糖尿病病人的腹膜透析治療-愛(ài)腎醫(yī)療課件

糖尿病病人的腹膜透析治療唐雯陳孟華汪濤北京大學(xué)第三醫(yī)院糖尿病病人的腹膜透析治療唐雯陳孟華1內(nèi)容提綱糖尿病病人透析帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)糖尿病病人的腹膜透析治療糖尿病病人透析開(kāi)始的時(shí)機(jī)及透析方式的選擇糖尿病腹膜透析病人的血糖控制糖尿病腹膜透析病人的容量控制糖尿病足的相關(guān)問(wèn)題糖尿病病人腹膜透析成敗的關(guān)鍵：糖尿病腹膜透析病人的教育和管理內(nèi)容提綱糖尿病病人透析帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)2糖尿病病人增長(zhǎng)迅速

GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.2004糖尿病病人增長(zhǎng)迅速GlobalPrevalenceo3糖尿病在新發(fā)腎臟替代治療病人中所占比例2005USRDS糖尿病在新發(fā)腎臟替代治療病人中所占比例2005USRDS4糖尿病腎病是我國(guó)終末期腎衰的第二位原因1999年全國(guó)透析移植登記報(bào)告糖尿病腎病是我國(guó)終末期腎衰的第二位原因1999年全國(guó)透析移5糖尿病腎病病人的發(fā)展在我國(guó)香港，糖尿病腎病已成為ESRD的首要原因。據(jù)1999年廣東省透析移植登記的資料顯示：糖尿病腎病占尿毒癥原發(fā)病病因6.7%，已經(jīng)成為尿毒癥的第3位病因。在血透病人中，糖尿病腎病占13.5%，居第2位在腹透病人中，糖尿病腎病占12%，居第3位北京大學(xué)第一醫(yī)院腹透中心的資料顯示:2002年底糖尿病占總病人數(shù)的21.1%2003年底糖尿病占總病人數(shù)的29.8%

2004年4月糖尿病占總病人數(shù)的30.74%

糖尿病腎病病人的發(fā)展在我國(guó)香港，糖尿病腎病已成為ESRD的首6糖尿病終末期腎病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)USRDS2005AnnualDataReport糖尿病終末期腎病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)USRDS2005Annu7我國(guó)治療2型糖尿病及其合并癥的醫(yī)療費(fèi)用2型糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者治療費(fèi)用的影響評(píng)估：中國(guó)糖尿病雜志2003，Vol11,No4我國(guó)治療2型糖尿病及其合并癥的醫(yī)療費(fèi)用2型糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者8透析后生存率明顯低于非糖尿病RitzEetal:Thedramaofthecontinuousincreaseinend-stagerenalfailureinpatientswithtypeIIdiabetesmellitus.NephrolDialTransplant1998;13Suppl8:6-10

透析后生存率明顯低于非糖尿病9五年生存率:1994-1998

USRDS2005AnnualDataReport五年生存率:1994-1998

USRDS2005A10糖尿病ESRD病人增長(zhǎng)迅速糖尿病透析病人的住院率和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用均明顯高于非糖尿病，社會(huì)回歸率和生活質(zhì)量明顯低于非糖尿病病人糖尿病ESRD病人和非糖尿病病人相比在透析開(kāi)始時(shí)及透析后有更多的并發(fā)癥和合并癥，死亡率更高。糖尿病透析病人已成為透析中心的重要負(fù)擔(dān)糖尿病ESRD病人增長(zhǎng)迅速糖尿病透析病人已成為透析中心的重要11糖尿病ESRD

開(kāi)始透析的時(shí)機(jī)糖尿病ESRD

開(kāi)始透析的時(shí)機(jī)12糖尿病ESRD患者應(yīng)更早地接受腎臟替代治療糖尿病是全身性疾病，糖尿病腎病進(jìn)展到晚期腎衰時(shí)，往往有嚴(yán)重的其它系統(tǒng)的并發(fā)癥心血管合并癥：心衰水鈉潴留尿毒癥癥狀貧血等有利于改善預(yù)后：減少需急診透析的病人數(shù)、減少了透析病人的高死亡率節(jié)約經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、減少住院率和透析治療

