子宮肌瘤和子宮頸癌

子宮肌瘤江蘇省人民醫(yī)院婦產科王媁一、病因原因不明的最常見的女性盆腔良性腫瘤：發(fā)病率約50%相關因素：性激素及其受體遺傳和基因變異：染色體異常占50%，主要為7號染色體局部喪失。吸煙者發(fā)病了率低，而肥胖者發(fā)病率高未生育和未哺乳者發(fā)病率高

二、分類肌壁間：位于肌壁間，占肌瘤總數(shù)的60%---70%漿膜下：向子宮漿膜面突起，約占肌瘤總數(shù)的20%粘膜下：向子宮腔突起，外表僅有粘膜覆蓋。三、病理巨檢：實質性、界限明顯，有假包膜、血管壁缺乏外膜易因受壓而出現(xiàn)循環(huán)障礙導致肌瘤變性、剖面白色呈漩渦狀結構。鏡檢：皺紋樣排列的平滑肌纖維相互交叉組成，間摻有不等量的纖維結締組織，細胞大小均勻，核小而深。四、肌瘤變性囊性變：組織壞死液化，囊腔內無上皮襯托玻璃樣變：肌細胞消失，代之以均勻透明的物質紅色變：肌瘤內出血壞死，剖面暗紅似半熟的烤牛肉肉瘤變：發(fā)病率0.4%---0.8%鈣化：五、診斷病癥：月經(jīng)改變、腹部包塊、白帶改變、腹痛、腰酸、壓迫病癥、不孕、繼發(fā)性貧血體征：子宮增大，肌瘤多發(fā)時子宮形態(tài)改變，粘膜下肌瘤可自宮頸外口脫出輔助診斷方法：B超、宮腹腔鏡、子宮輸卵管造影等鑒別診斷：妊娠、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、子宮畸形和炎癥六、治療原那么：根據(jù)年齡、生育要求、病癥、肌瘤大小等情況決定治療方式。隨訪：肌瘤小無病癥患者，無論年齡或是否生育均應3--6個月檢查一次。治療方法：藥物治療和手術治療六、治療藥物：適用于肌瘤<孕2月子宮大小、病癥輕、近絕經(jīng)、全身情況不能手術和堅決拒絕手術的肌瘤患者〔1〕雄激素：丙睪25毫克/每5日，每月<300mg?！?〕GnRH-a：每月一次?！?〕米非司酮：12.5–25mg/日×3個月。六、治療手術指征：子宮因肌瘤增大>孕2個半月大??；病癥明顯；疑有惡變。肌瘤挖除術：適用于年齡<35歲，希望保存生育能力；粘膜下肌瘤已脫出于宮頸口且子宮小于孕2個月者?！?〕經(jīng)腹〔2〕腹腔鏡〔3〕宮腔鏡〔4〕射頻子宮切除術：以上患者以外需手術治療者，假設<50歲或患者要求可以保存卵巢。思考題簡述子宮肌瘤的變性子宮肌瘤的診斷和鑒別診斷子宮肌瘤的手術指征子宮頸癌江蘇省人民醫(yī)院婦產科王媁最常見的生殖器官惡性腫瘤發(fā)病年齡呈雙峰狀：33-39歲，60-64歲相關因素：早婚、早育、多產、性生活過早、紊亂、地理和經(jīng)濟狀況種族和遺傳及基因變異等人乳頭瘤病毒感染〔HPV16,18,31,33等〕免疫抑制、口服避孕藥，吸煙配偶陰莖癌、前列腺癌WHO指出：開展中國家宮頸癌發(fā)病率代表這些國家的公眾健康水平普查量低存在大量的高危因素文化教育背景及經(jīng)濟狀況限制患者尋求醫(yī)療效勞醫(yī)療設備和義務人員水平宮頸組織學特點正常宮頸上皮生理1〕宮頸陰道部的鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮2〕原始鱗-柱交接3〕生理性鱗-柱交接4〕移行帶柱狀上皮被鱗狀上皮替代方式：鱗狀上皮化生〔squamousmetaplasia)鱗狀上皮化(squamousepithelization)一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)定義：是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變。包括：cervicaldysplasia〔宮頸上皮不典型增生)和cervicalcarcinomainsite〔原位癌〕。一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)分度和分級：Ⅰ度：病變局限在上皮下1/3，CINⅠ級Ⅱ度：病變局限在上皮下2/3，CINⅡ級Ⅲ度：病變在上皮全層，CINⅢ級原位癌：上皮全層癌變，不侵犯基底膜，無間質侵潤。CINⅢ級一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)TBS診斷系統(tǒng)：宮頸脫落細胞的形態(tài)學診斷〔一〕ASC〔atypicalsquamouscell〕：不典型鱗狀上皮〔二〕LSIL(low-gradesquamousintraepitheliallesion):輕度鱗狀上皮內病變?！踩矵SIL(high-gradesquamousintraepitheliallesion):重度鱗狀上皮內病變。一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)

