子宮肌瘤和子宮頸癌

子宮肌瘤江蘇省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科王媁一、病因原因不明的最常見(jiàn)的女性盆腔良性腫瘤：發(fā)病率約50%相關(guān)因素：性激素及其受體遺傳和基因變異：染色體異常占50%，主要為7號(hào)染色體局部喪失。吸煙者發(fā)病了率低，而肥胖者發(fā)病率高未生育和未哺乳者發(fā)病率高

二、分類肌壁間：位于肌壁間，占肌瘤總數(shù)的60%---70%漿膜下：向子宮漿膜面突起，約占肌瘤總數(shù)的20%粘膜下：向子宮腔突起，外表僅有粘膜覆蓋。三、病理巨檢：實(shí)質(zhì)性、界限明顯，有假包膜、血管壁缺乏外膜易因受壓而出現(xiàn)循環(huán)障礙導(dǎo)致肌瘤變性、剖面白色呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。鏡檢：皺紋樣排列的平滑肌纖維相互交叉組成，間摻有不等量的纖維結(jié)締組織，細(xì)胞大小均勻，核小而深。四、肌瘤變性囊性變：組織壞死液化，囊腔內(nèi)無(wú)上皮襯托玻璃樣變：肌細(xì)胞消失，代之以均勻透明的物質(zhì)紅色變：肌瘤內(nèi)出血壞死，剖面暗紅似半熟的烤牛肉肉瘤變：發(fā)病率0.4%---0.8%鈣化：五、診斷病癥：月經(jīng)改變、腹部包塊、白帶改變、腹痛、腰酸、壓迫病癥、不孕、繼發(fā)性貧血體征：子宮增大，肌瘤多發(fā)時(shí)子宮形態(tài)改變，粘膜下肌瘤可自宮頸外口脫出輔助診斷方法：B超、宮腹腔鏡、子宮輸卵管造影等鑒別診斷：妊娠、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、子宮畸形和炎癥六、治療原那么：根據(jù)年齡、生育要求、病癥、肌瘤大小等情況決定治療方式。隨訪：肌瘤小無(wú)病癥患者，無(wú)論年齡或是否生育均應(yīng)3--6個(gè)月檢查一次。治療方法：藥物治療和手術(shù)治療六、治療藥物：適用于肌瘤<孕2月子宮大小、病癥輕、近絕經(jīng)、全身情況不能手術(shù)和堅(jiān)決拒絕手術(shù)的肌瘤患者〔1〕雄激素：丙睪25毫克/每5日，每月<300mg。〔2〕GnRH-a：每月一次?！?〕米非司酮：12.5–25mg/日×3個(gè)月。六、治療手術(shù)指征：子宮因肌瘤增大>孕2個(gè)半月大小；病癥明顯；疑有惡變。肌瘤挖除術(shù)：適用于年齡<35歲，希望保存生育能力；粘膜下肌瘤已脫出于宮頸口且子宮小于孕2個(gè)月者?！?〕經(jīng)腹〔2〕腹腔鏡〔3〕宮腔鏡〔4〕射頻子宮切除術(shù)：以上患者以外需手術(shù)治療者，假設(shè)<50歲或患者要求可以保存卵巢。思考題簡(jiǎn)述子宮肌瘤的變性子宮肌瘤的診斷和鑒別診斷子宮肌瘤的手術(shù)指征子宮頸癌江蘇省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科王媁最常見(jiàn)的生殖器官惡性腫瘤發(fā)病年齡呈雙峰狀：33-39歲，60-64歲相關(guān)因素：早婚、早育、多產(chǎn)、性生活過(guò)早、紊亂、地理和經(jīng)濟(jì)狀況種族和遺傳及基因變異等人乳頭瘤病毒感染〔HPV16,18,31,33等〕免疫抑制、口服避孕藥，吸煙配偶陰莖癌、前列腺癌WHO指出：開(kāi)展中國(guó)家宮頸癌發(fā)病率代表這些國(guó)家的公眾健康水平普查量低存在大量的高危因素文化教育背景及經(jīng)濟(jì)狀況限制患者尋求醫(yī)療效勞醫(yī)療設(shè)備和義務(wù)人員水平宮頸組織學(xué)特點(diǎn)正常宮頸上皮生理1〕宮頸陰道部的鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮2〕原始鱗-柱交接3〕生理性鱗-柱交接4〕移行帶柱狀上皮被鱗狀上皮替代方式：鱗狀上皮化生〔squamousmetaplasia)鱗狀上皮化(squamousepithelization)一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)定義：是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變。包括：cervicaldysplasia〔宮頸上皮不典型增生)和cervicalcarcinomainsite〔原位癌〕。一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)分度和分級(jí)：Ⅰ度：病變局限在上皮下1/3，CINⅠ級(jí)Ⅱ度：病變局限在上皮下2/3，CINⅡ級(jí)Ⅲ度：病變?cè)谏掀と珜?，CINⅢ級(jí)原位癌：上皮全層癌變，不侵犯基底膜，無(wú)間質(zhì)侵潤(rùn)。CINⅢ級(jí)一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)TBS診斷系統(tǒng)：宮頸脫落細(xì)胞的形態(tài)學(xué)診斷〔一〕ASC〔atypicalsquamouscell〕：不典型鱗狀上皮〔二〕LSIL(low-gradesquamousintraepitheliallesion):輕度鱗狀上皮內(nèi)病變?！踩矵SIL(high-gradesquamousintraepitheliallesion):重度鱗狀上皮內(nèi)病變。一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)

