市醫(yī)保基金智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)建設(shè)方案

某市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管服務(wù)平臺(tái)建設(shè)方案*月

目錄1、概述 31.1項(xiàng)目背景 31.2項(xiàng)目目標(biāo) 32、建設(shè)內(nèi)容 52.1事后審核 52.1.1事后審核子系統(tǒng) 52.1.2醫(yī)保審核決策分析系統(tǒng) 62.2事中監(jiān)管 72.3系統(tǒng)軟硬件要求 92.3.1硬件配置要求 92.3.2軟件配置要求 103、服務(wù)及實(shí)施規(guī)劃 103.1項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃 103.2服務(wù)內(nèi)容 113.1.1系統(tǒng)運(yùn)行服務(wù) 113.1.2駐場(chǎng)服務(wù) 123.1.3巡檢服務(wù) 123.1.4協(xié)助服務(wù) 123.1.5回訪服務(wù) 123.1.6技術(shù)培訓(xùn)服務(wù) 134、項(xiàng)目預(yù)算及運(yùn)營(yíng)模式 144.1項(xiàng)目概算 144.2運(yùn)營(yíng)模式 14

1、概述1.1項(xiàng)目背景自國(guó)家醫(yī)保局成立后，相繼下發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行方法》、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知》等政策文件，激勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)欺詐騙保行為打擊力度。同時(shí)國(guó)家醫(yī)保局要求各醫(yī)保部門應(yīng)全方面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，構(gòu)建當(dāng)?shù)赜蜥t(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭(zhēng)底前部分信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障監(jiān)控系統(tǒng)上線試運(yùn)行。現(xiàn)在，某市“醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管服務(wù)平臺(tái)”事后審核系統(tǒng)由“某某某有限企業(yè)”（以下簡(jiǎn)稱“某某某”）3開始承建，并于8月實(shí)現(xiàn)了對(duì)某市職員醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院?jiǎn)螕?jù)審核，審核結(jié)果在醫(yī)保審核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了認(rèn)可。總來說某市醫(yī)保智能監(jiān)管事后審核系統(tǒng)是基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、臨床醫(yī)學(xué)、合理診療、合理用藥以及報(bào)銷規(guī)則等要素，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行全方面自動(dòng)審核智能監(jiān)管系統(tǒng)。1.2項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管服務(wù)平臺(tái)是意在經(jīng)過提升醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)單據(jù)審核效率，確保參保人員現(xiàn)有醫(yī)療保障水平前提下，提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金管理水平和使用效率。既要預(yù)防“過分醫(yī)療”，又要預(yù)防“醫(yī)療缺失”，滿足客戶在有限醫(yī)?；鹋c無限醫(yī)療需求之間達(dá)成動(dòng)態(tài)平衡并略有結(jié)余。本著堅(jiān)持醫(yī)保不增加支出，政府不增加雇員，果斷執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)保政策，參保人利益不受影響標(biāo)準(zhǔn)，充分利用醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)現(xiàn)有軟件和硬件，分階段逐步引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用審核技術(shù)與管理方法，提升醫(yī)保智能管理審核服務(wù)水平和醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三贏局面。經(jīng)過豐富報(bào)銷規(guī)則及龐大臨床知識(shí)庫進(jìn)行醫(yī)保單據(jù)100%審核，提供對(duì)醫(yī)?；饐螕?jù)逐條審查，加強(qiáng)事前事中事后監(jiān)管。即時(shí)鎖定違規(guī)和可疑單據(jù)，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂?。專注于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，阻止開大處方、重復(fù)檢驗(yàn)、濫用藥品等行為監(jiān)控管理；強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范診療行為、提升服務(wù)質(zhì)量，提供全方面、專業(yè)化醫(yī)學(xué)和信息技術(shù)支撐伎倆；為逐步實(shí)現(xiàn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院經(jīng)過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，提升基本醫(yī)保藥品目錄使用率及嚴(yán)控自費(fèi)藥品控制率等指標(biāo)考評(píng)提供系統(tǒng)服務(wù)；為醫(yī)保審核、慢病管理、異地就醫(yī)及報(bào)銷管理、參保人管理和長(zhǎng)久用藥患者提供專業(yè)處理方案和服務(wù)。