08-12前降支LAD2011-08-12112回旋支LCX2011-08-12回旋支LCX2011-08-12113表面成像（VR）顯示心臟和冠脈的表面輪廓（觀察冠狀動(dòng)脈起源、走形等大體輪廓）表面成像不能判斷冠狀動(dòng)脈是否狹窄，因?yàn)殡S著成像條件的變化，管腔狹窄顯示程度會(huì)發(fā)生改變。表面成像（VR）顯示心臟和冠脈的表面輪廓（觀察冠狀動(dòng)脈起源、114表面成像（VR）隨著操作者選擇后處理?xiàng)l件的變化，冠脈管腔形態(tài)相應(yīng)發(fā)生改變。因此，在表面成像上觀察冠脈狹窄并不可靠。表面成像（VR）隨著操作者選擇后處理?xiàng)l件的變化，冠脈管腔形態(tài)115曲面重建曲面重建：看指定血管，看狹窄曲面重建是將彎曲走形的冠狀動(dòng)脈通過后處理軟件在同一個(gè)二維平面上顯示。首先選中需要觀察的血管，然后以管腔中心為軸線，進(jìn)行多角度切面。同一根血管一般應(yīng)展示2～3個(gè)圖像（多角度），避免遺漏或低估偏心斑塊。曲面重建曲面重建：看指定血管，看狹窄116曲面重建曲面重建117曲面重建曲面重建主要觀察指定血管（圖像上有標(biāo)注）是否有狹窄。同一病變?cè)诓煌忻嫔媳憩F(xiàn)的狹窄程度不同時(shí)，應(yīng)以狹窄程度最重的切面為準(zhǔn)。曲面重建曲面重建主要觀察指定血管（圖像上有標(biāo)注）是否有狹窄。118醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件119醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件120醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈CTA宣教培訓(xùn)課件121曲面重建曲面重建122曲面重建曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在圖像上顯示，也不需要觀察。狹窄的判斷：直徑法（與冠脈造影一致）曲面重建曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在圖像上顯示123狹窄程度判斷：直徑法、面積法狹窄程度判斷：直徑法、面積法124曲面重建左圖指定血管為左前降支（LAD）；右圖指定血管為對(duì)角支（D），此時(shí)，只有D是重建的，LAD沒有顯示全貌，因此不能觀察LAD。曲面重建左圖指定血管為左前降支（LAD）；右圖指定血管為對(duì)角125曲面重建曲面重建126CAD-RADS0：左主干正常，LAD、LCX和RCA無斑塊或狹窄。CAD-RADS0：左主干正常，LAD、LCX和RCA無斑127CAD-RADS1：LAD近端極小的微鈣化斑塊，極小的管腔狹窄（狹窄直徑＜25%）CAD-RADS1：LAD近端極小的微鈣化斑塊，極小的管腔128

CAD-RADS2：主要鈣化斑塊在LAD近端，狹窄直徑25%~49%（左）。冠脈造影證實(shí)25%~49%的狹窄（右）CAD-RADS2：主要鈣化斑塊在LAD近端，狹窄直徑2129

CAD-RADS3：主要鈣化斑塊在LCX中段，狹窄直徑50%~69%。左圖：冠脈CTA。右圖：冠脈造影。CAD-RADS3：主要鈣化斑塊在LCX中段，狹窄直徑5130

CAD-RADS4A：LAD中段非鈣化斑塊（黃色箭頭），狹窄直徑70%~99%（左）。冠脈造影證實(shí)LAD中段70%~99%的狹窄（黃色箭頭，右）。CAD-RADS4A：LAD中段非鈣化斑塊（黃色箭頭），131CAD-RADS4B：三支血管閉塞（狹窄>70%），包括RCA近端狹窄70%~99%（左），LAD近端狹窄70%~99%（中），LCX中段狹窄70%~99%（右）CAD-RADS4B：三支血管閉塞（狹窄>70%），包括R132CAD-RADS4B：左主干遠(yuǎn)端環(huán)鈣化斑塊導(dǎo)致＞50%的狹窄（箭頭）。左上：左主干斜縱切面。左下：左主干遠(yuǎn)端橫切面。右圖：冠脈造影證實(shí)左主干遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄。CAD-RADS4B：左主干遠(yuǎn)端環(huán)鈣化斑塊導(dǎo)致＞50%的狹133

CAD-RADS5：左：RCA近端非鈣化閉塞（箭頭）。右：LCX近端全部閉塞（箭頭）。LCX遠(yuǎn)端一個(gè)小的"孤立"鈣化，支持慢性完全閉塞病變的診斷。CAD-RADS5：左：RCA近端非鈣化閉塞（箭頭）。134

