原發(fā)性食管黑色素瘤

原發(fā)性食管黑色素瘤

駐馬店中心醫(yī)院腫瘤二科李琦

原發(fā)性食管黑色素瘤是發(fā)生于食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，臨床極為罕見(jiàn)，占食管惡性腫瘤的0.1%～0.3%。一般認(rèn)為食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的組織起源是食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細(xì)胞(melanocyte)其組織學(xué)表現(xiàn)與皮膚惡性黑色素瘤相似，病人的預(yù)后都很差，只有個(gè)別病人經(jīng)手術(shù)或放射治療后可以長(zhǎng)期生存。病因原發(fā)食管惡性黑色素瘤的病因尚不清楚。1995年，Joob等從國(guó)外文獻(xiàn)中共收集到本病180例他們疑心這一病例數(shù)可能有出入因?yàn)橥徊±斜徊煌髡咧貜?fù)報(bào)道的現(xiàn)象，實(shí)際病例或許小于180例。截至2003年5月底，我國(guó)作者報(bào)道本病的例數(shù)缺乏30例。食管惡性黑色素瘤往往沿著食管黏膜上下垂直生長(zhǎng)，容易侵犯局部的淋巴管、淋巴結(jié)和血管而發(fā)生局部淋巴轉(zhuǎn)移與全身血行轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種迅速致死性疾病，原因是瘤細(xì)胞很容易通過(guò)淋巴道和血行兩種途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移。(1)淋巴道轉(zhuǎn)移：以局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)鶒，尤其是胸內(nèi)淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)；(2)血行轉(zhuǎn)移：食管原發(fā)性惡性黑色素瘤經(jīng)血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(播散)的主要部位依次為肝臟，肺，胸膜，腹膜，腦和骨。有的可轉(zhuǎn)移到左心房。根據(jù)Eng等在1989年的臨床統(tǒng)計(jì)資料，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人在作出診斷時(shí)，30%～40%的病例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處播散，而且不管采用何種治療手段，85%的病例因腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡健康搜索，病人的平均生存時(shí)間為13.4個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要臨床病癥為吞咽疼痛和吞咽困難，這類病癥多在腫瘤較大、堵塞食管腔以及腫瘤外表形成潰瘍后出現(xiàn)，酷似食管鱗癌以及導(dǎo)致食管腔梗阻的其他食管惡性病變。有的病人有胸骨后疼痛、不適或體重下降，還有一些病人有嘔血與黑便。這些病癥均無(wú)特異性。3檢查檢查凡疑心患有食管惡性腫瘤(包括黑色素瘤)的病人，除做常規(guī)的體格檢查之外，應(yīng)進(jìn)行以下各項(xiàng)檢查?！?〕胸部CT對(duì)顯示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)以及胸膜的轉(zhuǎn)移灶和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有臨床診斷意義?！?〕食管鋇餐造影檢查此項(xiàng)檢查的主要意義在于能明確腫瘤的形態(tài)、大小、部位、食管受累的程度和范圍，有利于臨床醫(yī)生確定治療方案?！?〕內(nèi)鏡檢查食管黑色素瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉樣或分葉狀腫物，基底較寬，腫物多位于食管中段或下段，一般為單發(fā)，有時(shí)可見(jiàn)衛(wèi)星病灶；大多數(shù)腫瘤有潰瘍形成，質(zhì)脆而且容易出血。腫瘤外表在內(nèi)鏡下可呈黑色、棕色、灰色或黑褐色，是不同程度的色素沉著所致。腫瘤因鉗取活檢而發(fā)大出血者極為罕見(jiàn)。用特異性的單克隆抗原HMB-45做免疫組化檢查，呈陽(yáng)性反響者，支持惡性黑色素瘤的診斷。內(nèi)鏡下細(xì)胞學(xué)涂片對(duì)診斷多無(wú)幫助?！?〕腹部超聲檢查和上腹部CT掃描食管黑色素瘤通過(guò)淋巴道及血行可轉(zhuǎn)移或播散到腹腔淋巴結(jié)、肝臟和腹膜，而且肝臟的血行轉(zhuǎn)移瘤最為常見(jiàn)。通過(guò)腹部超聲與CT掃描，有可能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器的轉(zhuǎn)移瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。。診斷

