醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任主體

醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任主體

一、醫(yī)患法律關(guān)系討論醫(yī)療需求與醫(yī)生之間的法律關(guān)系，必須明確區(qū)分和正確確定。醫(yī)患法律關(guān)系最基本的有契約關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系兩大類。遁此邏輯,下文將從醫(yī)療契約和醫(yī)療侵權(quán)兩方面法律關(guān)系,概括、列舉出醫(yī)療注意義務(wù)的內(nèi)容,為進(jìn)一步討論醫(yī)療過失的考量奠定基礎(chǔ)。(一)醫(yī)生契約中醫(yī)方的義務(wù)醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)方與患者之間因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)而發(fā)生的關(guān)系1。臺(tái)灣學(xué)者將醫(yī)師受患者委托或因其他事由,對(duì)患者實(shí)施診察、治療等行為所形成之法律關(guān)系,稱為醫(yī)療契約或診療契約。297基于醫(yī)患關(guān)系契約說,合同的主體是醫(yī)方和患方,其中,醫(yī)方即醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括醫(yī)院和個(gè)體診所,患方包括患者及其監(jiān)護(hù)人、近親屬2。合同的客體乃醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)指向的對(duì)象——醫(yī)療行為,即診療護(hù)理管理服務(wù)行為。合同的內(nèi)容就是醫(yī)患雙方基于醫(yī)療合同的約定或法律的規(guī)定而享受的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)。至于醫(yī)患之間合同關(guān)系的締結(jié),隨著患者來到醫(yī)師診所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)問診或者掛號(hào),而醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的事實(shí)而成立。然而,醫(yī)患合同沒有格式文本,患者就醫(yī),也不可能先坐下來商談雙方權(quán)利義務(wù)?；卺t(yī)療行為的倫理性、高風(fēng)險(xiǎn)性以及患者所處地位對(duì)醫(yī)師的“祛病”合理預(yù)期,所謂雙方權(quán)利義務(wù)的確定,更多的是基于善良習(xí)慣(默示條款)。近現(xiàn)代以來則通過法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)制度加以明示規(guī)范。所以,醫(yī)方義務(wù)更多地表現(xiàn)為法定性。根據(jù)合同法上合同義務(wù)區(qū)分為主合同義務(wù)、從合同義務(wù)以及附隨義務(wù)之類別的原理,醫(yī)患契約中醫(yī)方的義務(wù)可以概括為:1.主給付義務(wù),即診療護(hù)理義務(wù)及告知義務(wù)。醫(yī)方醫(yī)療義務(wù)的履行是一個(gè)系統(tǒng)工程,從具體環(huán)節(jié)來說包括:診斷、治療、手術(shù)、注射、麻醉、抽血、輸血、放射治療等活動(dòng)中的注意義務(wù)和必要告知、說明義務(wù)。2.從給付義務(wù),主要有制作、保管病歷的義務(wù),與患者溝通的義務(wù)和轉(zhuǎn)診義務(wù)。3.附隨義務(wù),主要是保護(hù)義務(wù),療養(yǎng)指導(dǎo)說明義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。此外,除了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病因的探查、治療方案的確定以及治療護(hù)理的全過程中諸多的主從義務(wù),源自于醫(yī)療行業(yè)的善良(交易)習(xí)慣和人們對(duì)醫(yī)生職業(yè)的合理期待,其中還暗含著許多道德倫理層面的職業(yè)責(zé)任成為默示的、衍生的義務(wù)。(二)醫(yī)療行為的性質(zhì)—醫(yī)療侵權(quán)認(rèn)定中之注意義務(wù)醫(yī)療合同的目的在于“治病救人”,患者的生命權(quán)、身體、健康權(quán)雖然不能說是醫(yī)療合同的客體,但患者自愿地將自己的生命、身體、健康暫時(shí)讓渡給醫(yī)方而由其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的、試錯(cuò)性的治療,診療結(jié)果可能是不良后果甚至于加害結(jié)果——對(duì)患者生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)造成了“新?lián)p害”。