人工晶狀體植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的變化

人工晶狀體植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的變化

據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前實(shí)質(zhì)膜結(jié)晶量大于1.5天的占15%29%1%，50%的患者表現(xiàn)出1.0d2%的分散。臨床上已有一些矯正角膜散光的方法,如角膜緣松解術(shù)、準(zhǔn)分子激光及飛秒激光輔助的散光角膜屈光術(shù)［3］等,但這些方法矯正范圍有限,易損傷角膜并發(fā)生屈光回退等［4］。散光型人工晶狀體(intraocu-larlens,IOL)雖能有效矯正角膜散光并能提高遠(yuǎn)視力,但視近時(shí)仍需戴鏡。為此,一種新型的AcrysofIQRestorToric多焦點(diǎn)散光矯正型IOL問(wèn)世,它既能有效糾正白內(nèi)障患者術(shù)前的角膜散光,又能使患者術(shù)后擁有良好的遠(yuǎn)近視力,從而恢復(fù)或重建患者的全程視力。本研究對(duì)AcrysofIQRestorToricIOL植入者采用i-Trace視覺(jué)功能分析儀測(cè)量術(shù)眼手術(shù)前后像差及調(diào)制傳遞函數(shù)(modulationtransferfunction,MTF)值并對(duì)其進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)其對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響。1術(shù)后觀察方法1.1一般資料收集2013年2月至8月在我院植入AcrysofIQRestorToric多焦點(diǎn)散光型IOL矯正角膜散光的白內(nèi)障患者8例(10眼),其中男5例(6眼),女3例(4眼);年齡29~87(57.33±17.49)歲。選擇標(biāo)準(zhǔn):角膜散光為1.00~2.50D的白內(nèi)障患者,且為規(guī)則散光;所有患者排除青光眼、角膜營(yíng)養(yǎng)不良、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、年齡相關(guān)性黃斑變性、視神經(jīng)病變及其他影響角膜曲率的因素,如翼狀胬肉、曾有眼內(nèi)及屈光手術(shù)史等;所有患者均簽署知情同意書,且能按時(shí)隨訪。1.3手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前0.5h復(fù)方托吡卡胺充分散瞳,并用鹽酸奧布卡因行表面麻醉。患者坐位,雙眼向前平視,用記號(hào)筆在角鞏膜緣上0°、90°、180°處做3個(gè)參考標(biāo)記。消毒,常規(guī)鋪巾,置開(kāi)瞼器,用標(biāo)記器標(biāo)記軸位,角膜上方11點(diǎn)鐘位行2.2mm透明切口,側(cè)面做輔助切口。中央連續(xù)環(huán)形撕囊后行水分離,超聲乳化晶狀體核,吸除皮質(zhì),后囊膜拋光,囊袋內(nèi)注入黏彈劑,植入IOL,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至距最終軸位15°~20°,充分吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑,將IOL順時(shí)針調(diào)整到預(yù)定軸位,下壓IOL使之與晶狀體后囊貼附固定在囊袋內(nèi),水密切口。1.4術(shù)后觀察(1)術(shù)后1d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,分別檢查術(shù)眼裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrecteddistancedvisualacuity,UDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(bestcorrecteddistancevisualacuity,BCDVA)、裸眼近視力(uncorrectednearvisualacuity,UNVA)、最佳矯正近視力(bestcorrectednearvisualacuity,BC-NVA)和中距離視力(uncorrectedintermediatevisualacuity,UIVA)(60cm)。