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的最后診斷依靠手術(shù)切除食管標(biāo)本的病理檢查。目前采用標(biāo)準(zhǔn)的病理檢查并結(jié)合免疫組化檢查，食管黑色素瘤的診斷一般不困難。但要注意排除轉(zhuǎn)移性病變。治療由于食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的惡性程度很高，容易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移和血行播散，因此外科手術(shù)治療的效果比食管癌差，半數(shù)以上的手術(shù)病例在1年內(nèi)因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。食管惡性黑色素瘤的治療手段的選擇取決于病人全身機(jī)能狀態(tài)和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)式宜采用根治性全食管切除術(shù)或接近全食管切除術(shù)及食管-胃頸部吻合術(shù)采用這種術(shù)式的主要原因是食管惡性黑色素瘤有沿著食管縱軸播散健康搜索的傾向。有些作者主張術(shù)中應(yīng)同時(shí)施行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)而Joob等(1995)認(rèn)為尚無(wú)資料足以支持根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠改善病人的長(zhǎng)期生存率，手術(shù)治療

如果診斷明確，吞咽困難或吞咽疼痛病癥較重，病人的全身健康狀況較好，無(wú)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療。術(shù)式宜采用根治性全食管切除術(shù)或接近全食管切除術(shù)及食管-胃頸部吻合術(shù)，采用這種術(shù)式的主要原因是食管惡性黑色素瘤有沿著食管縱軸播散的傾向。根治性食管切除術(shù)一方面可以緩解病人的病癥，另一方面也是惟一有希望得以治愈的治療手段。放射治療

主要適用于全身機(jī)能狀況差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、有明確的轉(zhuǎn)移灶和拒絕手術(shù)治療的病人。有些食管惡性黑色素瘤病人經(jīng)過(guò)單純放療后，可得到姑息性治療的效果，但單純放療的總體效果都不理想。快中子治療對(duì)皮膚黑色素瘤療效較好，對(duì)食管黑色素瘤的療效尚不清楚。有個(gè)案報(bào)告先行放療后行食管切除手術(shù)，患者獲得長(zhǎng)期生存。但缺乏大宗病例研究的數(shù)據(jù)。Sabanathan和Eng(1990)認(rèn)為本病往往沿食管側(cè)壁廣泛蔓延，根治性食管切除術(shù)一方面可以緩解病人的病癥，另一方面也是惟一有希望得以治愈的治療手段。他們還提出病人在手術(shù)后不必進(jìn)行輔助性的放射治療。國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院和醫(yī)療單位治療食管鱗癌的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，食管鱗癌對(duì)放療呈中等敏感術(shù)前放療有可能提高腫瘤的手術(shù)切除率而不能提高病人的長(zhǎng)期生存率。劉復(fù)生等(1979)報(bào)告的1例食管原發(fā)性黑色素瘤病人在經(jīng)過(guò)術(shù)前放療后施行了根治性食管切除術(shù)，術(shù)后隨訪3.3年時(shí)病人還存活。其他治療

全身化療、生物治療以及激素治療等可以作為食管黑色素瘤的綜合治療手段，然而這些療法的效果均不明顯。惡性黑色素瘤對(duì)化療藥不敏感，臨床上不作為常規(guī)治療。隨著分子生物學(xué)的開(kāi)展，靶向治療藥物在惡性黑色素瘤的治療中顯示出一定療效。預(yù)后：食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人的預(yù)后都很差，大局部病人經(jīng)過(guò)治療后在2.5年內(nèi)死亡。據(jù)Chalkiadakis等(1985)報(bào)道鶒，病人的5年生存率僅為4.2%。Sabanathan等(1989)注意到不管采用外科手術(shù)治療、放療或其他治療只有1/3的病人能生存1年以上，其余2/3的病人在1年內(nèi)因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡據(jù)。Joob等(1995)等統(tǒng)計(jì)的資料來(lái)看，食管黑色素瘤經(jīng)根治性食管切除術(shù)后，病人的平均生存時(shí)間為14個(gè)月，其中有的病人生存2～3年；手術(shù)切除腫瘤后，5年生存率為4%；約有2.2%健康搜索的病人經(jīng)外科手術(shù)治療可以獲得長(zhǎng)期生存生存時(shí)間大于5年或12年。關(guān)系。高危因素五、不健康的飲食習(xí)慣乳腺癌的發(fā)病率和死亡率與人均消化脂肪量有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。有些人高收入的高生活水準(zhǔn)，形成不科學(xué)的、不健康的“高熱量、高脂肪〞飲食習(xí)慣，結(jié)果導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)病率大大提高。高危因素