如此,這種造成患者人身損害后果的醫(yī)療行為同時(shí)就具有了侵權(quán)行為的性質(zhì)。就一般侵權(quán)法律關(guān)系而言,行為人對(duì)法定注意義務(wù)的違背,即被認(rèn)為有過失,是行為人承擔(dān)民事責(zé)任的核心要素。大陸法系傳統(tǒng)理論,根據(jù)違背注意義務(wù)的程度,將過失分為抽象的輕過失、具體過失以及重大過失。應(yīng)盡善良管理人之注意而欠缺者,為抽象的輕過失;應(yīng)與處理自己事務(wù)為同一之注意義務(wù)者,為具體的輕過失;顯然欠缺普通人之注意義務(wù)者,為重大過失。164醫(yī)方的義務(wù)屬于抽象的輕過失類型,是在善良管理人之注意義務(wù)基礎(chǔ)上演化而來的專業(yè)人士的注意義務(wù),是一種倫理道德義務(wù)逐漸法定化的義務(wù)。無論堅(jiān)持英美法上的“醫(yī)師成員之平均、通常具備之技術(shù)”標(biāo)準(zhǔn),還是大陸法“最善之注意或完全之注意”標(biāo)準(zhǔn),概括而言,醫(yī)方的法定注意義務(wù)乃是指在診療過程中應(yīng)當(dāng)盡到合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的所具備的醫(yī)療技能,履行相同的照護(hù)義務(wù)。否則,醫(yī)療行為就具有可責(zé)難性,被視為(推定)有過失。(三)醫(yī)療注意義務(wù)的類別通過上述分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛時(shí),就醫(yī)患關(guān)系而言,存在著法律關(guān)系的競(jìng)合。所謂競(jìng)合是指一個(gè)具體事實(shí),具備侵權(quán)行為與債務(wù)不履行之要件者,應(yīng)就各個(gè)規(guī)范判斷之,所產(chǎn)生的二個(gè)請(qǐng)求權(quán),系獨(dú)立并存。大陸法系學(xué)者有責(zé)任競(jìng)合、請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合、請(qǐng)求權(quán)規(guī)范競(jìng)合之說。377-378我國(guó)《合同法》第122條規(guī)定,因當(dāng)事人一方的違約行為侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的,受損方有權(quán)選擇依照《合同法》要求其承擔(dān)違約責(zé)任或主張侵權(quán)損害賠償。在司法實(shí)務(wù)上,患方多選擇侵權(quán)之訴,但在訴訟中卻是沿著醫(yī)方醫(yī)療行為有違說明義務(wù)、通知義務(wù)、安全保障義務(wù)等醫(yī)療合同中的附隨義務(wù)的證明路線,混淆或者說淡化了契約與侵權(quán)兩種法律關(guān)系的區(qū)分。實(shí)際上,在醫(yī)療損害賠償糾紛中,雖有契約不履行和侵權(quán)行為之別,但都存在著醫(yī)方違背醫(yī)療注意義務(wù)的事實(shí)。正如有學(xué)者謂:“就過失的內(nèi)容而言,均以違反法定的注意義務(wù)為要件,一般之情形又以抽象之輕過失為判斷責(zé)任有無之標(biāo)準(zhǔn),其本質(zhì)上并無差異?！?08因此,我們似乎完全可以超脫于學(xué)界糾纏不休的所謂法律關(guān)系競(jìng)合問題,徑直確定和概括醫(yī)方的醫(yī)療注意義務(wù)。學(xué)界關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療注意義務(wù)的羅列、概括乃至于類型劃分,著述頗多,表面觀之,似存分歧,但仔細(xì)分析,其基本上還是比較一致的。結(jié)合理論界的研究成果,本文對(duì)醫(yī)療注意義務(wù)按照不同類別概括如下:首先,基于醫(yī)療關(guān)系的委任契約性和醫(yī)療行為的專業(yè)技術(shù)性,醫(yī)療注意義務(wù)可概括為兩個(gè)層面:一是專業(yè)基準(zhǔn)的注意義務(wù),二是最善的注意義務(wù)。前者是善良管理人義務(wù)在醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的落實(shí);后者是對(duì)醫(yī)生“救死扶傷,治病救人”以及防止危險(xiǎn)發(fā)生義務(wù)的最大化要求——最善的注意義務(wù),醫(yī)生對(duì)于患者的癥狀應(yīng)予以充分注意,并在依當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)考慮效果及副作用的前提下確定治療方法及程度,在萬全的注意下實(shí)施治療。