胃食管反流病的中醫(yī)藥治療

胃食管反流病的中醫(yī)藥治療

江蘇省中醫(yī)院

沈洪胃食管反流病`胃內(nèi)容物（包括十二指腸液）反流入食管產(chǎn)生癥狀或并發(fā)癥時，稱為胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)。廣義的GERD包括食管粘膜有破損或無破損，因此，可分為內(nèi)鏡陽性GERD和內(nèi)鏡陰性GERD。酸（堿）反流導(dǎo)致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)。世界不同地區(qū)GERD流行病學(xué)日本10.3%北美洲20-40%歐洲25－38%中國8.97%澳大利亞17％北京10.19%西安16.9%上海7.76%國內(nèi)GERD的流行病學(xué)發(fā)病機制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由于下食管括約肌壓力的低下或頻發(fā)松弛，食管體部的清除功能降低，胃排空延緩等因素所致。因此胃食管反流病既是酸相關(guān)性疾病更是一種動力性疾病。西醫(yī)治療西醫(yī)通常采用強力的抑酸治療雖然能很快地緩解癥狀，但對于正常消化來講是不利的。并且現(xiàn)階段的促動力治療還不能很好地解決同時存在的多種復(fù)雜的上消化道動力紊亂，同時影響胃食管反流的因素還有消化道激素等。因此，總的來講，西醫(yī)治療方案應(yīng)還是較為片面的，尚不能從根本上解決問題。且研究表明其近期療效較好，但遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)也不容忽視。中醫(yī)藥優(yōu)勢

