地佐辛的循證醫(yī)學應用

地佐辛的循證醫(yī)學應用

地佐辛的應用手術(shù)后疼痛是由手術(shù)引起的組織損傷引起的一種不快和情緒體驗。嚴重的體系統(tǒng)功能差，如呼吸、循環(huán)、消化、排尿等系統(tǒng)功能障礙，也伴有內(nèi)臟器官、代謝、免疫、心理和精神障礙。手術(shù)后疼痛常在手術(shù)后或麻醉作用消失后即刻發(fā)生,通常不超過3~7d,其性質(zhì)為傷害性疼痛。術(shù)后痛控制不良也可能是轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后持續(xù)性疼痛的主要原因,術(shù)后持續(xù)性疼痛有神經(jīng)病理性疼痛的相似機制。地佐辛化學成分為:(-)-[5R-(5,11,13S*)]-13-氨基-5,6,7,8,9,10,11,12-八氫-5-甲基-5,11-甲基苯并環(huán)癸烯-3-醇(分子式:C16H23NO),屬小分子(245.36)、高脂溶性藥物。經(jīng)典的理論認為地佐辛主要作用于μ和κ受體,對μ受體兼有激動拮抗的雙重作用,對κ受體有激動作用,對δ受體也有激動作用。可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用。在已經(jīng)使用阿片類藥物的患者有減輕阿片類藥物副作用的效應,適當?shù)呐湮榭赡懿粶p低鎮(zhèn)痛作用,反而可增強鎮(zhèn)痛效應。近年來,也有人認為對地佐辛與傳統(tǒng)的阿片受體激動拮抗劑不同,并認為有阿片受體外的鎮(zhèn)痛機制,但未得到公認。在急性傷害性疼痛,地佐辛10mg靜注或肌注,與嗎啡10mg靜注或肌注等效。地佐辛止痛效應與劑量相關(guān),臨床使用一次最大劑量為30~50mg,超過此劑量鎮(zhèn)痛作用增加不明顯。地佐辛可單獨用于中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛,在中大手術(shù)后應與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用,以增強鎮(zhèn)痛作用。關(guān)于預算的建議一、護肝、安氏雙環(huán)[25.2.2應根據(jù)中華醫(yī)學會麻醉學分會成人術(shù)后鎮(zhèn)痛快捷指南和患者具體情況選擇合理鎮(zhèn)痛方法。使用時要注意該藥靜注起效時間約5~10min,維持作用時間達4h,可用于短小手術(shù)中和手術(shù)后鎮(zhèn)痛,一般采取術(shù)前或術(shù)中給藥,并根據(jù)創(chuàng)傷程度決定使用劑量。單獨使用地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用配方為:1.加地佐辛在手術(shù)結(jié)束前10~20min,靜脈注射地佐辛2~4mg作為負荷量;手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛泵的配方為:地佐辛40~60mg加入100ml生理鹽水,持續(xù)劑量為2ml/h,制止突發(fā)痛劑量為2~4ml/次,鎖定時間10~15min,術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48h。為制止48h后的疼痛,可依上述濃度配制72h藥量,或48h后酌情采用肌肉注射5mg/次,4次/天,或口服其他止痛藥物。2.慢試驗地佐辛在手術(shù)結(jié)束前10~20min,靜脈注射地佐辛2~4mg作為負荷量;手術(shù)結(jié)束后每4~6小時間斷緩慢靜脈注射地佐辛5~10mg,持續(xù)48h。也可地佐辛40~60mg加入100ml生理鹽水持續(xù)靜脈泵注,期間如有突發(fā)痛,可靜脈注射地佐辛2~4mg或其他鎮(zhèn)痛藥物。二、制定鎮(zhèn)痛指南和患者情況應根據(jù)中華醫(yī)學會麻醉學分會成人術(shù)后鎮(zhèn)痛快捷指南和患者具體情況選擇合理鎮(zhèn)痛方法。地佐辛常與非甾體抗炎藥或阿片類藥物配伍,聯(lián)合鎮(zhèn)痛的常用配方為:三、麻醉誘導時的反應時間雖然不同劑量地佐辛均可較好的抑制芬太尼麻醉誘導時的嗆咳反應,但似乎50μg/kg小劑量已可達到良好的效應,而不影響芬太尼對氣管插管應激反應的抑制作用。四、抑制寒戰(zhàn)或多模式鎮(zhèn)痛地佐辛0.1mg/kg靜脈注射或采用前述多模式鎮(zhèn)痛的方法均可抑制術(shù)后寒戰(zhàn)或躁動,效應與曲馬多1.5mg/kg相近,也可減少氣管拔管應激反應。