44一定意義上講,最善注意義務(wù)包含著醫(yī)療倫理道德層面對(duì)醫(yī)護(hù)人員扮演“醫(yī)圣”和“天使”角色的美好期許。其次,就全部醫(yī)療過程而言,可將醫(yī)療過失分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。一般注意義務(wù)貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程,是醫(yī)療提供者的傳統(tǒng)義務(wù)?；卺t(yī)療行為的復(fù)雜,具體來說又包括:診斷、治療、手術(shù)、注射、麻醉、抽血、輸血、放射線治療等活動(dòng)中的注意義務(wù)。176723特殊注意義務(wù)是逐漸從一般注意義務(wù)中分化出來的,主要有說明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)和問診義務(wù)等。再次,就醫(yī)療行為的技術(shù)性、倫理性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織性而言,醫(yī)療過失可分為技術(shù)性注意義務(wù)、倫理性注意義務(wù)和組織性注意義務(wù)。技術(shù)性義務(wù)要求醫(yī)方負(fù)有謹(jǐn)慎診斷、謹(jǐn)慎治療、嚴(yán)格遵循操作規(guī)程為診療護(hù)理義務(wù)和對(duì)患者及其家屬盡告知、說明義務(wù),勸告患者轉(zhuǎn)診的義務(wù)和保密義務(wù)等;倫理義務(wù)有不得拒診的義務(wù)、危機(jī)情形的救護(hù)義務(wù)、創(chuàng)新治療的義務(wù)和要求醫(yī)師“視病者如親”的關(guān)懷照顧義務(wù)等,在一定意義上,是人們對(duì)醫(yī)護(hù)人員“神醫(yī)”、“天使”角色的行為期待;組織性義務(wù)包括圍繞診療活動(dòng)而完成的組織機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)一致、高效服務(wù)患者的義務(wù),醫(yī)師在職責(zé)之內(nèi)對(duì)護(hù)理人員及其他醫(yī)技人員的工作、藥品、醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量和使用等情況進(jìn)行監(jiān)督的義務(wù)也包含其中。最后,醫(yī)療注意義務(wù)按照其產(chǎn)生的根據(jù),可分為一般根據(jù)與特殊根據(jù)。一般根據(jù)即判斷“其義務(wù)之有無,應(yīng)就法律契約、習(xí)慣、法理上所發(fā)生之義務(wù)決之,且應(yīng)包括日常生活上應(yīng)尊重他人之法益,并注意不侵犯他人法益之一切義務(wù)”。330特殊根據(jù)即醫(yī)學(xué)的專業(yè)依據(jù),包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、醫(yī)療水準(zhǔn)以及醫(yī)療習(xí)慣。其中,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)包括符合醫(yī)療水準(zhǔn)的書籍、文獻(xiàn)或藥典,其中有關(guān)各種治療指示,藥品的使用說明,常為醫(yī)師實(shí)施診療行為時(shí),應(yīng)遵守之事項(xiàng)。日本法院常引用文獻(xiàn)記載,作為判斷醫(yī)師行為是否以盡其應(yīng)有之注意義務(wù)的根據(jù)。331醫(yī)療水準(zhǔn),乃是基本的專業(yè)判斷準(zhǔn)則,毋庸多言,倒是醫(yī)療習(xí)慣作為判斷醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn),還須小心,并參酌其他因素。二、醫(yī)療缺陷的定義(一)醫(yī)療過失是違反注意義務(wù)的行為日本法學(xué)將醫(yī)療過失稱之為“醫(yī)療過誤”,是指醫(yī)生在對(duì)患者實(shí)施治療行為時(shí)違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù),從而引起患者生命、身體的侵害,導(dǎo)致死傷結(jié)果的情形。在美國(guó),對(duì)于所有具有賠償可能的醫(yī)療事件都統(tǒng)稱為醫(yī)療事故(medical-malpractice),直譯為“醫(yī)療失當(dāng)”。德文用“artzlicherKunstfehler”,語意上似乎包括“醫(yī)療錯(cuò)誤”。297概括而言,醫(yī)療過失就是違背醫(yī)療注意義務(wù)的行為。至于醫(yī)療義務(wù),在英美實(shí)例稱之為“醫(yī)師成員之平均、通常具備之技術(shù)(theskillnormaltotheaveragemember)為標(biāo)準(zhǔn)”。