2、建設(shè)內(nèi)容2.1事后審核事后審核系統(tǒng)定時(shí)獲取醫(yī)院和定點(diǎn)藥店上傳數(shù)據(jù)，并依照預(yù)先設(shè)定好規(guī)則參數(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一檢驗(yàn)，篩選出違反規(guī)則數(shù)據(jù)，打上對(duì)應(yīng)標(biāo)識(shí)。審核人員進(jìn)行人工審核時(shí)，可參考系統(tǒng)自動(dòng)審核結(jié)果，重點(diǎn)審查系統(tǒng)發(fā)覺問題單據(jù)，可依照人工判斷，對(duì)單據(jù)審核結(jié)果作出調(diào)整。高級(jí)審核人員能夠查看相關(guān)審核報(bào)表。2.1.1事后審核子系統(tǒng)系統(tǒng)主要包含以下3部分：1）自動(dòng)審核模塊自動(dòng)審核模塊依照預(yù)先設(shè)定好經(jīng)驗(yàn)規(guī)則，三大目錄規(guī)則和臨床規(guī)則，對(duì)導(dǎo)入到系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出違反規(guī)則數(shù)據(jù)，并對(duì)這些數(shù)據(jù)打上對(duì)應(yīng)審核結(jié)果：正?；虼?。2）單據(jù)管理模塊單據(jù)管理模塊為審核人員提供了日常審核工作平臺(tái)。經(jīng)過該模塊，審核人員可對(duì)單據(jù)進(jìn)行篩選，查看系統(tǒng)自動(dòng)審核或其余審核人員審核結(jié)果，經(jīng)過更改審核結(jié)果或問題單據(jù)對(duì)應(yīng)待查對(duì)象（參保人|醫(yī)生|醫(yī)院），添加備注，對(duì)單據(jù)進(jìn)行人工審核。3）規(guī)則管理模塊該模塊提供界面供高級(jí)用戶對(duì)經(jīng)驗(yàn)規(guī)則和審核報(bào)表規(guī)則參數(shù)進(jìn)行設(shè)定。經(jīng)驗(yàn)規(guī)則和三大目錄審核規(guī)則設(shè)定將用于自動(dòng)審核模塊審核過程，影響自動(dòng)審核結(jié)果。2.1.2醫(yī)保審核決議分析系統(tǒng)基于某某某審核系統(tǒng)能全方面、無遺漏地對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行審核，能夠擁有詳實(shí)細(xì)致基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，“決議分析子系統(tǒng)”能夠?qū)徍私Y(jié)果所在地域醫(yī)保基金使用和管理情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和宏觀及微觀數(shù)據(jù)分析。如全市各種指標(biāo)、費(fèi)用、藥占比、總費(fèi)用，并按照門診、病房等分別統(tǒng)計(jì)，尤其各醫(yī)院間比較，醫(yī)院內(nèi)部比較，橫向比較，縱向比較。依照審核系統(tǒng)審核結(jié)果，對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)不一樣審核主體，如醫(yī)院、藥店、醫(yī)生、參保人等醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析。能夠在不一樣層面和不一樣角度對(duì)當(dāng)?shù)赜蜥t(yī)?；疬`規(guī)情況進(jìn)行分析，從而發(fā)覺影響當(dāng)?shù)赜蚧虮踞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用支出主要原因，以利基金管理者和決議者及時(shí)調(diào)整管理重點(diǎn)和政策要求。2.2事中監(jiān)管模式一：事前院端診間質(zhì)量管理系統(tǒng)以事后審核為基礎(chǔ)，將事后審核系統(tǒng)相關(guān)審核規(guī)則前移內(nèi)置與醫(yī)院系統(tǒng)當(dāng)中，當(dāng)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)審核規(guī)則會(huì)自動(dòng)對(duì)其進(jìn)行審核，假如發(fā)覺涉嫌違規(guī)醫(yī)療行為，系統(tǒng)會(huì)實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師規(guī)范診療行為，阻止違規(guī)行為發(fā)生。從源頭阻止違規(guī)行為發(fā)生，在規(guī)范診療行為基礎(chǔ)上，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。優(yōu)點(diǎn)：1）以單獨(dú)一家醫(yī)院為單位布署一套系統(tǒng)2）可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化調(diào)整3）受其余外在如網(wǎng)絡(luò)等影響小4）建設(shè)成本由醫(yī)院負(fù)擔(dān)缺點(diǎn)：1）不能實(shí)現(xiàn)事中實(shí)時(shí)監(jiān)控2）不能實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)跨院聯(lián)動(dòng)3）無法實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)藥店模式二：事前中心端實(shí)時(shí)監(jiān)管利用事后審核及事前審核生成數(shù)據(jù)，經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析及數(shù)據(jù)可視化等伎倆，將當(dāng)?shù)赜騼?nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生違規(guī)行為實(shí)時(shí)更新顯示報(bào)警于系統(tǒng)界面當(dāng)中，供醫(yī)保審核人員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管或?qū)嵉鼗?。