糖尿病ESRD患者應(yīng)更早地接受腎臟替代治療糖尿病是全身性疾病13轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)英國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)推薦血肌酐超過(guò)150umol/L就應(yīng)該轉(zhuǎn)診到腎科醫(yī)生就診。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)：糖尿病病人GFR<30ml/min應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到腎臟病專(zhuān)家處及時(shí)轉(zhuǎn)診到腎科醫(yī)師治療，會(huì)有更多的時(shí)間確定腎替代治療的方式、提前建立透析通路，改善透析病人的預(yù)后。轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)英國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)推薦血肌酐超過(guò)150umol/L就應(yīng)該14糖尿病與非糖尿病PD病人在透析初始時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)比較項(xiàng)目糖尿病組(N=41)非糖尿病組（N=67）Age（year）66.52±7.8367.78±9.29ALB（g/L）31.96±4.9034.94±4.70*PA（mg/L）237.71±99.99303.28±84.05**左手握力(kg)135.37±77.21177.25±76.47*右手握力(kg)143.89±72.67187.38±81.12*Scr（mg/dl）7.48±4.359.35±2.36*透析初始時(shí)的Ccr（ml/min）7.45±3.794.79±1.38**CharlsonComorbidityIndex(CCI)9.48±4.024.72±2.92***IndexofPhysicalImpairment(IPI)1.19±0.800.50±0.62***ECOG活動(dòng)指數(shù)2.65±1.112.05±1.24*Karnofsky活動(dòng)指數(shù)52.78±20.7766.63±19.58**t檢驗(yàn)：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001糖尿病與非糖尿病PD病人在透析初始時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)比較項(xiàng)目糖尿病15糖尿病與非糖尿病病人開(kāi)始CAPD治療時(shí)的SGA評(píng)分組別SGA營(yíng)養(yǎng)良好輕中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良非糖尿?。∟=67）21(52.5%）15(37.5%)4(10.0%)糖尿病(N=41)7(25.9%)19(70.4%)1(3.7%)

2檢驗(yàn)：P<0.05糖尿病與非糖尿病病人開(kāi)始CAPD治療時(shí)的SGA評(píng)分SGA營(yíng)養(yǎng)16為了提高糖尿病CAPD病人的生活質(zhì)量和存活率，應(yīng)根據(jù)病人的殘腎功能、臨床癥狀、合并癥情況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)綜合考慮，靈活掌握透析時(shí)機(jī)，及時(shí)開(kāi)始CAPD治療。

為了提高糖尿病CAPD病人的生活質(zhì)量和存活率，應(yīng)根據(jù)病人17我們建議糖尿病ESRD病人應(yīng)及時(shí)透析治療：

肌酐清除率<15m1/min。對(duì)老年及消瘦患者應(yīng)以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)。老年、營(yíng)養(yǎng)不良及腎病綜合征時(shí)，于肌酐清除率l5~20m1/min時(shí)接受透析治療可改善預(yù)后。血肌酐>5~6mg/dl。當(dāng)有嚴(yán)重合并癥如存在嚴(yán)重代謝性酸中毒、水鈉儲(chǔ)留、胃腸道反應(yīng)、心力衰竭、高鉀血癥時(shí)，應(yīng)于血肌酐5mg/dl左右即開(kāi)始透析治療，若一般情況尚可，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，也應(yīng)于血肌酐6mg/dl時(shí)即開(kāi)始透析治療。糖尿病病人若合并充血性心衰，經(jīng)保守治療效果不佳時(shí)，即使腎臟肌酐清除率在20~30m1/min，亦可考慮采用透析脫水。