五、呼吸抑制藥地佐辛5~10mg靜脈或肌肉注射可用于分娩鎮(zhèn)痛,雖新生兒呼吸抑制發(fā)生較輕,但該藥可透過胎盤屏障,應用應需慎重。該藥也可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后暫時鎮(zhèn)痛,乳汁分泌濃度較低,不導致新生兒呼吸抑制,一次用藥無明顯副作用。六、術(shù)后痛苦藥物人工流產(chǎn)或胃鏡檢查,檢查時間短,根據(jù)安全、有效、實用的原則,一般不需加用止痛藥物,以免增加術(shù)后惡心嘔吐幾率及延長蘇醒時間。但對操作時間較長的胃腸鏡下治療,腸鏡檢查以及檢查過程中嗆咳反應劇烈的纖維支氣管鏡檢查,可術(shù)前10min靜脈緩慢注射(或肌注)3~5mg地佐辛,然后使用丙泊酚靜脈麻醉,有輔助鎮(zhèn)痛作用。聯(lián)合應用藥物一、嗜睡是地佐辛臨床應用中較嚴重的不良反應。鎮(zhèn)靜和輕度嗜睡,可喚醒,無嚴重的呼吸道阻塞,無需處理。但對老年人尤其是伴有呼吸道不通暢或不易喚醒的深度睡眠,必須加強監(jiān)測,適當處理,包括酌情停止用藥或減低劑量,如有脈搏氧飽和度降低或呼吸抑制需給氧,使用納洛酮拮抗,必要時輔助呼吸。此種情況與藥物應用方法不當,合并用藥,尤其是合并使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥物,或劑量過高有關(guān)。二、惡心嘔吐是常見的不良反應。對術(shù)后惡心嘔吐高?；颊?見中華醫(yī)學會麻醉學分會:術(shù)后惡心嘔吐防治的快捷指南)以及術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐患者防治藥物有:地塞米松2.5~5.0mg,2次/d(或等效劑量的甲強龍),或氟哌利多1~2mg/d,或恩丹司瓊4~8mg,4次/d(或其他5-HT3抑制藥),并注意糾正缺氧和血容量不足。聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單一用藥,防治惡心嘔吐的二線藥物包括抗膽堿藥(東莨菪堿貼劑),P物質(zhì)拮抗藥(阿瑞匹坦),酚噻嗪類藥(小劑量氯丙嗪)等。三、地佐辛一般不引起呼吸抑制,其導致的耐受性和依賴性也遠遠低于強阿片類藥物。由于作用在阿片受體,也可能產(chǎn)生瘙癢、尿潴留、出汗等不良反應,但通常僅是輕度的,無需特殊處理。1.與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用,鎮(zhèn)痛效果疊加,可達到較好的清醒鎮(zhèn)痛和運動鎮(zhèn)痛,由于每種藥物的劑量減少,不良反應比單一用藥少,是值得提倡的多模式鎮(zhèn)痛方法之一。兩種藥物在聯(lián)合應用時常采用各50%劑量,但對于重度疼痛,劑量可酌情增加。由于非甾體抗炎藥均有“天花板”效應,故不能超過說明書或藥典規(guī)定劑量,非甾體類消炎藥作用于環(huán)氧化酶,抑制前列腺素,包括炎性前列腺素的產(chǎn)生,對已存在的前列腺素并無拮抗作用,故應一次性給藥或使用負荷劑量。(1)患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA):手術(shù)結(jié)束前10~20min靜脈注射地佐辛5mg或氟比洛芬酯25~50mg(或地佐辛2.5mg,氟比洛芬酯50mg)。手術(shù)結(jié)束后將地佐辛12.5~25mg和氟比洛芬酯125~250mg溶于100ml生理鹽水中,持續(xù)劑量2ml/h,突發(fā)痛沖擊劑量1ml/次,鎖定時間15min。(2)靜脈鎮(zhèn)痛:與選擇性COX-2抑制藥帕瑞昔布鈉聯(lián)合應用,術(shù)前或手術(shù)結(jié)束前30~60min靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg,手術(shù)結(jié)束前10~20min靜脈注射地佐辛2.5mg,以上作為負荷劑量,此后持續(xù)靜注地佐辛25~50mg/48h,帕瑞昔布鈉20~40mg,每12h靜注一次。也可將帕瑞昔布鈉換成其他非甾體抗炎藥,用量應為常用量的1/2或全量。2.與強阿片類藥嗎啡或舒芬太尼(或芬太尼)聯(lián)合,或與曲馬多等中樞鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用,有利于降低強阿片類藥物引起的呼吸抑制,以及惡心、嘔吐等副作用。適當?shù)乃幬锉壤兄谠鰪婃?zhèn)痛作用。國內(nèi)初步研究表明,以地佐辛0.3mg/kg劑量復合不同劑量舒芬太尼,舒芬太