盆腔炎性疾病-PPT

盆腔炎性疾病2008-1-23上海1PID診治進(jìn)展

疾病概念盆腔炎性疾病Pelvicinflammatorydisease,PID——指女性上生殖道的一組感染性疾病(CDC2006)2008-1-23上海2PID診治進(jìn)展盆腔炎性疾病

PID可累及一個(gè)部位或幾個(gè)部位，最常見的是輸卵管炎

多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生。若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散2008-1-23上海3PID診治進(jìn)展

嚴(yán)重性彌漫性腹膜炎(diffuseperitonitis)敗血癥(septicemia)感染性休克(septicshock)危及生命2008-1-23上海4PID診治進(jìn)展女性生殖道自然防御系統(tǒng)2008-1-23上海5PID診治進(jìn)展physiology女性生殖系統(tǒng)防御陰道的正常菌群和自凈作用宮頸管粘膜分泌粘液形成粘液栓子宮內(nèi)膜周期性剝脫輸卵管的蠕動(dòng)及纖毛擺動(dòng)2008-1-23上海6PID診治進(jìn)展2008-1-23上海7PID診治進(jìn)展2008-1-23上海8PID診治進(jìn)展2008-1-23上海9PID診治進(jìn)展病原體PID病原體有兩個(gè)來源：外源性病原體：淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體內(nèi)源性病原體：需氧菌，厭氧菌往往是兩者同時(shí)合并存在2008-1-23上海10PID診治進(jìn)展淋病奈瑟菌其特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮與移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%～17%患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎2008-1-23上海11PID診治進(jìn)展淋病奈瑟菌多于月經(jīng)期或經(jīng)后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿2008-1-23上海12PID診治進(jìn)展淋球菌性宮頸炎2008-1-23上海13PID診治進(jìn)展累及前庭大腺2008-1-23上海14PID診治進(jìn)展2008-1-23上海15PID診治進(jìn)展2008-1-23上海16PID診治進(jìn)展2008-1-23上海17PID診治進(jìn)展

衣原體若衣原體長期存在或反復(fù)感染，其所致的遲發(fā)超敏反應(yīng)可加重輸卵管損傷衣原體感染的癥狀不明顯常導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連2008-1-23上海18PID診治進(jìn)展衣原體2008-1-23上海19PID診治進(jìn)展支原體從生殖道分離出的支原體有溶脲脲原體、人型支原體及生殖器支原體與盆腔炎有關(guān)的主要為前兩種但支原體是否可單獨(dú)引起生殖道炎癥仍有爭論2008-1-23上海20PID診治進(jìn)展

內(nèi)源性病原體

非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明顯若為厭氧菌感染患者的年齡偏大容易有多次復(fù)發(fā)常伴有膿腫形成2008-1-23上海21PID診治進(jìn)展感染途徑感染途徑2、淋巴系統(tǒng)的蔓延1、經(jīng)黏膜上行蔓延3、經(jīng)血行傳播2008-1-23上海22PID診治進(jìn)展病理及發(fā)病機(jī)制1、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢囊腫3、急性盆腔腹膜炎4、急性盆腔結(jié)締組織炎5、敗血癥及膿毒血癥6、肝包膜炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）2008-1-23上海23PID診治進(jìn)展高危因素性活動(dòng)：不良的性行為下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細(xì)菌性陰道病宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良避孕措施（IUD）鄰近器官炎癥2008-1-23上海24PID診治進(jìn)展臨床表現(xiàn)2008-1-23上海25PID診治進(jìn)展

疼痛2008-1-23上海26PID診治進(jìn)展發(fā)熱2008-1-23上海27PID診治進(jìn)展

陰道分泌物增多2008-1-23上海28PID診治進(jìn)展

PID的臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)輕者無癥狀或癥狀輕微常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異患者體征差異較大2008-1-23上海29PID診治進(jìn)展

PID的診斷(2006,美國CDC)

《中國盆腔炎性疾病診治草案》最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimumcriteria)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛

若三者均必須具備，那么，就會(huì)導(dǎo)致診斷敏感性下降

2008-1-23上海30PID診治進(jìn)展

PID的診斷

若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，并且有下生殖道感染的征象，則診斷的特異性明顯增加根據(jù)患者的STD危險(xiǎn)因素，排除其他疾病，可經(jīng)驗(yàn)用藥。2008-1-23上海31PID診治進(jìn)展PID的診斷

附加標(biāo)準(zhǔn)(Additionalcriteria)體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞（2002開始）紅細(xì)胞沉降率升高C—反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性2008-1-23上海32PID診治進(jìn)展

PID的診斷大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因如有條件應(yīng)積極尋找致病微生物（國內(nèi)規(guī)范）2008-1-23上海33PID診治進(jìn)展

PID的診斷(2006,美國CDC)

特異標(biāo)準(zhǔn)（specificcriteria）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象2008-1-23上海34PID診治進(jìn)展2008-1-23上海35PID診治進(jìn)展

腹腔鏡診斷

PID標(biāo)準(zhǔn)2008-1-23上海36PID診治進(jìn)展

PID診斷面臨的問題(一)

臨床診斷：不準(zhǔn)確診斷有癥狀的PID的PPV為65%～90%（腹腔鏡金標(biāo)準(zhǔn)）一些人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高

2008-1-23上海37PID診治進(jìn)展

PID診斷面臨的問題(二)腹腔鏡診斷優(yōu)勢對診斷較重的輸卵管炎好并可進(jìn)行病原學(xué)診斷腹腔鏡診斷缺欠不容易接受輕的輸卵管炎不敏感內(nèi)膜炎無法診斷沒有任何單一的病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查既敏感又特異2008-1-23上海38PID診治進(jìn)展

