子宮內(nèi)膜異位癥(完整版)

子宮內(nèi)膜異位癥一、定義子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆面以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。二、病因與分類〔一〕內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜由基底部向肌層生長，局限于子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內(nèi)膜常彌散于整個子宮肌壁，由于內(nèi)膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反響性增生，使子宮一致性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見，由于局限在子宮一局部，往往使子宮不規(guī)那么增大，酷似子宮肌瘤?！捕?、間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，較少見，即異位的內(nèi)膜僅有內(nèi)膜間質(zhì)組織，或子宮內(nèi)膜侵入肌層后間質(zhì)組織開展的范圍及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腺體成分。〔三〕、外在性子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜侵犯子宮以外的組織〔包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內(nèi)膜〕或器官，常累及多個器官或組織。卵巢為外在性子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生的部位，占80％，就是我們經(jīng)常說的卵巢巧克力囊腫，其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當(dāng)于陰道后穹窿部位，子宮頸后壁相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口處。有時異位內(nèi)膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連，術(shù)中很難別離。外在性子宮內(nèi)膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點，甚至可形成菜把戲突起，酷似癌瘤，經(jīng)活檢才能證實為子宮內(nèi)膜異位癥。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結(jié)，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長。三、臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的病癥與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。1、病癥〔1〕痛經(jīng)：為一常見而突出的病癥，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者訴說以往月經(jīng)來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現(xiàn)痛經(jīng)?？砂l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重?！?〕月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長?？赡苡捎趦?nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)?！?〕不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕〔4〕性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重。〔5〕大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其他時間并無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型病癥?！?〕膀胱病癥：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛病癥；侵犯膀胱粘膜時，那么可發(fā)生周期性血尿。2、體征內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮，往往粘連固定。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及一二個或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結(jié)節(jié)。如直腸有較多病變時，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。卵巢血腫常與周圍粘連、固定，婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內(nèi)出血，表現(xiàn)為急性腹痛。四、治療治療前盡可能明確診斷，并考慮患者年齡，對生育要求、病情嚴(yán)重程度、病癥及病灶范圍，加以全面考慮。〔一〕、激素治療1、促性腺激素釋放激素沖動劑〔GnRHa〕：1982年Meldtum及Lemay報道，應(yīng)用LHRHa治療內(nèi)異癥獲得良好效果。