使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)5m距離遠(yuǎn)視力,標(biāo)準(zhǔn)近視力表檢測(cè)近視力和中視力,各查3次取平均值。(2)術(shù)后3個(gè)月行角膜地形圖檢查,IOL-Master測(cè)量角膜散光軸向及度數(shù)。并用裂隙燈觀察IOL軸位及眼部情況。(3)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月采用i-Trace視覺(jué)功能分析儀測(cè)量3mm瞳孔和5mm瞳孔下低階像差(loworderaberration,LOA)均方根(rootmeansquare,RMS)值、高階像差(higherorderaberration,HOA)RMS值以及去除LOA的MTF值,每例患者測(cè)量3次并取平均值。(4)術(shù)后3個(gè)月對(duì)所有患者的視覺(jué)干擾現(xiàn)象、主觀脫鏡率及滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用ue003±s表示,術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析及LSD法,術(shù)前術(shù)后散光情況的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者術(shù)后時(shí)間、像差值變化情況比較2.1視力IOL植入術(shù)前和術(shù)后視力情況見(jiàn)表1,術(shù)后視力較術(shù)前均有明顯提高(均為P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月UDVA≥0.8者7眼、≥0.5者9眼,BCDVA≥0.8者8眼;UNVA≥0.8者5眼,UNVA≥0.5者10眼;UIVA≥0.8者4眼、≥0.5者9眼。術(shù)后3個(gè)月等效球鏡度數(shù)為-0.5~+1.0(0.075±0.410)D,其中≤±0.5D者9眼、≤±1.0D者10眼;柱鏡度數(shù)≤±0.5D者8眼、≤±1.0D者10眼。2.3軸位旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性IOL旋轉(zhuǎn)度術(shù)后1周為(2.10±1.37)°、術(shù)后1個(gè)月為(2.50±1.27)°、術(shù)后3個(gè)月為(3.20±1.55)°。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.579,P=0.225)。術(shù)后3個(gè)月,平均離軸旋轉(zhuǎn)度未有大于5°者。2.4像差值術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月像差值比較見(jiàn)表3,由表3可見(jiàn):3mm瞳孔直徑下,各像差與術(shù)前相比均有不同程度下降,除慧差外,其他像差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);5mm瞳孔直徑下,各像差與術(shù)前相比均有顯著降低(均為P<0.05)。此外,3mm瞳孔直徑下,術(shù)后3個(gè)月的總像差、LOA、HOA與術(shù)后1個(gè)月相比有顯著降低(P=0.034、0.044、0.005),余像差隨時(shí)間變化雖有下降,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);5mm瞳孔直徑下,總像差、LOA、散光像差與術(shù)后1個(gè)月相比有顯著降低(P=0.048、0.033、0.046),余像差隨時(shí)間變化稍有下降(均為P>0.05)。2.5MTF值術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月像差值比較見(jiàn)表4,由表4可見(jiàn):3mm和5mm瞳孔直徑下,術(shù)后的MTF值在各個(gè)空間頻率下均有顯著提高(均為P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月各空間頻率下MTF值與術(shù)后1個(gè)月相比雖有提高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。2.6術(shù)后遠(yuǎn)視脫鏡率及滿意度調(diào)查術(shù)后3個(gè)月問(wèn)卷調(diào)查了解患者眩光情況,其中1例患者訴夜間看燈有光暈,1例患者在暗光條件下視近不理想?；颊呖催h(yuǎn)脫鏡率為100%(10/10),看近脫鏡率為90%(9/10)。