PID診斷面臨的問題(三)PID癥狀及體征（靜止性或隱匿性）做出正確診斷比較困難延遲診斷及治療又可導(dǎo)致一系列后遺癥的產(chǎn)生（即使輕微的甚至亞臨床的PID)-不孕-異位妊娠-慢性盆腔痛-盆腔炎反復(fù)發(fā)作及時(shí)地診斷及治療尤為重要2008-1-23上海39PID診治進(jìn)展

PID的診斷經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：

及時(shí)抗生素治療可以避免不良后遺癥的產(chǎn)生如果為其他疾病引起的疼痛，如異位妊娠、闌尾炎等不會(huì)因抗生素的應(yīng)用而造成影響2008-1-23上海40PID診治進(jìn)展

PID的診斷

如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒有其他引起腹痛的疾病存在

患者為年輕女性或STD的高危人群，可以根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)開始抗生素治療2008-1-23上海41PID診治進(jìn)展PID的鑒別診斷

闌尾炎(appendicitis)

異位妊娠(ectopicpregnancy)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂黃體破裂流產(chǎn)2008-1-23上海42PID診治進(jìn)展PID的治療

主要為抗生素藥物治療

絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡?008-1-23上海43PID診治進(jìn)展立即治療及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24～48小時(shí)）一經(jīng)診斷，立即治療2008-1-23上海44PID診治進(jìn)展經(jīng)驗(yàn)用藥

根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療初始治療可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素2008-1-23上海45PID診治進(jìn)展

廣譜抗生素由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分——廣譜抗生素！2008-1-23上海46PID診治進(jìn)展抗生素選擇的原則及時(shí)經(jīng)驗(yàn)廣譜個(gè)體化2008-1-23上海47PID診治進(jìn)展頭孢菌素類的抗菌譜G+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作用一代頭孢強(qiáng)弱－－弱二代頭孢減弱增強(qiáng)－－弱三代頭孢弱強(qiáng)－－/弱強(qiáng)2008-1-23上海48PID診治進(jìn)展

其他常用抗生素的抗菌譜

硝咪唑類主要用于厭氧菌感染其他抗生素克林霉素林可霉素等2008-1-23上海49PID診治進(jìn)展

靜脈給藥2008-1-23上海50PID診治進(jìn)展

靜脈給藥A方案第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素

如：頭孢替坦2givgttq12h頭孢西丁2givgttq6h加用多西環(huán)素100mgpoq12h×14d或米諾環(huán)素100mgpoq12h×14d或阿奇霉素0.5ivgttor

po

qd2008-1-23上海51PID診治進(jìn)展

靜脈給藥B方案克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案

此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫2008-1-23上海52PID診治進(jìn)展

非靜脈藥物治療癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。2008-1-23上海53PID診治進(jìn)展

非靜脈藥物治療B方案頭孢曲松250mg肌注，單次給藥或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g，口服，均單次；或其他三代頭孢類藥物均需加用多西環(huán)素100mgpoq12h或米諾環(huán)素100mgpoq12h×14d可加用甲硝唑500mgpobid×共14d2008-1-23上海54PID診治進(jìn)展

手術(shù)治療指征藥物治療無效膿腫持續(xù)存在膿腫破裂2008-1-23上海55PID診治進(jìn)展手術(shù)治療2008-1-23上海56PID診治進(jìn)展2008-1-23上海57PID診治進(jìn)展PID及后遺病變2008-1-23上海58PID診治進(jìn)展

冰山一角（全貌）2008-1-23上海59PID診治進(jìn)展輸卵管性不孕異位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎反復(fù)發(fā)作盆腔炎性疾病2008-1-23上海60PID診治進(jìn)展

早期診斷，及時(shí)治療減少后遺癥的發(fā)生早期預(yù)防，減少盆腔疾病的發(fā)生2008-1-23上海61PID診治進(jìn)展隨訪

對于藥物治療的患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時(shí)重新篩查上述病原體2008-1-23上海62PID診治進(jìn)展性伴侶治療2008-1-23上海63PID診治進(jìn)展加強(qiáng)預(yù)防，減少盆腔炎性疾病的發(fā)生2008-1-23上海64PID診治進(jìn)展生殖器結(jié)核2008-1-23上海65PID診治進(jìn)展傳染途徑

1、血行轉(zhuǎn)染：2、直接轉(zhuǎn)染：3、淋巴轉(zhuǎn)播：4、性生活轉(zhuǎn)播：2008-1-23上海66PID診治進(jìn)展病理表現(xiàn)：1、子宮內(nèi)膜炎2、輸卵管結(jié)核3、卵巢結(jié)核4、宮頸結(jié)核5、盆腔腹膜結(jié)核2008-1-23上海67PID診治進(jìn)展臨床表現(xiàn)：

1、不孕

2、月經(jīng)失調(diào)

3、下腹、墜脹感。

4、全身癥狀發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振，體重減輕。

2008-1-23上海68PID診治進(jìn)展查體多無癥狀嚴(yán)重者：腹部有揉面感，或形成包裹性積液。囊性腫物，不活動(dòng)，邊界不清。子宮發(fā)育差，與周圍粘連，附件區(qū)觸及腫塊，質(zhì)硬、呈結(jié)節(jié)狀。2008-1-23上海69PID診治進(jìn)展診斷急鑒別診斷：1、子宮內(nèi)膜診刮：病理檢查結(jié)核病灶2、分泌物或或刮出物培養(yǎng)3、胸、盆腔x線排片：鈣化灶4、子宮輸卵管碘油照影5、腹腔鏡檢查6、結(jié)核菌檢查及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)