另外也有研究顯示乳腺癌與更年期長(zhǎng)期補(bǔ)充雌激素、良性乳腺疾病史、口服避孕藥、飲酒、吸煙等因素有關(guān)。

乳腺癌高危因素-

患有某些乳腺良性疾病的人。良性腫瘤乳腺癌高危因素-絕經(jīng)后體重超標(biāo)超重我國(guó)乳腺癌的發(fā)病狀況五個(gè)最：發(fā)病率增長(zhǎng)最快：每年以3-4%的速度增長(zhǎng)；死亡率增長(zhǎng)速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過(guò)20%，美國(guó)達(dá)80%；對(duì)普查的認(rèn)識(shí)最差：大局部為有病癥后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬(wàn)元/人，中晚期乳腺癌平均20萬(wàn)元/人。防治乳腺癌的關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療乳腺癌早期病癥：早期患側(cè)乳房可出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)小腫塊或者不同程度的觸痛或乳頭溢液，乳腺癌腫塊生長(zhǎng)速度比較迅速。乳房可有“桔皮樣〞改變，腫瘤外表皮膚凹陷，乳頭偏向腫瘤所在的方向，乳頭內(nèi)陷等。乳腺癌病癥和體征乳腺癌的初始征兆是在乳房中發(fā)現(xiàn)到一腫物乳房疼痛通常并不是乳腺癌的常見(jiàn)病癥，而健康女性在月經(jīng)前常常能感到乳房腫塊或脹痛。乳腺癌病癥-腫塊皮膚水腫--桔皮樣、酒窩征改變?nèi)轭^--內(nèi)陷乳腺癌病癥和體征皮膚潰瘍皮膚潰瘍-炎性乳癌早期病癥一、乳腺癌早期可出現(xiàn)腫塊病癥乳腺癌早期病癥常有腫塊，乳房?jī)?nèi)可觸及蠶豆大小的腫塊，較硬，可活動(dòng)。腫塊形態(tài)差異較大，一般認(rèn)為形態(tài)不規(guī)那么，邊緣不清晰，質(zhì)地偏硬。癌性腫塊在早期限于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，尚可推動(dòng)，但又不似良性腫瘤那樣有較大活動(dòng)度，一旦侵犯筋膜或皮膚，腫塊就不能推動(dòng)，病期亦屬較晚。早期病癥二、乳頭溢液