我們建議糖尿病ESRD病人應(yīng)及時(shí)透析治療：肌酐清除率<1518透析方式對(duì)糖尿病ESRD

預(yù)后的影響

透析方式對(duì)糖尿病ESRD

預(yù)后的影響

19糖尿病血透和腹透病人的存活率比較Maiorca等人的多中心研究中，糖尿病腹透和血透病人的7年存活率沒(méi)有差異。

PDI1991Catalonia透析登記表明糖尿病5年存活率血透為30%，腹透為25%。

NDT1997

Locatelli等人發(fā)現(xiàn)糖尿病人血透和腹透兩組間的心血管病的發(fā)生率和死亡率沒(méi)有差異。

JASN2001糖尿病血透和腹透病人的存活率比較Maiorca等人的多中心20糖尿病病人血透和腹透兩者之間存活率的比較并沒(méi)有前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)，因此，目前尚無(wú)法推斷那種透析方式是糖尿病ESRD病人的首選方式。糖尿病病人血透和腹透兩者之間存活率的比較并沒(méi)有前瞻性的隨機(jī)對(duì)21糖尿病腎病腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)不需要血管通路血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有助于控制血壓，維持液體平衡及防止左心室肥厚的發(fā)生無(wú)需抗凝有利于保護(hù)殘腎功能內(nèi)環(huán)境狀態(tài)較穩(wěn)定，不會(huì)發(fā)生失衡綜合征對(duì)貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透對(duì)大中分子物質(zhì)清除好，透析骨病較血透輕生活比較方便自由糖尿病腎病腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)不需要血管通路22糖尿病ESRD的腹膜透析

糖尿病ESRD的腹膜透析

23糖尿病腹膜透析病人

的血糖控制

糖尿病腹膜透析病人

的血糖控制24DCCT研究表明嚴(yán)格的血糖控制可以使視網(wǎng)膜病變減少34%，微量白蛋白尿減少35%，神經(jīng)病變減少60%

NEnglJMedTzamaloukas等人報(bào)道與血糖控制良好組比較，不良血糖控制組的糖尿病CAPD病人的合并癥、導(dǎo)管相關(guān)的感染率及住院率明顯升高，技術(shù)存活率和病人存活率明顯下降。高血糖可影響腹腔超濾，即使在中度高血糖存在時(shí)，腹腔超濾也減少。

AdvPeritDialDCCT研究表明嚴(yán)格的血糖控制可以使視網(wǎng)膜病變減少34%，微25糖尿病血糖控制的目標(biāo)PD:全天平均血糖<8.3mmol/LHbA1C：＜7％或更低控制血糖的目標(biāo)還包括：①在整個(gè)換液過(guò)程中維持正常的血糖水平；②控制餐后血糖；③避免低血糖反應(yīng)。ADA:空腹血糖：＜7.2mmol／L餐后：＜10.0mmol/LHbA1C：＜7％糖尿病血糖控制的目標(biāo)PD:ADA:26控制血糖方法生活方式改變：活動(dòng)飲食控制降糖藥禁忌：特別是雙胍類(lèi)（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮類(lèi)（Thiazolidinediones）：研究當(dāng)中胰島素控制血糖方法生活方式改變：活動(dòng)27胰島素使用方法劑型選擇：超短效（lisprooraspart）

30R50RRN長(zhǎng)效最常選擇：30R50R諾和靈30R或50R每日早晚2次皮下注射法，個(gè)別病例需中餐前加一小量短效三次短效+中效:少用給藥途徑：腹腔內(nèi)注射、皮下注射、兩者聯(lián)合應(yīng)用一般采用皮下注射法給藥順序：皮下注射胰島素---換液----吃飯胰島素使用方法劑型選擇：超短效（lisprooraspa28糖尿病病人的腹膜透析治療-愛(ài)腎醫(yī)療課件29皮下使用胰島素調(diào)整原則對(duì)于透析前就使用胰島素的病人胰島素量=透前胰島素用量+對(duì)抗腹透液中葡萄糖的胰島素量對(duì)于透析后才使用胰島素的病人，胰島素皮下注射的總用量=未使用腹透液時(shí)糖尿病病人所需的基礎(chǔ)胰島素用量（0.2u/kg/d）+對(duì)抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量注意事項(xiàng)：調(diào)整劑量期間要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖小量調(diào)節(jié)：可以2U為基礎(chǔ)上下調(diào)節(jié)血糖寧高勿低，穩(wěn)定調(diào)節(jié)，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。皮下使用胰島素調(diào)整原則對(duì)于透析前就使用胰島素的病人30研究表明，透析液留腹4-6小時(shí)后，腹透液中葡萄糖吸收可達(dá)50-80%，由于腹透病人開(kāi)始透析時(shí)，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來(lái)計(jì)算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負(fù)荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計(jì)算出需加用的胰島素量（理論值）