術(shù)后隨訪期間未見(jiàn)發(fā)生后囊膜破裂、虹膜睫狀體炎、IOL偏位再次手術(shù)、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。3多焦點(diǎn)自由光柵型的手術(shù)前后效果對(duì)比表3隨著白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)的日趨完美,現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已不僅僅是一種復(fù)明手術(shù),而是著重改善患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量,這也刺激了越來(lái)越多的個(gè)性化功能性IOL開(kāi)始應(yīng)用于臨床?；颊邔?duì)術(shù)后視近和視遠(yuǎn)完全脫鏡的要求促進(jìn)了多焦點(diǎn)散光矯正型IOL的出現(xiàn)。它能通過(guò)補(bǔ)償焦深和糾正角膜散光來(lái)重建患者的遠(yuǎn)近視力［5］。目前國(guó)際上已有幾種不同類型的多焦點(diǎn)散光型IOL,其中一些研究顯示了ATLisaToricIOL和LentisMplusToricIOL能使患者獲得滿意的遠(yuǎn)近視力和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性等［6-7］。本研究中10眼均成功植入AcrysofIQRestorToricIOL,它為一體式后房型丙烯酸樹(shù)脂IOL,具有濾藍(lán)光功能,光學(xué)部直徑6mm,IOL直徑13mm,能通過(guò)小切口(2.2mm)植入,從而更好地控制術(shù)源性散光和理論上的HOA。其光學(xué)部的衍射部分位于晶狀體前表面光學(xué)部中央3.6mm內(nèi),階梯高度從中心到周邊階梯狀遞減,這種衍射原理控制了光線在近焦點(diǎn)和遠(yuǎn)焦點(diǎn)的分配。此外,前表面還包含-0.18μm的非球面設(shè)計(jì),旨在平衡角膜正球差,從而減少全眼球差。而后表面為環(huán)曲面部分,這種設(shè)計(jì)能實(shí)現(xiàn)在一次手術(shù)中同時(shí)糾正老視和角膜散光。術(shù)后3個(gè)月,UDVA≥0.8者7眼、≥0.5者9眼;UNVA≥0.8者5眼、≥0.5者10眼,等效球鏡為(0.075±0.410)D,柱鏡為(0.28±0.43)D,球鏡為(0.36±0.11)D。這些結(jié)果與國(guó)外一些多焦點(diǎn)IOL的研究結(jié)果一致,Ferreira等［8］研究顯示,38眼植入AcrysofIQRestorToricIOL術(shù)后3個(gè)月,97%眼UDVA在20/40(0.5)以上,100%眼UNVA在20/40(0.5)以上,其等效球鏡為(-0.17±0.43)D;Venter等［7］在89眼中植入Len-tisMplusToricIOL后的3個(gè)月,88.8%眼UDVA在20/25(0.8)以上,44.9%眼UNVA在20/25(0.8)以上,其柱鏡為(0.50±0.39)D,球鏡為(0.29±0.43)D?？梢?jiàn)對(duì)于多焦點(diǎn)散光型IOL來(lái)說(shuō),UDVA的提高與柱鏡度數(shù)的大幅度降低密切相關(guān),只有矯正散光才能獲得理想的遠(yuǎn)近視力。此外,這種IOL前表面+3.0D的附加值相當(dāng)于眼鏡平面2.4D,與+4.0D相比,能使近焦點(diǎn)變遠(yuǎn),有效地將中間視力提高1.0~1.5行［9］。小切口晶狀體植入(2.2mm)能減少術(shù)源性創(chuàng)傷,并使術(shù)源性散光降到最低。實(shí)際上,本研究中角膜散光手術(shù)前后無(wú)明顯變化,這是多焦點(diǎn)散光型IOL能提供明確的散光矯正的一個(gè)因素。術(shù)后全眼總散光與術(shù)前相比得到明顯改善(P<0.05),與術(shù)前預(yù)計(jì)殘余散光相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這些結(jié)果與Fer-reira等［8］研究結(jié)果一致。另外,要實(shí)現(xiàn)一個(gè)完美的散光矯正,還需要一個(gè)精確的眼內(nèi)軸位校準(zhǔn)和長(zhǎng)期的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及居中性。