中醫(yī)藥治療本病已有數(shù)千年的歷史。中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢就在于運用辨證論治的原則可以發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，包括調(diào)節(jié)消化道動力、胃酸分泌、胃腸激素水平等多個方面，是整體的調(diào)節(jié)過程。實驗研究證據(jù)目前有人從中藥藥理的角度對治療GERD的中藥進行分析，結(jié)果表明中藥在治療本病的臨床應(yīng)用中具有與西藥相同的作用機理，如抑酸、保護黏膜、抗炎鎮(zhèn)痛等多部位多靶點的作用特點；研究也發(fā)現(xiàn)，中藥治療胃食管反流病的過程中，能夠明顯提高血清胃泌素水平、降低模型大鼠食管黏膜ＮＯ濃度、明顯降低食管粘膜的通透性、抑制酸反流、提高食管下段粘膜的pH值等，從而減少下食管括約肌松弛，促進疾病的恢復(fù)。中醫(yī)病名胃食管反流病中醫(yī)病名常根據(jù)患者的主癥來確定,本病的主癥為燒心、反酸、胸骨后灼痛不適、吞咽困難、咽部不適或異物感等,因此本病可分別屬于中醫(yī)學(xué)之“吐酸”、“胃脘痛”、“嘈雜”、“梅核氣”等范疇。病因病機一為酒食所傷：因酒食不節(jié),損傷脾胃,釀生濕熱,胸膈郁塞，胃氣不和，吞酸噫氣；二為寒邪患胃：外感風(fēng)寒，寒邪犯胃，胃陽被遏，或過食生冷，中陽受傷，寒滯脾胃，濕濁內(nèi)停，郁而成酸；三為情志失調(diào)：肝氣郁結(jié),橫逆犯脾胃,則脾胃氣機阻滯,日久郁而化熱,胃氣挾熱上逆,而形成本??；四為脾胃虛弱：飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，脾胃受損，運化不健，噯氣吐酸或泛吐清涎酸水。中醫(yī)診斷依據(jù)主證：反酸、反胃、反食、燒心等。次證：脘腹不適、胸痛、嘈雜。誘因：飽食、脂餐、彎腰、咳嗽或前傾曲位。辨證思路確定病因確立病機確定病位確定病性確定病因注意詢問誘發(fā)因素，是否受寒、飲食是否失宜、有無情志失調(diào)、平素脾胃功能情況等。確立病機兩脅脹痛，心煩口渴易怒等特點可明確為肝胃郁熱證；胸骨后隱痛不適，噯氣，吞咽不順，咽部異物感為氣郁痰阻證特點；受寒發(fā)作，四肢不溫，大便溏薄為脾胃虛寒證；吐酸伴咳嗽、氣喘胸悶為肺胃不和證；反酸伴胸痛不移，入夜加重，吐咽不暢，為瘀血阻絡(luò)證；舌紅少苔、口干口渴、饑不欲食，胃脘胸前灼痛隱隱，為陰虛失濡表現(xiàn)。確定病位以反酸反食為主者，病位在胃與食管；伴胸痛邪脹者，病位在肝與胃；伴咳嗽氣喘者，病位在肺、肝、胃；腹脹、胸悶、噯氣、反食，病在氣分；胸痛固定不移，吐咽不暢，病在血分。確定病性辨寒熱：吐酸時作，口干口渴，舌紅，苔黃厚，脈數(shù)為熱證；反酸受寒后發(fā)作，飲食喜熱，四肢不溫，舌淡苔白脈沉為寒證。辨虛實：實則有如氣滯、痰郁、食積、濕熱、血瘀等表現(xiàn)；虛則如氣虛、陰虛、陽虛等。中醫(yī)辨證肝胃郁熱證膽熱犯胃證氣郁痰阻證脾胃虛寒證肺胃不和證瘀血阻絡(luò)證證型研究朱生墚等對120例胃食管反流病患者證型研究發(fā)現(xiàn)：肝胃郁熱型62例，占51.67％；段國勛等研究了97例胃食管反流病患者的證型，結(jié)果為肝胃郁熱型41例，占42.3％；總之大量研究發(fā)現(xiàn)肝胃郁熱為胃食管反流病的主要證型；肝胃郁熱證治法：清瀉肝火，和胃降逆選方：左金丸加味用藥：黃連3g，吳茱萸1g，白芍15g，枳殼10g，青皮6g，陳皮6g，香附10g，丹皮10g，烏賊骨15g，瓦楞子10g膽熱犯胃證治法：清化膽熱,降氣和胃選方：方選四逆散合金鈴子散加減用藥：軟柴胡9ｇ，枳殼12ｇ，白芍12ｇ，龍膽草1ｇ，膽南星12ｇ，黃連3ｇ，竹茹12ｇ，茯苓12ｇ，白術(shù)12ｇ，郁金12ｇ，梔子12ｇ，金鈴子9ｇ，延胡索12ｇ，甘草5ｇ氣郁痰阻證治法：疏肝理氣，開郁化痰選方：半夏厚樸湯加減用藥：法半夏10g，厚樸10g，茯苓15g，蘇梗10g，郁金10g，陳皮6g，炒枳殼10g，桔梗5g，木蝴蝶5g，甘草3g脾胃虛寒證治法：溫中散寒，和胃制酸選方：香砂六君子湯加減用藥：廣木香6g，砂仁3g（后下），黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮6g，半夏10g，吳茱萸3g，黃連1g，白豆蔻5g，丁香3g肺胃不和證治法：化痰肅肺，降逆和胃選方：旋復(fù)代赭湯加蘇子降逆湯加減用藥：旋覆花10g，代赭石20g，半夏10g，黨參15g，蘇子10g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓15g，貝母10g，杏仁10g，甘草3g瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛選方：血府逐瘀湯合丹參飲加減用藥：當(dāng)歸10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花5g，川芎10g，丹參15g，砂仁3g（后下），赤芍15g，枳殼10g，桔梗5g，牛膝10g，炒柴胡5g，煅瓦楞子20g，降香5g治法四要清、潤、通、降清肝胃郁熱型癥見反酸，胃中嘈雜，有燒心感，甚至胸骨后灼痛，口干喜冷飲，性情急躁易怒，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝清胃，化郁泄熱。方以化肝煎合左金丸加減。藥用梔子、青皮、陳皮、川楝子、白芍、丹皮、黃連、吳萸、象貝母、甘草等。膽熱上擾型以胸脅苦滿，心煩而嘔，口苦，咽干，脈弦為主癥。宜小柴胡湯加減。常用藥有柴胡、黃芩、法半夏、黨參、生姜、陳皮、炒竹茹、甘草等。潤食道之通降，有賴于津液之濡潤，若陰虛體質(zhì)，或病久不愈，或過投辛燥之品，常出現(xiàn)陰液虧虛，濡潤失司。誠如林佩琴所說“若胃過燥，嘈雜似饑，得食暫止，治當(dāng)以涼潤養(yǎng)胃陰?！比魰r作干嘔，反酸，口燥咽干，舌紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰養(yǎng)胃，理氣降逆。方取麥門冬湯加減。藥用麥冬、南北沙參、石斛、竹茹、法半夏、太子參、甘草等。若為口燥咽干，干咳少痰之肺胃陰傷。宜清養(yǎng)肺胃，甘寒生津。沙參麥冬湯加減。北沙參、麥冬、扁豆、玉竹、桑葉、地骨皮、天花粉、甘草。通“嘈雜……有因氣郁者，脈沉而澀，宜開郁理氣”（皇甫中《明醫(yī)指掌·嘈雜證十》），調(diào)氣使通。如癥見咽中不適，如有物梗阻，胸中窒悶，或泛酸、或兼見脅痛，舌淡紅，苔白或白而微膩，脈弦。宜行氣解郁化痰，方取半夏厚樸湯加減，藥用法半夏、厚樸、茯苓、蘇梗、生姜、佛手、浙貝母、全瓜蔞、娑羅子、甘草。通因陰虧血虛挾瘀致陽明不降，癥見胸膈疼痛、吞咽不暢，大便堅，面色晦滯，形體瘦削，肌膚枯燥，舌紅少津，或帶青紫、脈細(xì)。宜養(yǎng)血行瘀使通。方選通幽湯加減，常用生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、玄參、浙貝母、丹參、炙甘草。降食管屬胃氣所主，胃宜降則和。究其病機特點，總屬胃氣上逆所致，故和胃降逆，為本病的基本治法。若胃脘痞滿，噯氣頻頻，泛酸，惡心欲吐，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。宜和胃降逆，化痰下氣。方取旋復(fù)代赭湯加減。藥用旋復(fù)花、代赭石、法半夏、黨參、大棗、生姜、沉香（后下）、刀豆殼、炙甘草等。降若嘈雜，胸骨后或劍突下疼痛，反酸或吐清水，胃脘痛，食欲不振，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。宜理氣溫胃降逆。方取丁香柿蒂湯加減。藥用丁香、柿蒂、良姜、炒香附、神曲、吳茱萸、炙甘草等。臨床常用的降氣之品有代赭石、旋復(fù)花、丁香、柿蒂、刀豆子、刀豆殼、萊菔子、萊菔葉、娑羅子等。降然降氣非徒使用降逆之品，可根據(jù)不同的病機采用不同的配伍方法達(dá)到使氣機通降的目的，如胃氣不和者，取陳皮、竹茹和之使降；肝氣犯胃，氣機上逆者，取黃連、吳萸、蘇葉辛開苦降；氣機郁滯，升降失調(diào)者，取枳殼、桔梗調(diào)氣以降；陰虛失于潤降，取麥冬、法半夏以潤養(yǎng)使降；陽明積熱，腑失通降，取大黃、甘草，或用決明子通陽明以降胃氣。如此用藥，方能絲絲入扣，這到預(yù)期的療效。臨證經(jīng)驗一、以柔為主，柔中配剛，慎防香燥傷陰二、始終注重通降胃氣、流暢氣機