于界面?dāng)中實(shí)時(shí)反饋現(xiàn)階段事后審核結(jié)果、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分布、診間審核實(shí)時(shí)情況、違規(guī)行為發(fā)生實(shí)時(shí)預(yù)警。將事后審核與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施診療無縫結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人全方位監(jiān)管。優(yōu)點(diǎn)：1）以區(qū)域全部定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店為單位布署一套系統(tǒng)2）可實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店聯(lián)動(dòng)審核3）實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店事中實(shí)時(shí)監(jiān)控缺點(diǎn)：1）前期投入由醫(yī)療保障局負(fù)擔(dān)2）對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)和藥店網(wǎng)絡(luò)帶寬有要求3）不能對(duì)區(qū)域內(nèi)大型醫(yī)院進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整2.3系統(tǒng)軟硬件要求2.3.1硬件配置要求1）事后審核系統(tǒng)物理服務(wù)器試運(yùn)行階段醫(yī)保基金智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)事后審核系統(tǒng)需二臺(tái)獨(dú)立物理服務(wù)器，分別為1臺(tái)數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，1臺(tái)Web應(yīng)用服務(wù)器組成，現(xiàn)在已成功布署在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)確配置數(shù)量要依據(jù)測(cè)試結(jié)束后依照實(shí)際單據(jù)量來確定。服務(wù)器配置要求以下：編號(hào)用途型號(hào)配置信息軟件環(huán)境1數(shù)據(jù)庫服務(wù)器（1臺(tái)）DELLR730CPU：IntelXeonE5-2630（八核）內(nèi)存：64G硬盤：2TBRAID10操作系統(tǒng)：WindowsServerR2（64位）

數(shù)據(jù)庫軟件：Oracle11g2調(diào)度服務(wù)器（1臺(tái)）DELLR730CPU：IntelXeonE5-2630（八核）內(nèi)存：128G硬盤：2TBRAID10操作系統(tǒng)：WindowsServerR2（64位）2）事中監(jiān)管系統(tǒng)物理服務(wù)器醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管服務(wù)平臺(tái)事中監(jiān)管審核系統(tǒng)，是布署在經(jīng)辦監(jiān)管機(jī)構(gòu)，能夠經(jīng)過監(jiān)控大屏實(shí)時(shí)反饋現(xiàn)階段事后審核結(jié)果、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分布、診間審核實(shí)時(shí)情況、違規(guī)行為發(fā)生實(shí)時(shí)預(yù)警。需三臺(tái)獨(dú)立物理服務(wù)器滿足系統(tǒng)布署要求。服務(wù)器配置要求以下：編號(hào)用途型號(hào)配置信息軟件環(huán)境1服務(wù)器（3臺(tái)）DELLR730CPU：IntelXeonE5-2630（八核）內(nèi)存：64G硬盤：2TB操作系統(tǒng)：WindowsServerR2（64位）

數(shù)據(jù)庫軟件：Oracle11g2.3.2軟件配置要求操作系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)應(yīng)用及組件應(yīng)用服務(wù)器操作系統(tǒng)WindowsServerR2x64Oracle11gIIS6或更高.NETFramework4.0或更高數(shù)據(jù)庫操作系統(tǒng)Linux或WindowsServerR23、服務(wù)及實(shí)施規(guī)劃3.1項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃事后審核-試運(yùn)行系統(tǒng)數(shù)據(jù)服務(wù)方驗(yàn)收單位日期1審核系統(tǒng)試運(yùn)行、審核數(shù)據(jù)分析匯報(bào)某某某某市醫(yī)療保障局/05/10結(jié)合當(dāng)?shù)鼗t(yī)保政策對(duì)規(guī)則進(jìn)行按月調(diào)整某某某每個(gè)月2兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)及違規(guī)扣款通氣某某某/05/202對(duì)事后審核違規(guī)規(guī)則進(jìn)行扣款某某某/06/30事中監(jiān)管-醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)督稽核服務(wù)方驗(yàn)收單位日期1中心端系統(tǒng)布署（3家二級(jí)醫(yī)院his改造）某某某某市醫(yī)療保障局/07/312試運(yùn)行測(cè)試（3家二級(jí)醫(yī)院接入）某某某/8/313上線前經(jīng)辦人員培訓(xùn)（其余醫(yī)院接入）某某某/9/304正式上線某某某/10/313.2服務(wù)內(nèi)容依照某市醫(yī)保局實(shí)際情況某某某將對(duì)項(xiàng)目建設(shè)規(guī)范中規(guī)則進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)充和調(diào)整。