胰島素理論預(yù)增量=（葡萄糖總量×50%）/4葡萄糖濃度實(shí)際%含量g/2L實(shí)際吸收量胰島素量1.5%1.36%27.213.62-4U2.5%2.26%45.222.64-8U4.25%3.86%77.238.68-12U胰島素用量研究表明，透析液留腹4-6小時(shí)后，腹透液中葡萄糖吸收可達(dá)5031調(diào)整血糖的注意事項(xiàng)密切注意病人是否有低血糖發(fā)生注意影響病人血糖的一些非常見(jiàn)因素：透析方案調(diào)整、飲食不規(guī)律、活動(dòng)改變、潛在感染、應(yīng)激狀況要警惕糖尿病的急性合并癥:酮癥酸中度高滲昏迷乳酸酸中毒調(diào)整血糖的注意事項(xiàng)密切注意病人是否有低血糖發(fā)生32監(jiān)測(cè)血糖的方法自我管理家中自己測(cè)量血糖：測(cè)5點(diǎn)血糖填寫(xiě)血糖記錄日記教育病人了解低血糖的處理方法引起血糖波動(dòng)的原因簡(jiǎn)單的血糖調(diào)整方法等糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)血糖的方法自我管理33

腹腔內(nèi)注射皮下注射兩者聯(lián)合應(yīng)用

糖尿病腎病行腹透時(shí)胰島素給藥途徑可為：腹腔內(nèi)注射糖尿病腎病行腹透時(shí)胰島素34近年發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)量的胰島素經(jīng)腹腔淋巴系統(tǒng)吸收，進(jìn)入上腔靜脈，這是非生理性徑路。長(zhǎng)期腹腔給藥可引起腹膜纖維化，腹膜超濾功能下降。長(zhǎng)期腹腔內(nèi)使用胰島素可導(dǎo)致肝臟被膜下廣泛脂肪變形壞死。腹腔內(nèi)給胰島素可能增加腹膜炎的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔內(nèi)給胰島素腹膜炎的發(fā)生率比皮下注射胰島素高3-4倍。近年多主張皮下應(yīng)用胰島素腹腔內(nèi)注射胰島素的缺點(diǎn)近年發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)量的胰島素經(jīng)腹腔淋巴系統(tǒng)吸收，進(jìn)入上腔靜脈，35我們最近的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病CAPD病人腹膜炎的發(fā)生率（1次/每15病人月)顯著高于非糖尿病(1次/每48病人月)，這是因?yàn)樘悄虿APD病人常在透析液中加胰島素和鉀，是造成腹膜炎的主要原因之一。糖尿病CAPD病人中普遍患有不同程度的眼疾，視物不清，且年齡均較大，透析操作時(shí)手眼協(xié)調(diào)能力差，持物不穩(wěn)，容易污染；還有些病人由保姆做腹透操作，缺乏責(zé)任心。因此我們認(rèn)為，在我國(guó)現(xiàn)在衛(wèi)生狀況條件下，為了減少腹膜炎的發(fā)生率及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，應(yīng)盡量避免在透析液中加藥，以采取皮下注射胰島素為宜。

我們最近的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病CAPD病人腹膜炎的發(fā)生率（1次/每36糖尿病腹膜透析病人

