病房巡視技巧課件

病房巡視技巧1病房巡視技巧1

護(hù)士巡視制度：由近代護(hù)理學(xué)創(chuàng)史人—南丁格爾創(chuàng)建。

壁影之吻：燈光搖曳著飄過(guò)來(lái)了，寒夜似乎也充滿了溫暖……我們幾百個(gè)傷員躺在那，當(dāng)她來(lái)臨時(shí)，我們掙扎著親吻她那浮動(dòng)在墻壁上的修長(zhǎng)身影，然后再滿足地躺回枕頭上。2

護(hù)巡視技巧巡視方法巡視內(nèi)容巡視結(jié)果3巡視技巧巡視方法巡視內(nèi)容巡視結(jié)果3一、巡視方法（一）做好巡視的前提條件：1、扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)能力

掌握三基知識(shí)：基本理論、基本知識(shí)、基本技能2、敏銳的觀察能力

看在眼里、放在心上、用腦思考3、評(píng)叛性思維能力

對(duì)收集到的信息進(jìn)行綜合分析與判斷4、五勤：腿勤、眼勤、手勤、嘴勤、腦勤（勤思考）（三力五勤）4一、巡視方法（一）做好巡視的前提條件：4一、巡視方法（二）巡視方法1、巡視頻次（1）根據(jù)病人病情或護(hù)理級(jí)別按時(shí)入病房到病人床前進(jìn)行巡視特級(jí)護(hù)理：病房床旁守護(hù)一級(jí)護(hù)理：每1小時(shí)1次二級(jí)護(hù)理：每2小時(shí)1次三級(jí)護(hù)理：每3小時(shí)1次（2）根據(jù)病人的治療與護(hù)理情況進(jìn)行巡視。皮試：20分鐘觀察結(jié)果；輸液治療：換瓶、封管；霧化治療：15-20分鐘;防褥護(hù)理：每2小時(shí)翻身;5一、巡視方法（二）巡視方法52、巡視工具眼睛：視診耳（聽(tīng)診器）：聽(tīng)手：觸診、叩診鼻：嗅嘴：詢問(wèn)與溝通交流

62、巡視工具6三、巡視內(nèi)容1.床頭卡、手腕帶信息2、一般情況發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與黏膜3.生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓疼痛7三、巡視內(nèi)容1.床頭卡、手腕帶信息3.生命體征的觀察74.意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，分為嗜睡（somnolence）

：最輕的意識(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）：程度較嗜睡深

昏睡（stupor）：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒

昏迷（coma）：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷84.意識(shí)狀態(tài)的觀察8我們對(duì)意識(shí)的觀察，可根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)，定向力等，必要時(shí)可通過(guò)一些神經(jīng)反射，如觀察瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反應(yīng)、對(duì)刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)等來(lái)判斷其有無(wú)意識(shí)障礙，以及意識(shí)障礙的程度。臨床上，我們還可以使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表，對(duì)病人的意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。9我們對(duì)意識(shí)的觀察，可根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情

Glasgow昏迷量表

項(xiàng)當(dāng)狀態(tài)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)自發(fā)性睜眼反應(yīng)4

聲音刺激有睜眼反應(yīng)3

疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2

任何刺激均無(wú)睜眼反應(yīng)

1語(yǔ)言反應(yīng)對(duì)事物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題清楚5

對(duì)話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、4時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題

言語(yǔ)不流利、但字意可辨3

言語(yǔ)模糊不清，字意難辨2

任何刺激均無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6

能確定疼痛部位5

對(duì)疼痛刺激有肢退縮反應(yīng)4

疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3

疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）2

疼痛刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)1

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Glasgow昏迷量表

項(xiàng)當(dāng)格拉哥斯評(píng)分總分為：3-15分正常意識(shí)清醒：15分，輕度意識(shí)障礙：13-14分中度意識(shí)障礙：9-12分重度意識(shí)障礙：3-8分昏迷：＜8分深昏迷（腦死亡）：＜3分11格拉哥斯評(píng)分總分為：3-15分115.瞳孔的觀察：形狀、大小、對(duì)稱性

正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等縮小：直徑＜2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒125.瞳孔的觀察：形狀、大小、對(duì)稱性

正常情況：自然光線下變大：直徑＞5mm.一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒、及瀕死狀態(tài)。13變大：直徑＞5mm.雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄5.瞳孔的觀察對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重或深昏迷病人。瞳孔對(duì)光反射觀察方法：先將病人上下眼瞼閉合，再開(kāi)黃光電筒從眼角一側(cè)進(jìn)入的同時(shí)打開(kāi)病人眼瞼，進(jìn)行檢查。同法查看另一側(cè)，進(jìn)行對(duì)照。145.瞳孔的觀察對(duì)光反應(yīng)14二、巡視內(nèi)容6.心理狀態(tài)的觀察觀察病人語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應(yīng):如有異常，一定要24小時(shí)留陪，進(jìn)行反復(fù)交待，防走失、防意外15二、巡視內(nèi)容6.心理狀態(tài)的觀察157.特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察：有沒(méi)有需要進(jìn)行特殊檢查、治療的患者，是否已通知，患者對(duì)檢查前的注意事項(xiàng)是否了解，是否需要空腹，并再次做好宣教。特殊藥物治療病人的觀察：如降壓藥、降糖藥、止痛藥等；8、其他方面的觀察