多數(shù)伴有乳腺腫塊，單純以乳頭溢液為主的乳腺癌少見(jiàn)。非妊娠哺乳期的乳頭溢液發(fā)生率約3%-8%，溢液可以是無(wú)色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等，也可呈水樣、血樣、漿液樣膿性;溢液量可多可少，間隔時(shí)間亦不一樣，所以對(duì)乳頭溢液應(yīng)進(jìn)行涂片細(xì)胞學(xué)檢查以明確。早期病癥三、疼痛早期乳腺癌一般無(wú)明顯疼痛，多為陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛。非到晚期疼痛多不嚴(yán)重。四、乳房皮膚改變我們發(fā)現(xiàn)乳腺癌早期皮膚改變與腫塊部位深淺和侵犯程度有關(guān)。腫塊小，部位深，皮膚多無(wú)變化，腫塊大，部位淺，較早與皮膚粘連，使皮膚呈現(xiàn)凹陷，即“酒窩征〞。假設(shè)癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管引起皮膚水腫，形成橘皮樣變，屬晚期表現(xiàn)。早期病癥五、乳頭改變?nèi)橄侔┰缙谌轭^常被上牽使雙側(cè)乳頭上下可不對(duì)稱，乳頭內(nèi)陷是乳房中心區(qū)癌腫的重要體征，乳頭難以用手指牽出，乳頭處于固定回縮狀態(tài)。濕疹樣癌那么見(jiàn)乳頭呈糜爛狀，常有痂皮;病變區(qū)與皮膚分界十分清楚，病變皮膚較厚。早期病癥六、乳房外形變化正常乳房外形呈自然弧形，假設(shè)弧形發(fā)生異常，應(yīng)注意有無(wú)癌瘤發(fā)生。早期乳腺癌的病癥表現(xiàn)在乳腺外形改變，這主要是由于乳房?jī)?nèi)腫塊處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等。中晚期病癥乳腺癌患者到中晚期可出現(xiàn)“腫瘤食欲不振--惡病質(zhì)綜合征〞。食欲不振既是惡病質(zhì)的原因，又是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)。還可出現(xiàn)厭食、消瘦、乏力、貧血及發(fā)熱等病癥，嚴(yán)重者可引發(fā)生命危險(xiǎn)。晚期病癥乳腺癌后期可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，而且腫大的淋巴結(jié)數(shù)目不斷增多，互相粘連成團(tuán)，少數(shù)患者可以出現(xiàn)對(duì)側(cè)腋窩淋巴轉(zhuǎn)移。乳腺癌后期還可以出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳腺癌會(huì)轉(zhuǎn)移到肺部，出現(xiàn)胸痛、胸水、氣促等病癥。脊椎轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)患處劇痛甚至截癱等，肝轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。

乳腺癌根底知識(shí)乳腺癌的檢查-措施自我檢查臨床體檢乳腺M(fèi)RI鉬靶檢查Ｂ超檢查其他方法排查六法之一一、每月自檢1.視診在鏡子前觀察乳房：乳房外形輪廓是否自然，有無(wú)膨出或凹陷。乳房的大小是否改變，皮膚有無(wú)紅腫、皮疹、破潰、橘皮樣改變；乳頭有無(wú)抬高、回縮、凹陷、異常分泌物溢出；乳暈顏色是否改變，有無(wú)濕疹樣改變等。觀察中應(yīng)注意比照兩側(cè)乳房情況，特別是兩側(cè)乳頭是否在同一水平面上等。乳腺癌根底知識(shí)乳腺癌的自查乳腺自我檢查自我檢查的要求：1、時(shí)間適宜。2、方法、力度適宜。3、范圍全面。4、持之以恒請(qǐng)問(wèn)，每月乳腺自我檢查最正確的時(shí)間是什么時(shí)候？乳房自我檢查方法(1)A觸摸：方法：手指放平，在上面柔和地移動(dòng)。右手檢左乳，左手檢右乳，檢查有無(wú)腫塊、硬結(jié)、增厚。月經(jīng)來(lái)潮后第9-11天，絕經(jīng)期婦女選擇每月的固定時(shí)間。乳腺自我檢查洗澡時(shí)檢查防止抓B、視：兩手下垂對(duì)鏡觀察乳房，然后兩手高舉過(guò)頭。例如皮膚腫脹、凹陷或乳頭的變化。乳腺自我檢查鏡子前

看看兩側(cè)乳房外形有無(wú)變化，B、視鏡子前：乳腺自我檢查輕輕擠壓乳頭，觀察是否有溢出。排查六法之一

2.觸診就是用手進(jìn)行檢查：可采用站立、坐式或平臥位檢查。站立或坐式檢查時(shí)，兩臂應(yīng)放松，不要夾緊；平臥位時(shí)應(yīng)用枕頭或衣物墊于肩部下面，使肩部略抬高。排查六法之一