有研究顯示［10］,術(shù)后IOL偏離軸位1°會(huì)喪失3.3%矯正散光的功能,偏離30°其矯正散光作用將完全消失,超過(guò)30°反而增加原有的散光度數(shù),并且出現(xiàn)復(fù)視、眩光等癥狀。此外,散光矯正的偏失也會(huì)降低高頻率下的對(duì)比敏感度。造成IOL偏移的原因主要有兩個(gè):術(shù)中或術(shù)后IOL的不正確對(duì)線和囊袋的收縮［11］。本研究中術(shù)后3個(gè)月IOL軸位旋轉(zhuǎn)(3.20±1.55)°,這與Ferreira等［8］在38眼植入AcrysofIQRestorToricIOL(IOL旋轉(zhuǎn)度為2.97°±2.33°)及Scialdone等［12］在36眼植入AcrySofToricIOL(IOL旋轉(zhuǎn)度為3.67°±2.29°)術(shù)后3個(gè)月的研究結(jié)果相當(dāng),表明這種多焦點(diǎn)散光型IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性非常高。這是由于這些IOL都采用疏水丙烯酸酯,襻為改良L型,具有良好的生物相容性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性?？梢?jiàn)IQRestorToricIOL能提供滿意的全程視力,并能有效糾正角膜散光,同時(shí)具有較高的可預(yù)測(cè)性。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月,3mm及5mm瞳孔直徑下的總像差、HOA、球差像差及MTF值與術(shù)前相比均有顯著降低,這是由于AcrysofIQRestorToricIOL的非球面表面能補(bǔ)償角膜正球差,使光線聚集在視網(wǎng)膜上,減少了視覺(jué)干擾,視覺(jué)質(zhì)量得到改善,同時(shí)在暗視大瞳孔時(shí)能將更多光能匯聚至遠(yuǎn)焦點(diǎn),滿足此時(shí)以視遠(yuǎn)為主的視覺(jué)要求。另外,此IOL的后表面附加了柱鏡,能有效降低LOA及散光像差,故也降低了總像差。同時(shí)對(duì)術(shù)眼像差的降低也間接證實(shí)了這種IOL具有矯正角膜散光和維持囊袋穩(wěn)定的的特性。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后3mm瞳孔直徑下的總像差、LOA和HOA和5mm瞳孔直徑下的總像差、LOA、散光像差隨時(shí)間推移仍有顯著降低。有兩個(gè)因素能解釋術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量隨時(shí)間的提高:IOL在囊袋中更好的穩(wěn)定性以及術(shù)后角膜光學(xué)性能的恢復(fù)。多焦點(diǎn)IOL的傾斜或偏心都能大大降低HOA,尤其是慧差［13］。這種晶狀體傾斜和偏心水平的變化需要在今后的隨訪中繼續(xù)觀察。在術(shù)后短期內(nèi),角膜散光會(huì)隨角膜變化出現(xiàn)短暫的小幅下降,這種初期和短暫的變化會(huì)影響到整個(gè)眼部早期的視覺(jué)質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)在同一觀察時(shí)間中,當(dāng)瞳孔直徑增大時(shí),各像差值呈增高趨勢(shì),而MTF值呈下降趨勢(shì)。這是由于瞳孔的大小與成像質(zhì)量密切相關(guān),此外人眼還受多種光學(xué)現(xiàn)象的影響［14］。當(dāng)瞳孔直徑為3mm時(shí),衍射和球差共同影響視覺(jué)質(zhì)量,瞳孔直徑小于1.5mm時(shí),衍射比球差對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響更大,一直到4mm瞳孔直徑視覺(jué)分辨力才相對(duì)穩(wěn)定。以后隨著瞳孔直徑的增大,球差影響增大,從而引起視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降。由此可見(jiàn)大瞳孔條件下,非球面IOL矯正球差的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)的更為明顯。理論上,非球面IOL植入后能減少全眼球差,但在本研究中仍有部分患者的角膜球差未完全抵消或過(guò)矯,這是因?yàn)榻悄で虿钪翟谌巳褐写嬖谧儺愋裕?4］。有研究指出,人眼保留微小的正球差(0.110±0.077)μm與超視力(如矯正遠(yuǎn)視力>1.2)有一定關(guān)系［15］,Kelly等［16］認(rèn)為人眼的微小像差能夠抑制視網(wǎng)膜感受器的飽和,從而產(chǎn)生較