藥理學(xué) 第二十九章利尿藥和脫水藥

利尿藥和脫水藥

diureticsanddehydrants

1定義:作用于腎臟,增加電解質(zhì)及水排泄,使尿量增多、臨床主要用于治療水腫的藥物。也可用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥的治療。第一節(jié)利尿藥

diuretics2一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)1、高效能利尿藥2、中效能利尿藥3、低效能利尿藥腎小球的濾過髓質(zhì)皮質(zhì)腎小管重吸收35％球、管平衡85％

40％10%2～5％遠(yuǎn)曲小管近端

遠(yuǎn)曲小管和集合管腎小管的分泌3二.常用利尿藥(一)高效利尿藥(highefficacydiuretics)呋塞米（呋喃苯胺酸furosemide,速尿）布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸（利尿酸，cetacrynicacid）阿佐塞米(azosemide)吡咯他尼(piretanide)托拉塞米(torasemide)4特點(diǎn)：1利尿作用迅速而強(qiáng)大；2利尿作用較少受腎小球?yàn)V過率及體內(nèi)酸堿平衡改變的影響；3口服注射均有效。(一)高效利尿藥(highefficacydiuretics)二.常用利尿藥51.利尿作用2.擴(kuò)血管作用藥理作用呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)61.利尿作用尿中排出大量的Cl-、Na+

、K+

、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。

Cl-,Na+排出→低氯堿中毒。

K+排出→低血鉀。

Ca2+,Mg2+排出→低血鈣、低血鎂。呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)7

利尿作用機(jī)制抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子稀釋功能降低濃縮功能降低排出大量等滲尿Na+Cl-K+Ca2+Mg2+

水呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)8

2.擴(kuò)張血管,增加腎血流量

擴(kuò)張

容量血管

腎血管

腎血流量↑→濾過率↑

→原尿↑,對急性腎功衰有利。

擴(kuò)張肺血管→↓肺動脈壓→通過利尿→↓血容量→↓降低左室充盈壓與前負(fù)荷呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)9促進(jìn)花生四烯酸去酯化，增加前列腺素E2的生成擴(kuò)血管作用機(jī)制呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)10臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫急性腎功能衰竭加速毒物的排泄高鈣血癥高血壓危象呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)11急性肺水腫(首選):

急性左心衰引起利尿→血容量↓→回心血量↓→前負(fù)荷↓

擴(kuò)張A→降低外周阻力→減輕心臟后負(fù)荷

改善心功能,緩解肺水腫。

腦水腫:

利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→消除腦水腫，對合并左心衰者尤為適用。呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)12排毒(結(jié)合輸液)

巴必妥,水楊酸中毒,強(qiáng)迫利尿排毒。防治急性腎衰

沖洗小管,防止腎小管壞死;增加血流量,改善缺氧,對甘露醇無效者有效。無尿者不用。呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)高鈣血癥

抑制Ca2+的重吸收,↓血鈣。132高尿酸血癥:

與尿酸競爭排泄;利尿→血容量↓→胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑。1水電解質(zhì)紊亂,過劇利尿引起:低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血鎂,低血氯性堿中毒。不良反應(yīng)呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)14

3耳毒性:

大量靜脈注射時易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變，損害耳蝸毛細(xì)胞有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。

4其它:惡心、嘔吐、大劑量引起胃腸出血。粒細(xì)胞減少,血小板減少,溶血性貧血致畸。呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)不良反應(yīng)15布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)特點(diǎn)1.利尿作用最強(qiáng)。2.作用方式、部位同呋塞米。3.用于頑固性水腫及呋塞米無效者。4.耳毒性極小。16噻嗪類藥包括：氯噻嗪chlorothiazide氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氫氟噻嗪hydroflumethiazide芐氟噻嗪bendrofluazide環(huán)戊噻嗪cyclopenthiazide環(huán)噻嗪cyclothiazide泊利噻嗪polythiazide三氯噻嗪trichlormethiazide(二)、中效利尿藥

(moderateefficacydiuretics)17藥理作用利尿作用降壓作用抗利尿作用臨床應(yīng)用水腫高血壓尿崩癥(二)、中效利尿藥

(moderateefficacydiuretics)18利尿作用機(jī)制抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)排出Na+

、Cl-、K+、Mg2+、水、HCO3-抑制碳酸酐酶增加鉀分泌減少H+-Na+交換稀釋功能降低(二)、中效利尿藥

(moderateefficacydiuretics)19抗利尿作用機(jī)制抑制磷酸二酯酶，使腎小管細(xì)胞中cAMP增加，提高遠(yuǎn)曲小管，集合管對水的通透性，重吸收水增加NaCl排出增加，血漿滲透壓下降，口渴感減輕，飲水減少(二)、中效利尿藥

(moderateefficacydiuretics)20不良反應(yīng)電解質(zhì)失衡高尿酸、高鈣血癥代謝變化過敏反應(yīng)其他反應(yīng)(二)、中效利尿藥

(moderateefficacydiuretics)21不良反應(yīng)①電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等，合用保鉀利尿藥可防治;②高尿酸和高鈣血癥：高鈣血癥是由于增強(qiáng)遠(yuǎn)管對鈣重吸收所致。痛風(fēng)者慎用;moderateefficacydiuretics22③代謝變化：高血糖：可使糖尿病病人以及糖耐量中度異常的病人血糖升高，可能是因其抑制了胰島素的分泌以及減少組織利用葡萄糖和增加糖原分解。高脂血癥：本類藥可增加血清膽固醇，并增加低密度脂蛋白和甘油三酯。糖尿病、高血脂患者慎用;不良反應(yīng)moderateefficacydiuretics23④過敏反應(yīng)：本類藥物與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)?？梢娖ふ?、皮炎（包括光敏性皮炎）等，偶見嚴(yán)重的過敏反應(yīng)如溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎等。⑤其他反應(yīng)：增高血尿素氮，加重腎功不全不良反應(yīng)moderateefficacydiuretics24留鉀利尿藥antikaliureticagents（三）、低效利尿藥

(lowefficacydiuretics)

螺內(nèi)酯spironolactone

(安體舒通antisterone)

氨苯蝶啶triamterene

阿米洛利amiloride常用藥物（三）、低效利尿藥

(lowefficacydiuretics)26藥理作用排鈉、保鉀、利尿作用機(jī)制競爭ADS受體，干擾ADS的作用，排鈉留鉀螺內(nèi)酯spironolactonelowefficacydiuretics27臨床應(yīng)用合用其它利尿藥，治療伴有ADS升高的頑固性水腫肝硬化、心力衰竭引起的水腫螺內(nèi)酯

spironolactone28不良反應(yīng)高血鉀胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)其他反應(yīng):口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌肉痙攣性激素樣作用螺內(nèi)酯

spironolactone29氨苯蝶啶triamterene

阿米洛利amiloride藥理作用排鈉、保鉀、利尿作用機(jī)制直接抑制Na+-K+交換30臨床應(yīng)用合用排鉀利尿藥，治療頑固性水腫不良反應(yīng)高血鉀癥消化系統(tǒng)癥狀巨幼紅細(xì)胞性貧血(氨苯蝶啶)氨苯蝶啶triamterene

阿米洛利amiloride31第二節(jié)脫水藥

(dehydrateagents)滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)甘露醇mannitol(20%溶液)山梨醇sorbitol(25%溶液)高滲葡萄糖hypertonicglucose(50%溶液)33在體內(nèi)不被或少被代謝不易從血管透入組織液中易經(jīng)腎小球?yàn)V過不易被腎小管重吸收脫水藥