的容量控制

糖尿病腹膜透析病人

的容量控制37容量超負(fù)荷是腹膜透析病人存在的普遍現(xiàn)象EniaEtal.Long-termCAPDpatientsarevolumeexpandedanddisplaymoresevereleftventricularhypertrophythanhemodialysispatients.NephrolDialTransplant2001;16:1459-1464Oeetal.Hemodialysisversusperitonealdialysis:latentoverhydrationinPDpatients.IntJArtifOrgans2002;25:838-843Plumetal.ComparisonofbodyfluiddistributionbetweenchronichemodialysisandperitonealdialysispatientsasassessedbyBIA.NephrolDialTransplant2001;16:2378-2385容量超負(fù)荷是腹膜透析病人存在的普遍現(xiàn)象EniaEtal38可以減少高濃度透析液的使用，利于血糖控制，減少糖尿病近遠(yuǎn)期合并癥和并發(fā)癥減少腹膜的損傷有利于血壓的控制容量控制（水鹽限制）對(duì)于糖尿病病人尤為重要可以減少高濃度透析液的使用，容量控制（水鹽限制）對(duì)于糖尿病39糖尿病腹膜透析病人容量超負(fù)荷更為常見(jiàn)GanHB,ChenMH,LindholmB,WangT:Volumecontrolindiabeticandnondiabeticperitonealdialysispatients.IntUrolNephrol2005;37:575-579.糖尿病腹膜透析病人容量超負(fù)荷更為常見(jiàn)GanHB,Chen40糖尿病組與非糖尿病組各項(xiàng)指標(biāo)比較項(xiàng)目糖尿病組非糖尿病組年齡（歲）63.9±8.263.9±11.7男/女（例）10/1018/20身高（cm）162.6±8.9164.0±8.4體重（kg）69.63±10.0961.7±11.5*平均動(dòng)脈壓（mmHg）103.17±20.1292.7±13.5**透析液糖濃度（%）2.16±0.421.94±0.31*透析液糖總量（g）184.83±43.25154±30***透析液總劑量（L）8.55±0.897.97±0.73*超濾量（ml）1340±617.85929±497***尿量（ml）225.25±340.69355.13±468.79總清除量（ml）1565.25±519.531284±471**t檢驗(yàn)，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001糖尿病組與非糖尿病組各項(xiàng)指標(biāo)比較項(xiàng)目糖尿病組非糖尿病組年齡（41糖尿病CAPD患者嚴(yán)格限制水鹽攝入前后各項(xiàng)指標(biāo)比較項(xiàng)目水鹽限制前水鹽限制后體重（kg）69.63±10.0967.55±8.89*平均動(dòng)脈壓（mmHg）103.17±20.1291.03±11.81**

空腹血糖(mmol/L)8.97±3.596.83±1.98**透析液糖濃度（%）2.16±0.421.96±0.37*透析液糖總量（g）184.83±43.25160.40±37.18**透析液總劑量（L）8.55±0.898.16±0.51*平均超濾量（ml）1340±617.851108.75±538.23*平均尿量(ml)225.25±340.69196.00±290.04總液體清除量(ml)1565.25±519.531304.75±497.80*配對(duì)t檢驗(yàn)，*P<0.05，**P<0.01糖尿病CAPD患者嚴(yán)格限制水鹽攝入前后各項(xiàng)指標(biāo)比較項(xiàng)目水鹽限42糖尿病CAPD患者水鹽限制前后水種程度比較（P<0.05）糖尿病CAPD患者水鹽限制前后水種程度比較（P<0.05）43容量控制后容量控制后44

護(hù)士的重要作用執(zhí)行五個(gè)E的原則協(xié)議護(hù)理自我管理自我效能健康信仰模式行為轉(zhuǎn)變模式

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)容量控制和血壓控制—護(hù)士的作用

護(hù)士的重要作用容量控制和血壓控制—護(hù)士的作用45糖尿病腹膜透析病人

其他合并癥和并發(fā)癥的防治糖尿病腹膜透析病人

其他合并癥和并發(fā)癥的防治46糖尿病足

十年以上糖尿病史男性不良的血糖控制心血管病變視網(wǎng)膜病變腎病并發(fā)癥

外周神經(jīng)保護(hù)性感覺(jué)缺失生物力學(xué)的改變?壓力增高（紅斑，胼胝體下出血）?骨畸形外周血管病變（足背動(dòng)脈消失）潰瘍和截肢病史嚴(yán)重的指甲病變糖尿病足相關(guān)的截肢的危險(xiǎn)因素糖尿病足