日本實(shí)例則稱之為“最善之注意或完全之注意”,幾乎近于無過失責(zé)任之嚴(yán)格責(zé)任。320,300這也與近年來侵權(quán)責(zé)任理論的新發(fā)展密切相關(guān),責(zé)任保險(xiǎn)、社會(huì)保障等多重?fù)p害賠償或補(bǔ)償制度的適用使“過失”的判定已經(jīng)很廣泛,以至于凡是出現(xiàn)不利后果,都將構(gòu)成過失。實(shí)際上,人們對(duì)醫(yī)療過失的認(rèn)識(shí)與界定,也是隨著時(shí)代的演進(jìn)而不斷發(fā)展。以日本為例,對(duì)于醫(yī)療過失的認(rèn)識(shí),自明治時(shí)代后期至今也經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期:優(yōu)待醫(yī)師時(shí)期、優(yōu)待患者時(shí)期和理解醫(yī)療時(shí)期。對(duì)于醫(yī)療過失、注意義務(wù)的判斷邊界相應(yīng)地經(jīng)過了寬期、窄期和彈性期。如今,“凡不符合醫(yī)療道德,這本身就是過失”的主張正在被越來越多的人所接受?？梢?對(duì)于醫(yī)療過失的判定更加嚴(yán)格和苛求,朝更有利于患者權(quán)益的保護(hù)的方向發(fā)展。(二)醫(yī)療過失的界定我國(guó)關(guān)于醫(yī)療過失問題的研討,不僅有法律界的學(xué)者和實(shí)務(wù)工作者參加,也有醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和參與,因而,受個(gè)人專業(yè)背景、知識(shí)閱歷等因素的影響,在對(duì)醫(yī)療過失概念的認(rèn)識(shí)和使用上不盡一致。大致有兩種進(jìn)路:法律學(xué)界沿著民法一般侵權(quán)行為法過錯(cuò)理論推衍和界定醫(yī)療過失;醫(yī)學(xué)界包括一些從事鑒定工作者,習(xí)慣于遵從《醫(yī)療事故處理辦法》到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于醫(yī)療過失的規(guī)定。與此兩種進(jìn)路相一致,形成了廣義、狹義醫(yī)療過失觀。1.醫(yī)療過失的內(nèi)涵廣義的醫(yī)療過失觀一直沿著民法一般侵權(quán)行為法過錯(cuò)理論推衍和界定醫(yī)療過失,因而又有主觀說與客觀說的區(qū)分。主觀說者認(rèn)為,醫(yī)療過失通常是指醫(yī)護(hù)人員在診療服務(wù)過程中有過錯(cuò)或失誤,其中應(yīng)當(dāng)預(yù)見某種醫(yī)療行為可能對(duì)病患產(chǎn)生危害結(jié)果,但因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見的為疏忽大意的醫(yī)療過失;已經(jīng)預(yù)見到某種醫(yī)療行為可能對(duì)病患產(chǎn)生危害結(jié)果而輕信能夠避免的為過于自信的醫(yī)療過失?？陀^過失認(rèn)為,醫(yī)療過失就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療注意義務(wù)的醫(yī)療行為。464醫(yī)療過失本質(zhì)上為業(yè)務(wù)過失,醫(yī)療注意義務(wù)是專業(yè)義務(wù),因而不論醫(yī)療之有償無償,醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí),盡到善良管理人之注意義務(wù)。2.我國(guó)《合同法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定狹義說者以特別法為判斷準(zhǔn)則,沿襲1987年國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》、衛(wèi)生部2002年《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》和國(guó)務(wù)院2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的思路,判斷醫(yī)療過失限定于“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為?！?根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定,醫(yī)療過失與醫(yī)療事故緊密結(jié)合,只有那些可能給患者造成嚴(yán)重的后果,即因診療護(hù)理過失使病員病情加重,受到死亡、殘疾、功能性障礙等后果,進(jìn)而構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí),才被認(rèn)為醫(yī)方具有醫(yī)療過失。