以乳頭為中心劃垂直和水平兩線，將乳房分為內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下四個(gè)象限。排查六法之一具體檢查方法：左手放在頭前方，用右手檢查左乳房，手指要并攏，用食、中、無(wú)名指指腹輕柔地從乳房上方順時(shí)針逐漸移動(dòng)檢查，按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上順序，系統(tǒng)檢查有無(wú)腫塊。注意不要遺漏任何部位，不要用手指去抓捏乳房，防止將正常的乳腺組織誤認(rèn)為腫塊。四個(gè)象限檢查完后再檢查乳頭、乳暈區(qū)，最后檢查腋下有無(wú)腫塊或結(jié)節(jié)。然后左手采取同樣的方法檢查右側(cè)乳房。排查六法之一

如果在檢查中發(fā)現(xiàn)乳房某一部位有疼痛、結(jié)節(jié)或腫塊，乳頭可擠出液體等變化應(yīng)引起重視，盡快到醫(yī)院乳腺專科請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)一步檢查確認(rèn)。C、檢查左乳房時(shí)，把一個(gè)枕頭或一團(tuán)毛巾放在左肩下。左手放在頭后面，這可使乳房組織在胸局部布更均勻。右手的手指放平，乳腺自我檢查躺下再觸摸：

輕按乳房檢查乳房和腋下之間的區(qū)域，以及腋下區(qū)域。排查六法之二二、醫(yī)生觸診專科醫(yī)生通過(guò)視診觀察雙側(cè)乳腺是否對(duì)稱、雙側(cè)乳頭是否在同一水平，乳頭有無(wú)凹陷、糜爛、回縮，乳腺皮膚有無(wú)改變以及觸診腫塊部位、大小、邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度可以篩選出相當(dāng)一局部的患者。排查六法之三三、紅外乳腺掃描檢查紅外乳腺掃描一種用于檢查婦女乳腺疾病的綠色、無(wú)任何副作用且有效的方法。根據(jù)不同的組織對(duì)紅外光吸收程度不同的原理，采用紅外光透照掃描乳腺組織，通過(guò)專用紅外CCD攝像機(jī)攝取圖象，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，將乳腺組織的各種病變顯示在屏幕上，不同的組織變化呈現(xiàn)出各種影像，根據(jù)圖像的不同灰度，血管的變化與灰度的關(guān)系，診斷出各類乳腺疾病。排查六法之四四、B超檢查當(dāng)醫(yī)師疑心乳腺有腫塊，得做B超檢查，能用來(lái)判斷腫塊性質(zhì)和位置。但是它對(duì)直徑在1厘米以下的腫塊識(shí)別能力較差，可能會(huì)漏診較小的腫塊排查六法之五五、鉬靶X線檢查

這是目前初步判斷乳腺癌最準(zhǔn)確的方法，操作簡(jiǎn)便易行,其乳腺平片圖像清晰,層次豐富,信息量大,可以檢查出一些觸診難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)小腫瘤萌芽，但費(fèi)用比B超檢查高。對(duì)普查乳腺疾病特別是乳腺癌早期有著重要的意義。

排查六法之六六、細(xì)胞學(xué)穿刺檢查鉬靶X線檢查時(shí)，乳房中的腫塊或囊腫可能與增生腺體相重疊而顯示不清；還有些其他類似乳腺癌的病變?nèi)缒夷[、纖維腺瘤等，在乳腺鉬靶片上表現(xiàn)非常相似難以鑒別。得進(jìn)行診斷性穿刺來(lái)明確病變性質(zhì)。

檢查方法

此外，還有CT檢查、MRI檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、活組織病理檢查、乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查等等。臨床表現(xiàn)

1、腫塊80%首發(fā)病癥多為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的無(wú)痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、質(zhì)硬、外表不平、活動(dòng)欠佳、分界不清。2、乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶(乳腺懸韌帶〕，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起。⑤乳頭血性溢液。乳腺外形的改變1&23晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸〞②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤(rùn)外表大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。③皮膚破潰腫瘤向外生長(zhǎng)突破皮膚，形成壞死潰瘍，呈菜把戲，易出血感染，有惡臭。乳癌的預(yù)防1、多攝取含豐富纖維素的食品

肥胖和體重的增加都可能導(dǎo)致乳癌發(fā)生。應(yīng)少攝取動(dòng)物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進(jìn)而減少身體中可能導(dǎo)致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。2、養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)好習(xí)慣