CAD-RADS4A/S：LAD近端支架內(nèi)再狹窄，有顯著管腔狹窄（狹窄70%~99%）。支架內(nèi)再狹窄分級(jí)應(yīng)遵循正常冠狀動(dòng)脈評(píng)分（0%狹窄，1%~24%狹窄，25%~49%狹窄，50%~69%狹窄，70%~99%狹窄，＞99%狹窄）。在這種情況下，將嚴(yán)重的支架內(nèi)再狹窄定義為CAD-RADS4A病變。CAD-RADS4A/S：LAD近端支架內(nèi)再狹窄，有顯著135冠脈探針冠脈探針是以圖像中所要觀察的點(diǎn)為中心，向上、向下各顯示7個(gè)斷層（一層1mm），加上和小點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的一層，共顯示15mm長(zhǎng)的冠脈管腔橫截面。表面成像可顯示探測(cè)位置。冠脈探針冠脈探針是以圖像中所要觀察的點(diǎn)為中心，向上、向下各顯136冠脈探針冠脈探針137冠脈探針通過冠脈探針可以觀察冠脈管腔橫截面，以便更好地觀察斑塊形態(tài)。冠脈探針與曲面重建相結(jié)合，可更精確地判斷冠脈管腔的狹窄程度。

當(dāng)鈣化斑塊較小時(shí)，不影響CTA對(duì)管腔的觀察；但當(dāng)鈣化斑塊較大時(shí)，冠脈CTA則無法評(píng)價(jià)管腔狹窄程度。冠脈探針通過冠脈探針可以觀察冠脈管腔橫截面，以便更好地觀察斑138如上圖所示，冠脈CTA顯示LAD鈣化斑塊較大，幾乎看不到管腔，而造影卻顯示管腔未見狹窄，原因是經(jīng)冠脈CTA后處理后出現(xiàn)偽影，看到的斑塊比實(shí)際大，若將冠脈CTA作為判定標(biāo)準(zhǔn)，將出現(xiàn)偏差。如上圖所示，冠脈CTA顯示LAD鈣化斑塊較大，幾乎看不到管腔139總結(jié)1.表面成像：看大體，不看狹窄。