LHRH對垂體有雙相作用。LHRH大量持續(xù)應(yīng)用，使垂體細(xì)胞呈降調(diào)反響，即垂體細(xì)胞受體被激素占滿無法合成釋放FSH、LH、而起反調(diào)節(jié)作用。副反響為潮熱、陰道枯燥、頭痛、陰道少量流血等。2、內(nèi)美通〔Nemestran〕3、達(dá)那唑：是一種合成甾體17α-乙炔睪丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘腦GnRH產(chǎn)生，從而使FSH、LH合成及釋放減少，導(dǎo)致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競爭性與雌孕激素受體結(jié)合，從而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮，不排卵及閉經(jīng)。丹那唑還有輕度雄激素作用，產(chǎn)生毛發(fā)增多，聲音變消沉，乳房變小及痤瘡出現(xiàn)等男性化表現(xiàn)。丹那唑另一常見副作用是水分潴留及體重增加?；加懈哐獕?、心臟病或腎功能不全者不宜應(yīng)用。丹那唑主要通過肝臟代謝，并可能對肝細(xì)胞產(chǎn)生一定損害，故患有肝疾患的婦女禁用。丹那唑?qū)ε枨桓鼓さ膬?nèi)異癥療效較好，對大于1cm直徑卵巢異位腫塊療效較差。4、三苯氧胺〔Tamoxifen，TMX〕：為雙苯乙烯衍生物。劑量為10mg×2/d，月經(jīng)第五天開始，20天為1療程。5、合成孕激素：可用炔異諾酮、炔諾酮或甲孕酮〔安宮黃體酮〕等作周期性治療，使異位內(nèi)膜退化。從月經(jīng)周期第六天開始至第二十五天，每日口服上述一種藥物5～10mg。療程視治療效果而定，此法可抑制排卵。因此，對希望生育者，可從月經(jīng)周期第十六天開始到第二十五天，每日應(yīng)用炔異諾酮或炔諾酮10mg。這樣既可控制子宮內(nèi)膜異位癥，又不致于影響排卵。6、睪丸素：對本癥也有一定療效。應(yīng)用劑量應(yīng)隨病人之耐受量而定?！捕?、手術(shù)治療手術(shù)治療為子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，手術(shù)可分為保守性手術(shù)，半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種。1、保守性手術(shù)：主要用于年輕、有生育要求者。保存子宮及附件〔盡量保存雙側(cè)〕，只是切除病灶，別離粘連，重建卵巢，修復(fù)組織。近年來應(yīng)用顯微外科手術(shù)，切除異位病灶，仔細(xì)縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜，仔細(xì)止血，徹底沖洗，使手術(shù)效果臻于完善，提高手術(shù)后妊娠成功率，降低復(fù)發(fā)率。1〕腹腔鏡手術(shù)：常用的是子宮內(nèi)膜異位病灶剝除術(shù)。2〕B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術(shù)：對手術(shù)剝離術(shù)后或腹腔鏡下穿刺后復(fù)發(fā)病例，可考慮超聲下穿刺術(shù)及藥物治療。3〕剖腹保守性手術(shù)保守手術(shù)的重要目的之一，為希望妊娠足月分娩，故術(shù)前應(yīng)對夫婦雙方進(jìn)行徹底的不孕檢查。術(shù)后復(fù)發(fā)者仍可再次采用保守手術(shù)，仍可獲得療效。2、半根治手術(shù)：無生育要求，病灶嚴(yán)重，而年齡較輕者〔＜45歲〕，可行子宮和病灶全切，但盡可能保存一側(cè)正常的卵巢組織，以防止絕經(jīng)期病癥過早出現(xiàn)。一般認(rèn)為半根治術(shù)后復(fù)發(fā)率低，后遺癥少。3、根治性手術(shù)：年齡接近絕經(jīng)期，尤其病情重，有過復(fù)發(fā)者，應(yīng)實行全子宮及雙側(cè)附件切除。手術(shù)時盡可能防止卵巢內(nèi)膜囊腫破裂。囊液流出時應(yīng)盡快吸盡，沖洗。如為不育而實行保守手術(shù)治療者，可應(yīng)用激素治療3～6個月以穩(wěn)固療效。但有人認(rèn)為，術(shù)后1年是妊娠最易發(fā)生的時間，用丹那唑或假孕治療，反而減少受孕時機而不主張用?！踩场⒎派渲委煛菜摹?、中醫(yī)藥治療五、預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥患者多為陽虛體質(zhì)，四肢及小腹怕冷易涼，月經(jīng)期間更為嚴(yán)重，同時局部患者性格不開朗，長期處于郁悶情緒中，加上某些誘因，使寒邪與氣滯相搏結(jié)，形成瘀血與寒邪相搏結(jié)與子宮中，形成“子宮內(nèi)膜異位癥〞，因此針對病因進(jìn)行預(yù)防是防止子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的關(guān)鍵，應(yīng)該注意以下幾點：1、注意調(diào)整自己的情緒，保持樂觀開朗的心態(tài)，使機體免疫系統(tǒng)的功能正常，所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干〞就是這個道理。2、要注意自身保暖，防止感寒著涼。3、月經(jīng)期間，禁止一切劇烈體育運動及重體力勞動。4、如果已查處患有子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢巧克力囊腫大于7厘米以上者，在月經(jīng)期或月經(jīng)中期一定要注意保持情緒穩(wěn)定，防止過度勞累。一旦囊腔內(nèi)張力突然