睡眠情況

自理能力167.特殊檢查或藥物治療的觀察8、其他方面的觀察16各班應(yīng)如何巡視病房A

班負(fù)責(zé)病人：8-10人巡視流程：1、早交班時(shí)了解病人情況（病情、睡眠、飲食、治療等）；2、入病房床旁交接進(jìn)一步了解病人情況（體位、皮膚、管道）；3、完成當(dāng)班治療與護(hù)理（整理床單位、體位、口腔、各種管道）；4、查看治療是否順利；5、利用換瓶時(shí)間巡視同室病友；

6、利用生命體征的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)巡視

病房。17各班應(yīng)如何巡視病房A班17P班護(hù)士：所管病人：10-25人巡視流程：1、與A班行床旁交接了解病人病情、治療、護(hù)理完成情況；2、完成當(dāng)班治療與護(hù)理（體位、口腔、各種管道）；4、查看治療是否順利，與病人溝通；5、利用換瓶或拔針時(shí)間巡視同室病友；6、利用生命體征的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)巡視病房；

18P班護(hù)士：18N班護(hù)士：所管病人：本病區(qū)所有病人巡視流程：1、與P班行床旁交接了解病人病情、治療、護(hù)理完成情況；2、完成當(dāng)班特殊治療與護(hù)理：如Q8H甘露醇、病情變化時(shí)的臨時(shí)處理、手術(shù)病人的疼痛、查看各種引流管情況；3、利用生命體征的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)巡視病房；4、了解病人的睡眠情況。

19N班護(hù)士：19根據(jù)治療情況進(jìn)行的巡視舉例靜脈輸液病人的巡視內(nèi)容圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容氧療病人的巡視內(nèi)容留置各種管路病人的巡視內(nèi)容20根據(jù)治療情況進(jìn)行的巡視舉例靜脈輸液病人的巡視內(nèi)容20靜脈輸液病人的巡視內(nèi)容1、輸入藥物種類(lèi)、量、作用；2、輸液工具：頭皮鋼針？留置針？PICC導(dǎo)管？CVC、輸液港；是普通滴注、還是靜脈泵入？輸液管內(nèi)是否有氣泡？非一次性鋼針治療的是否有留置時(shí)間？是否在有效期內(nèi)？輸液泵及注射泵的性能是否良好？3、輸入速度：小兒、成人、特殊病人點(diǎn)滴速度是否與年齡或病情相符？4、穿刺部位的皮膚及血管情況：有無(wú)紅腫、硬結(jié)、靜脈是否呈條索狀改變？膠布、敷貼是否清潔、干燥、妥善固定？5、詢問(wèn)清醒病人的在治療過(guò)程中的感受；察看嬰幼兒及神志不清病人的治療有無(wú)不良反應(yīng)；6、根據(jù)輸液量、速度，可確定你及時(shí)為病人主動(dòng)換液的時(shí)間。21靜脈輸液病人的巡視內(nèi)容1、輸入藥物種類(lèi)、量、作用；21圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容一、術(shù)前1、了解病人的基本情況、麻醉方式、手術(shù)部位、手術(shù)方式、病人的心理狀態(tài)、各種術(shù)前檢查與準(zhǔn)備是否已完善。2、入手術(shù)室前的生命體征情況；3、病人的心理狀況：是否能坦然接受手術(shù)？二、術(shù)中1、體位、呼吸道、各種管道、各種儀器、靜脈通路、術(shù)中無(wú)菌原則、臺(tái)下與臺(tái)上的密切配合；2、詢問(wèn)非全麻病人的術(shù)中感受，給予心理安慰；22圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容一、術(shù)前22圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容三、術(shù)后1、全麻病人是否清醒、生命體征、傷口敷料、各種引流管的名稱、引流通暢與否，固定是否妥當(dāng)？引流液的色、質(zhì)量、等；2、指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)：體位、飲食、活動(dòng)；3、評(píng)估術(shù)后病人的疼痛情況，進(jìn)行評(píng)分、處理。4、病人的心理狀態(tài)。23圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容三、術(shù)后23氧療病人的巡視內(nèi)容1、病人病情及缺氧情況：面部、口唇、指甲及皮膚粘膜色澤；2、吸氧流量（濃度）是否與病情和醫(yī)囑相符；3、氧療環(huán)境是否安全、吸氧裝置工作是否正常；4、吸氧管是否妥善固定或戴好；5、是否按時(shí)更換吸氧管；6、輸氧卡信息是否齊全；7、病人缺氧的客觀指征是否改善？主觀感受如何？24氧療病人的巡視內(nèi)容1、病人病情及缺氧情況：面部、口唇、指甲及

留置各種管路病人的巡視內(nèi)容

有哪幾床病人有管路，都是什么管路？查看管路固定及引流情況（色、質(zhì)、量），病人是否神志清晰，神志不清病人是否適當(dāng)約束，有無(wú)脫管風(fēng)險(xiǎn)？有引流管的病人是否引流通暢，如果引流不暢，是什么原因造成的？及時(shí)查找原因并解決；留置導(dǎo)尿管病人管道有沒(méi)有扭曲受壓，尿液引流袋一定低于尿管出口，防止逆行感染；25

留置各種管路病人的巡視內(nèi)容

有哪幾床病人有管路，都是什么管三