2.曲面重建：看指定血管，看狹窄。

3.冠脈探針：結(jié)合曲面重建，看橫截面。

總結(jié)1.表面成像：看大體，不看狹窄。

140病例1病例1141病例1第一步，看表面成像，未發(fā)現(xiàn)起源異常病例1第一步，看表面成像，未發(fā)現(xiàn)起源異常142病例1第二步，看曲面重建，指定血管——右冠狀動(dòng)脈（RCA）、左回旋支（LCX）未見異常，但在3個(gè)曲面上均發(fā)現(xiàn)左前降支（LAD）近段存在狹窄。病例1第二步，看曲面重建，指定血管——右冠狀動(dòng)脈（RCA）、143病例1第三步，發(fā)現(xiàn)狹窄后，利用冠脈探針以狹窄處為中心，向上、向下各顯示7個(gè)斷層，共顯示15mm長(zhǎng)的冠脈管腔橫截面。病例1第三步，發(fā)現(xiàn)狹窄后，利用冠脈探針以狹窄處為中心，向上、144病例1【圖像解析】將狹窄近段的一個(gè)探針放大來看，白色為血管腔，位于圖像的中央（探針?biāo)x定的血管永遠(yuǎn)在圖像的中央），周圍的小白點(diǎn)為分支血管（將逐漸走向圖像的四周）。病例1【圖像解析】將狹窄近段的一個(gè)探針放大來看，白色為血管腔145病例1【圖像解析】仔細(xì)觀察存在病變的探針，中間白色為管腔，白色管腔周圍灰色的組織為非鈣化斑塊，該斑塊呈環(huán)形生長(zhǎng)。病例1【圖像解析】仔細(xì)觀察存在病變的探針，中間白色為管腔，白146病例1血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在一處狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合。提示，CTA可準(zhǔn)確識(shí)別非鈣化斑塊。診斷：前降支近段管腔重度狹窄病例1血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在147總結(jié)1.冠脈探針?biāo)?，血管腔為白色，位于圖像中央，周圍為分支血管；2.非鈣化斑塊為白色管腔周圍的灰色組織；3.非鈣化斑塊，CTA識(shí)別準(zhǔn)確總結(jié)1.冠脈探針?biāo)姡芮粸榘咨?，位于圖像中央，周148病例2看表面成像，可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源異常，前降支起源于右竇；看曲面重建，指定血管——左前降支（LAD）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）、左回旋支（LCX）、對(duì)角支（D）均未發(fā)現(xiàn)異常?！驹\斷】冠狀動(dòng)脈起源異常，前降支起源于右竇。病例2看表面成像，可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源異常，前降支起源于右竇；149病例3，斑塊分析第一步：觀察是否存在病變。觀察曲面重建圖像上可發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段存在一處狹窄。病例3，斑塊分析第一步：觀察是否存在病變。觀察曲面重建圖像上150病例3，斑塊分析第二步：分析病變。發(fā)現(xiàn)病變后，將探針放置于斑塊處，并將病變中心的其中一個(gè)探針放大來看，位于圖像中央、白色較亮的高密度影為血管腔，管腔周圍灰色的低密度影為非鈣化斑塊，再往外黑色的是血管周圍的脂肪組織病例3，斑塊分析第二步：分析病變。發(fā)現(xiàn)病變后，將探針放置于斑151病例3，斑塊分析第三步，判斷狹窄程度本病例根據(jù)圖像判斷為中度狹窄。血管造影（DSA）圖像可清晰看到RCA近段存在一處中度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合?！局R(shí)點(diǎn)】1.非鈣化斑塊在冠脈CTA上為灰色。2.非鈣化斑塊，CTA識(shí)別準(zhǔn)確。病例3，斑塊分析第三步，判斷狹窄程度本病例根據(jù)圖像判斷為中度152病例4，斑塊分析第一步：觀察是否存在病變。曲面重建圖像上可見左前降支（LAD）近段存在一處狹窄，病變處既有高密度影，也有低密度影。第二步：分析病變。將探針放置于病變處，并將病變中心的其中一個(gè)探針放大觀察，圖像中央白色較亮的高密度影為管腔，旁邊比管腔更亮的、更高密度影為鈣化斑塊，管腔周圍灰色的低密度影為非鈣化斑塊。該斑塊既有鈣化成分，也有非鈣化成分，稱為混合斑塊。病例4，斑塊分析第一步：觀察是否存在病變。曲面重建圖像上可見153病例4，斑塊分析第三步：判斷狹窄程度。冠脈CTA與DSA均提示LAD近段存在重度狹窄，兩者結(jié)果吻合?！局R(shí)點(diǎn)】1.混合斑塊包括鈣化與非鈣化成分。2.鈣化斑塊在冠脈CTA上為高亮白色。3.混合斑塊，CTA識(shí)別準(zhǔn)確。病例4，斑塊分析第三步：判斷狹窄程度。冠脈CTA與DSA均提154病例5，斑塊分析LAD曲面重建圖像可見高密度影。探針放大圖像的中央可見白色較亮高密度影，此為管腔；旁邊比管腔更亮、更高密度影為鈣化斑塊。鈣化斑塊較小，基本能觀察到完整的管腔。病例5，斑塊分析LAD曲面重建圖像可見高密度影。155病例5，斑塊分析DSA未見狹窄，與冠脈CTA結(jié)果基本吻合?！局R(shí)點(diǎn)】1.鈣化斑塊在冠脈CTA上為高亮白色。2.小鈣化斑塊，CTA判斷準(zhǔn)確。病例5，斑塊分析DSA未見狹窄，與冠脈CTA結(jié)果基本吻合?！?56病例6，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD中段存在一處嚴(yán)重鈣化病變。斑塊呈高亮白色，判斷為鈣化斑塊。探針圖像上幾乎看不到管腔，鈣化斑塊較大。病例6，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD中段存在一處嚴(yán)重鈣化157病例6，斑塊分析DSA在該處卻未發(fā)現(xiàn)狹窄，與冠脈CTA結(jié)果不符。原因是冠脈CTA會(huì)將高密度物體放大，而掩蓋了病變的真實(shí)大小，這一現(xiàn)象被稱為“Boomingartifact(開花狀偽影）”，可能將造成對(duì)管腔狹窄程度的誤判?！局R(shí)點(diǎn)】大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷管腔狹窄的真實(shí)程度。病例6，斑塊分析DSA在該處卻未發(fā)現(xiàn)狹窄，與冠脈CTA結(jié)果不158病例7，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD近段存在嚴(yán)重鈣化。

斑塊呈亮白色，判斷為鈣化斑塊。探針圖像上看到鈣化斑塊較大，已幾乎看不到管腔。病例7，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD近段存在嚴(yán)重鈣化。159病例7，斑塊分析DSA顯示該處為重度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合。與病例6相對(duì)照，二者的CTA顯示的鈣化斑塊均較大，幾乎完全阻塞整個(gè)管腔，而真實(shí)的狹窄程度卻不同?！局R(shí)點(diǎn)】對(duì)于大鈣化斑塊，CTA無法判斷管腔狹窄。病例7，斑塊分析DSA顯示該處為重度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻160總結(jié)斑塊的識(shí)別：斑塊分為非鈣化斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊。非鈣化斑塊在CTA上呈灰色，鈣化斑塊呈高亮白色，混合斑塊兼有灰色和高亮白色。