十年以上糖尿病史外周神經(jīng)保護(hù)性感覺(jué)缺失糖尿病足相47糖尿病足的管理進(jìn)行足部護(hù)理的教育，加強(qiáng)病人足部自我保護(hù)意識(shí)每年評(píng)估一次評(píng)估：對(duì)糖尿病病人的周?chē)窠?jīng)病變?cè)u(píng)分采用英國(guó)篩選檢查密歇根神經(jīng)病變篩查采用Wagner分級(jí)和TEXAS分級(jí)進(jìn)行糖尿病足的評(píng)估糖尿病足的管理進(jìn)行足部護(hù)理的教育，加強(qiáng)病人足部自我保護(hù)意識(shí)48糖尿病病人腹膜透析成敗的關(guān)鍵：糖尿病腹膜透析病人的教育和管理糖尿病病人腹膜透析成敗的關(guān)鍵：糖尿病腹膜透析病人的教育和管理49糖尿病病人開(kāi)始透析時(shí)的合并癥狀況ChantrelFetal:Abysmalprognosisofpatientswithtype2diabetesenteringdialysis.NephrolDialTransplant1999;14:129-136LokCE,etal:Thegrowingvolumeofdiabetes-relateddialysis:apopulationbasedstudy.NephrolDialTransplant2004;19:3098-3103糖尿病病人開(kāi)始透析時(shí)的合并癥狀況ChantrelFeta50透前糖尿病病人的管理USRDS2005AnnualDataReport透前糖尿病病人的管理USRDS2005AnnualDa51透析開(kāi)始時(shí)的合并癥透析開(kāi)始時(shí)的合并癥52透析前糖尿病腎病的疾病管理情況AFE：每年足部評(píng)估AOE:每年眼科檢查

PR:飲食蛋白限制SMBG：自我測(cè)量血糖

EPOUSE:透前使用促紅素透析前糖尿病腎病的疾病管理情況AFE：每年足部評(píng)估53透析前后水鹽限制情況比較透析前后水鹽限制情況比較54管理建議StandardofMedicalCareinDiabetes;DiabetesCare200629:S4-42

管理建議StandardofMedicalCare55HowtoimprovetheoutcomeofdiabetesPDpatients?

Diabetesischronicillnessthatrequirescontinuingmedicalcareandpatientself-managementeducationtopreventacutecomplicationandtoreducetheriskoflong-termcomplications-----StandardofMedicalCareinDiabetes.AmericanDiabetesAssociation,2005

ChronicDiseaseManagement

Diabetescareiscomplexandrequiresthatmanyissues,notonlyglycemiccontrol-----StandardofMedicalCareinDiabetes.AmericanDiabetesAssociation,2005

IntensiveDiabetesmanagement

Howtoimprovetheoutcomeof56糖尿病病人腹膜透析的管理多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師、病人、病人家屬）循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)（standardorguideline)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)五個(gè)E原則：教育、評(píng)估、鼓勵(lì)、鍛煉、工作

強(qiáng)化糖尿病管理糖尿病病人腹膜透析的管理多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)57強(qiáng)化糖尿病管理嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格容量控制和血壓控制糖尿病足管理合并癥控制飲食管理血脂控制康復(fù)強(qiáng)化糖尿病管理嚴(yán)格血糖控制58通向康復(fù)之路—五個(gè)“E”五個(gè)“E”的原則鼓勵(lì)(encouragement)教育(education）評(píng)估(evaluation)運(yùn)動(dòng)(exercises)工作(employment)