90%CIN有人乳頭瘤病毒感染，感染的型別是影響CIN轉歸的重要因素：6、11、42、43、44屬低危度，與LSIL有關。16、18、31、33等屬高危度與HSIL有關。一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)診斷：1〕病癥不明顯，或僅有宮頸炎的表現(xiàn)2〕宮頸刮片細胞學診斷：普查，20%的假陰性率，提高敏感性的方法是宮頸上皮細胞DNA倍體檢查。3〕陰道鏡檢查4〕宮頸活檢：最可靠的方法CIN轉歸CIN級別越高，開展為浸潤癌的時機越多CINⅠ60%可自然消退，30%持續(xù)存在，10%開展為CINⅢ。HPV16,18感染相關的CIN多數(shù)均開展為浸潤癌。HPV6，11等型多引起CINⅠ病變，多數(shù)可逆轉。原位癌僅少數(shù)自然消退，約25%在5年內開展為浸潤癌。二、宮頸侵潤癌病理

〔invasivecarcinomaofcervicaluteri)

鱗癌〔80–85%〕：外生型、內生型、潰瘍型、頸管型鏡下早浸癌和浸潤癌腺癌〔5%-15%〕：粘液腺癌、鱗腺癌、惡性腺瘤等三、轉移途徑直接蔓延；最常見，向宮頸、陰道、宮旁組織淋巴轉移：1級組包括宮旁、輸尿管旁、閉孔、髂內、髂外；2級組包括髂總、腹股溝深淺、腹主動脈淋巴結。血行轉移：肺、腎等四、臨床分期0期原位癌Ⅰ期癌灶局限在宮頸〔包括宮體〕Ⅱ期癌灶超出宮頸，但未達盆壁；累及陰道，但未達陰道下1/3Ⅲ期癌已達盆壁和/或達陰道下1/3Ⅳ期癌超出真骨盆或浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜；遠處轉移五、診斷：

病癥：早期常無病癥，陰道流血和流水，特征性為淘米水樣、膿血樣伴惡臭，晚期可發(fā)生大出血，膀胱、輸尿管和直腸轉移表現(xiàn)以及遠處轉移表現(xiàn)。體征：宮頸外表光滑或糜爛，贅生物和潰瘍，頸管膨大，爛肉樣組織排除、宮旁組織增厚結節(jié)等。輔助檢查：宮頸脫落細胞學檢查、宮頸活檢和錐切，特別是在陰道鏡下活檢和宮頸管診刮。六、治療1〕宮頸上皮內瘤樣病變的治療CIN1級：按炎癥處理，3-6個月后隨訪;有約10%的CIN1級會開展為HSILs和浸潤癌，需切除可見的病灶。CIN2級：Leep刀宮頸錐切，每3-6個月隨訪一次CIN3級和原位癌：行子宮全切除術，保存卵巢。六、治療2〕宮頸侵潤癌的治療手術治療適應癥：Ⅰa-Ⅱa期的患者Ⅰa1期：經(jīng)腹全子宮切除術，卵巢正常應予保存Ⅰa2期：子宮根治術，卵巢正常應予保存。淋巴管或血管內有瘤栓者應行盆腔淋巴清掃。Ⅰb-Ⅱa期：子宮根治術和盆腔淋巴清掃，卵巢正常應予保存。六、治療2〕宮頸侵潤癌的治療放射治療：早期以內照射為主晚期以外照射為主手術及放射治療：以放療縮小病灶后手術手術后有殘留或證實有轉移以放療作為補充治療化療：主要用于晚期和復發(fā)患者，方法有靜脈或介入化療。預后和隨訪5年生存率：Ⅰ期>85%