CTA的優(yōu)勢(shì)：非鈣化斑塊、混合斑塊、小鈣化斑塊，CTA判斷管腔狹窄準(zhǔn)確。總結(jié)斑塊的識(shí)別：斑塊分為非鈣化斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊。161總結(jié)

CTA的局限：對(duì)于大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷管腔狹窄。需要結(jié)合患者的癥狀，給予冠脈造影或其他無創(chuàng)性檢查（如負(fù)荷心肌灌注顯影、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等）。總結(jié)162冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)目前冠脈造影管腔狹窄程度的判斷采用直徑法，為保持與冠脈造影的一致性，CTA也采用直徑法，面積法僅作為參考。常見誤區(qū)在日常工作中，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)CTA與冠脈造影不符，常見原因或認(rèn)識(shí)誤區(qū)有以下3種：冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)目前冠脈造影管腔狹窄程度的判斷163冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)1：管腔正性重構(gòu)上圖曲面重建圖像中可發(fā)現(xiàn)左前降支（LAD）中段一處狹窄，將探針放置于病變處，并將管腔狹窄最嚴(yán)重的一個(gè)探針圖像放大觀察，發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊（灰色）較大，管腔（白色）較小，如箭頭所示，這種情況常被認(rèn)為是重度狹窄。其實(shí)，與近段正常管腔相比，狹窄處管腔并未明顯縮小（如上圖二排最右側(cè)圖像所示），狹窄并不嚴(yán)重，且從冠脈造影結(jié)果中得到證實(shí)。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)1：管腔正性重構(gòu)上圖曲面重164冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)究其原因，是斑塊呈外向性生長(zhǎng)，主要在血管壁外，而血管內(nèi)的侵犯程度很小，這種現(xiàn)象被稱為正性重構(gòu)。對(duì)于正性重構(gòu)，臨床常容易出現(xiàn)誤判，在同一個(gè)橫截面中，斑塊大管腔小，便認(rèn)為狹窄程度嚴(yán)重。在此，必須糾正一個(gè)臨床常見的誤區(qū)：對(duì)管腔狹窄程度的判斷，不是同層面管腔直徑與斑塊直徑的比較，而是用最狹窄處管腔直徑與近段正常管腔直徑相比。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)究其原因，是斑塊呈外向性生長(zhǎng)，165冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化166冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化曲面重建及冠脈探針圖像均可見管腔嚴(yán)重狹窄，鈣化斑塊（高亮白色）較大。但能否憑此判斷為重度狹窄呢？答案是：不能！因?yàn)閷?duì)于大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷管腔狹窄的真實(shí)程度。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化曲面重建及冠脈167冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)3：錯(cuò)層偽影曲面重建圖像上看到右冠狀動(dòng)脈上存在一處明顯狹窄，冠脈探針上可見官腔由白色逐漸變暗（不像非鈣化斑塊的灰色）又逐漸變白。冠脈造影未見異常。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)3：錯(cuò)層偽影曲面重建圖像上168冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)仔細(xì)觀察表面成像可發(fā)現(xiàn)一條清晰橫紋，RCA被分為兩節(jié)，并未連在一起，且曲面重建圖像不是太連續(xù)，提示出現(xiàn)錯(cuò)層偽影。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)仔細(xì)觀察表面成像可發(fā)現(xiàn)一條清晰169冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)CTA的表面成像是由5個(gè)心動(dòng)周期所得到的容積數(shù)據(jù)重建而成（左圖）。在采集過程中如果患者存在呼吸運(yùn)動(dòng)（未屏氣）或心律不齊，導(dǎo)致心臟移動(dòng)，數(shù)據(jù)采集不在同一個(gè)時(shí)相上，則所采集的圖像疊加后，出現(xiàn)錯(cuò)位（中圖），長(zhǎng)軸位上可出現(xiàn)階梯狀斷層，血管突然斷開，形似狹窄（右圖），這種偽影被稱為錯(cuò)層偽影。。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)CTA的表面成像是由5個(gè)心動(dòng)周170總結(jié)1.管腔狹窄程度判斷：①直徑法：②面積法。直徑法定性評(píng)估為目前采用的方法。2.常見的3個(gè)誤區(qū)：①管腔正性重構(gòu)：②重度鈣化：③錯(cuò)層偽影：總結(jié)1.管腔狹窄程度判斷：①直徑法：②面積法。直徑法定性評(píng)估171冠狀動(dòng)