90%CIN有人乳頭瘤病毒感染，感染的型別是影響CIN轉(zhuǎn)歸的重要因素：6、11、42、43、44屬低危度，與LSIL有關(guān)。16、18、31、33等屬高危度與HSIL有關(guān)。一、子宮頸的癌前病變

〔宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變〕

〔cervicalintraepthelialneoplasiaCIN)診斷：1〕病癥不明顯，或僅有宮頸炎的表現(xiàn)2〕宮頸刮片細(xì)胞學(xué)診斷：普查，20%的假陰性率，提高敏感性的方法是宮頸上皮細(xì)胞DNA倍體檢查。3〕陰道鏡檢查4〕宮頸活檢：最可靠的方法CIN轉(zhuǎn)歸CIN級(jí)別越高，開(kāi)展為浸潤(rùn)癌的時(shí)機(jī)越多CINⅠ60%可自然消退，30%持續(xù)存在，10%開(kāi)展為CINⅢ。HPV16,18感染相關(guān)的CIN多數(shù)均開(kāi)展為浸潤(rùn)癌。HPV6，11等型多引起CINⅠ病變，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。原位癌僅少數(shù)自然消退，約25%在5年內(nèi)開(kāi)展為浸潤(rùn)癌。二、宮頸侵潤(rùn)癌病理

〔invasivecarcinomaofcervicaluteri)

鱗癌〔80–85%〕：外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型鏡下早浸癌和浸潤(rùn)癌腺癌〔5%-15%〕：粘液腺癌、鱗腺癌、惡性腺瘤等三、轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延；最常見(jiàn)，向?qū)m頸、陰道、宮旁組織淋巴轉(zhuǎn)移：1級(jí)組包括宮旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外；2級(jí)組包括髂總、腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：肺、腎等四、臨床分期0期原位癌Ⅰ期癌灶局限在宮頸〔包括宮體〕Ⅱ期癌灶超出宮頸，但未達(dá)盆壁；累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3Ⅲ期癌已達(dá)盆壁和/或達(dá)陰道下1/3Ⅳ期癌超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移五、診斷：

病癥：早期常無(wú)病癥，陰道流血和流水，特征性為淘米水樣、膿血樣伴惡臭，晚期可發(fā)生大出血，膀胱、輸尿管和直腸轉(zhuǎn)移表現(xiàn)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。體征：宮頸外表光滑或糜爛，贅生物和潰瘍，頸管膨大，爛肉樣組織排除、宮旁組織增厚結(jié)節(jié)等。輔助檢查：宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活檢和錐切，特別是在陰道鏡下活檢和宮頸管診刮。六、治療1〕宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的治療CIN1級(jí)：按炎癥處理，3-6個(gè)月后隨訪;有約10%的CIN1級(jí)會(huì)開(kāi)展為HSILs和浸潤(rùn)癌，需切除可見(jiàn)的病灶。CIN2級(jí)：Leep刀宮頸錐切，每3-6個(gè)月隨訪一次CIN3級(jí)和原位癌：行子宮全切除術(shù)，保存卵巢。六、治療2〕宮頸侵潤(rùn)癌的治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：Ⅰa-Ⅱa期的患者Ⅰa1期：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常應(yīng)予保存Ⅰa2期：子宮根治術(shù)，卵巢正常應(yīng)予保存。淋巴管或血管內(nèi)有瘤栓者應(yīng)行盆腔淋巴清掃。Ⅰb-Ⅱa期：子宮根治術(shù)和盆腔淋巴清掃，卵巢正常應(yīng)予保存。六、治療2〕宮頸侵潤(rùn)癌的治療放射治療：早期以內(nèi)照射為主晚期以外照射為主手術(shù)及放射治療：以放療縮小病灶后手術(shù)手術(shù)后有殘留或證實(shí)有轉(zhuǎn)移以放療作為補(bǔ)充治療化療：主要用于晚期和復(fù)發(fā)患者，方法有靜脈或介入化療。預(yù)后和隨訪5年生存率：Ⅰ期>85%