某某某承諾提供專業(yè)知識(shí)庫（含合理用藥、臨床路徑等）是自主研發(fā)、科學(xué)、被廣泛認(rèn)可，此知識(shí)庫在經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)部門及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)教授溝通確認(rèn)后逐條添加監(jiān)控規(guī)則。主要技術(shù)服務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)以及售后服務(wù)內(nèi)容和方法以下：3.1.1系統(tǒng)運(yùn)行服務(wù)1、每個(gè)月對(duì)系統(tǒng)關(guān)鍵模塊進(jìn)行性能評(píng)測(cè)，確保系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)正常性能要求；2、程序修改或數(shù)據(jù)庫執(zhí)行腳本需要維護(hù)組內(nèi)部審核測(cè)試，防止因程序或者腳本不合格等原因造成系統(tǒng)瓦解；3、系統(tǒng)瓦解后維護(hù)組應(yīng)確保在一個(gè)工作日內(nèi)使系統(tǒng)恢復(fù)正常。3.1.2駐場(chǎng)服務(wù)項(xiàng)目駐場(chǎng)實(shí)施人員為用戶提供7×二十四小時(shí)服務(wù)，包含：定時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)支持平臺(tái)，方便及時(shí)響應(yīng)；定時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況，及時(shí)預(yù)警；依照服務(wù)請(qǐng)求進(jìn)行軟件修改、數(shù)據(jù)維護(hù)；依照維護(hù)申請(qǐng)更新軟件內(nèi)容等工作。確保工作時(shí)間內(nèi)人員實(shí)時(shí)響應(yīng)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。依照情況隨時(shí)指派技術(shù)服務(wù)人員赴現(xiàn)場(chǎng)幫助用戶維護(hù)系統(tǒng)。3.1.3巡檢服務(wù)在不干擾業(yè)務(wù)運(yùn)行前提下，定時(shí)進(jìn)行巡檢，對(duì)設(shè)備、應(yīng)用系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫進(jìn)行性能測(cè)試和效能分析，方便對(duì)故障征兆進(jìn)行提前預(yù)防。3.1.4幫助服務(wù)針對(duì)軟件運(yùn)行而進(jìn)行使用咨詢、疑難問題處理和系統(tǒng)升級(jí)方案設(shè)計(jì)等，幫助做好如培訓(xùn)、參數(shù)設(shè)置、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移、突發(fā)事件處理等工作。幫助方式包含且不限于：電話、QQ、遠(yuǎn)程軟件、赴現(xiàn)場(chǎng)等。3.1.5回訪服務(wù)除依照維護(hù)要求對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)外，在某市醫(yī)保局規(guī)劃和牽頭下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定時(shí)回訪，處理應(yīng)用軟件中存在問題。3.1.6技術(shù)培訓(xùn)服務(wù)培訓(xùn)說明對(duì)用戶培訓(xùn)是關(guān)系審核工作能否正常進(jìn)行主要前期工作，我企業(yè)會(huì)高度重視。在整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)完成后，我企業(yè)將定時(shí)對(duì)用戶方相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，以確保系統(tǒng)順利投入使用。在培訓(xùn)時(shí)要講清楚系統(tǒng)中包括到各種專用名詞解釋及各個(gè)菜單及功效按鈕用途及使用技巧，詳細(xì)講解系統(tǒng)中包括業(yè)務(wù)流程上分工與配合及其意義，以及可對(duì)他們工作帶來幫助和方便。培訓(xùn)內(nèi)容審核規(guī)則、審核邏輯定義、解釋，審核結(jié)果查看方式，反饋方法對(duì)象主要是各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)審核部門業(yè)務(wù)人員及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保工作經(jīng)辦人員。培訓(xùn)內(nèi)容主要包含： 審核規(guī)則、審核邏輯定義、解釋； 審核結(jié)果查看方式，反饋方法； 醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)審核流程、審核操作步驟； 審核系統(tǒng)安裝培訓(xùn)； 審核系統(tǒng)使用培訓(xùn)； 常見故障排除等；4、項(xiàng)目預(yù)算及運(yùn)行模式4.1項(xiàng)目概算項(xiàng)目信息醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管服務(wù)平臺(tái)建設(shè)內(nèi)容投入資源服務(wù)費(fèi)（元/年）事后審核1.軟件開發(fā)；2.軟件測(cè)試；3.HIS相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)技術(shù)對(duì)接工作；4.北京技術(shù)支持；5.當(dāng)?shù)貙?shí)施人員；6.維護(hù)服務(wù)35萬事中實(shí)時(shí)監(jiān)管1.軟件開發(fā)；2.軟件測(cè)試；3.HIS相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)技術(shù)對(duì)接工作；4.北京技術(shù)支持；5.當(dāng)?shù)貙?shí)施人員；6.維護(hù)服務(wù)45萬某某某臨床知識(shí)庫國(guó)內(nèi)唯一無價(jià)項(xiàng)目由某某某無償建設(shè)，某市醫(yī)療保障局每年驗(yàn)收完成后支付服務(wù)費(fèi)4.2運(yùn)行模式1.項(xiàng)目由某