三、注意調(diào)整臟腑功能，以達(dá)局部與整體的有機結(jié)合

四、久病不愈，當(dāng)從痰瘀論治五、宜時時兼顧制酸與護膜，并重視生活調(diào)攝

一、以柔為主，柔中配剛，慎防香燥傷陰

食管以柔空為特征，用藥應(yīng)時時注意濡潤。飲食干澀欠利，咽中不適，噯氣，甚則胸骨后窒悶隱痛，舌質(zhì)偏紅，乃陰液不足之證，如徑投香燥之品，則易陰傷難復(fù)。因此用藥應(yīng)以柔為主，常用沙參、麥冬、玉竹、生地等兼血虛者加當(dāng)歸、白芍、枸杞。然而過于養(yǎng)陰則礙氣通行，宜同時柔中配剛，加用川樸花、綠梅花、佛手片等微辛而不燥烈耗陰的藥物，否則陰傷氣燥，氣機不利。以柔為主，柔中配剛，慎防香燥傷陰即使辨證屬于痰阻氣郁，也應(yīng)注意防止燥熱傷陰，厚重之藥中病即止。而若時作干嘔、反酸、口燥咽干、反胃、舌紅少苔，或有裂紋，則治宜滋陰養(yǎng)胃，理氣降逆，藥用麥冬、南北沙參、石斛、竹茹、法半夏、太子參、甘草等。若為口燥咽干，干咳少痰之肺胃陰傷，宜清養(yǎng)肺胃，甘寒生津，用北沙參、麥冬、扁豆、玉竹、桑葉、地骨皮、天花粉、甘草。藕粉性性質(zhì)甘涼濡潤，兼能涼血護膜，用來調(diào)服中藥成糊狀，空腹半臥或平臥位服藥，能直達(dá)病所，提高療效。

二、始終注重通降胃氣、流暢氣機

食管乃胃之系，為飲食通路，其氣與胃氣相通。胃氣以降為和，以通為順，二者相互影響。胃氣郁滯則食管氣機不利，胃氣上逆則加重反食反流?，F(xiàn)代研究也證實，GERD發(fā)病中胃十二指腸因素占很大比重，表現(xiàn)為胃排空延遲，胃竇運動功能受損，收縮頻率降低和收縮不協(xié)調(diào)，影響胃內(nèi)壓變化，容易觸發(fā)一過性LES松弛，同時還存在著十二指腸胃食管反流，本病本質(zhì)上是動力障礙性疾病。因此，本病治療中應(yīng)始終注重通降胃氣、流暢氣機。臨床常用的降氣之品有代赭石、旋覆花、丁香、柿蒂、刀豆殼、刀豆子、萊菔子、婆羅子等。

始終注重通降胃氣、流暢氣機但降氣之法并非單純使用降逆之品，可根據(jù)不同的病機采用不同的配伍方法達(dá)到使氣機通降的目的，如胃氣不和者，取陳皮、竹茹和之使降；肝氣犯胃，氣機上逆者，取黃連、吳茱萸、蘇葉辛開苦降；氣機郁滯，升降失調(diào)者，取枳殼、桔梗調(diào)氣以降；陰虛失于潤降，取麥冬、法半夏以潤養(yǎng)使降；陽明積熱，腑失通降，取大黃、甘草，或用覺明子通陽明以