(三)醫(yī)療過失的構(gòu)成要件筆者認(rèn)為,醫(yī)療過失的存在,以醫(yī)方違背醫(yī)療注意義務(wù)為準(zhǔn)則。狹義醫(yī)療過失觀以特別法的規(guī)定為限,抱殘守缺;廣義的醫(yī)療過失觀,立足于民法一般侵權(quán)行為法,視界開闊,有利于真實(shí)地反映醫(yī)患關(guān)系的客觀實(shí)際和公正地處理醫(yī)患之間的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任分配的問題。首先,我國(guó)《民法通則》第106條規(guī)定:“公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的集體的財(cái)產(chǎn),侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！贬t(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系,對(duì)于醫(yī)療過失的認(rèn)定也應(yīng)堅(jiān)持民法通則的基本規(guī)定,廣義的醫(yī)療過失觀才符合此法條的精神。其次,狹義的醫(yī)療過失觀,使得醫(yī)療過失與醫(yī)療事故緊密相連,背離了過失的應(yīng)有意味,且不能囊括現(xiàn)實(shí)中所發(fā)生的因“過失”而引起的醫(yī)療侵權(quán)損害賠償。因?yàn)樵诜忾]的醫(yī)院和病房中不斷重復(fù)發(fā)生并以醫(yī)療行為的名義進(jìn)行的活動(dòng)隱藏著許多危險(xiǎn),未見得都達(dá)到醫(yī)療事故的損害程度。在后《醫(yī)療事故處理辦法》時(shí)期的司法實(shí)務(wù)中,那些雖然按照《醫(yī)療事故處理辦法》不構(gòu)成醫(yī)療事故,但醫(yī)方在診療過程中確有未盡到善良管理人注意義務(wù),從而造成患者人身、精神損害后果的情形下,因不能否認(rèn)醫(yī)方行為確實(shí)有所“失當(dāng)”和具有“可責(zé)難性”,往往將其定性為“醫(yī)療差錯(cuò)”,從而形成“醫(yī)療過失”與“醫(yī)療差錯(cuò)”并存的格局。實(shí)際上,質(zhì)而言之,醫(yī)療差錯(cuò)也屬于過失的范疇。再次,隨著醫(yī)療過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)客觀化,醫(yī)方注意義務(wù)的范圍在空間上有擴(kuò)大化的趨勢(shì)4,在為具體判斷上也走向嚴(yán)苛化(如日本將醫(yī)方注意義務(wù)確定為“最善之注意或完全之注意”),從而使得醫(yī)療過失易成立化。廣義醫(yī)療過失觀符合過失判定寬泛化的演進(jìn)趨勢(shì),更有利于患方利益的保護(hù)?？偠灾?醫(yī)療過失是違背醫(yī)療注意義務(wù)的醫(yī)療行為。至于醫(yī)療注意義務(wù)的判定,廣義觀也未給出一個(gè)清晰、明確的判斷標(biāo)準(zhǔn),充其量只是一個(gè)進(jìn)路和方向,司法實(shí)務(wù)上到底該怎么認(rèn)定,還需要探討一種類型化、客觀化和易于推知的標(biāo)準(zhǔn)。三、醫(yī)方注意義務(wù)集群醫(yī)療過失的考量實(shí)際上就是對(duì)醫(yī)方是否違背醫(yī)療注意義務(wù)的考量。醫(yī)療注意義務(wù),是醫(yī)方技術(shù)性注意義務(wù)、倫理性注意義務(wù)和組織性注意義務(wù)組成的諸多注意義務(wù)集群。對(duì)醫(yī)療過失的考量,不是簡(jiǎn)單地拿一把尺子對(duì)某個(gè)具體的醫(yī)療行為進(jìn)行機(jī)械的量度,而是一個(gè)涉及考量標(biāo)準(zhǔn)、考量因素、考量環(huán)節(jié)以及考量的視角等方面的綜合問題。(一)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)造醫(yī)療過失在本質(zhì)上是系一種業(yè)務(wù)過失。日本及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者以“醫(yī)療水準(zhǔn)說”作為醫(yī)療過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)的概念首先由松倉豐治教授提出,并將醫(yī)療水準(zhǔn)可分為“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)”和“實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”,前者為研究水準(zhǔn)或?qū)W界水準(zhǔn),其核心由學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)定而形成;后者為經(jīng)驗(yàn)水準(zhǔn)或技術(shù)水準(zhǔn),它是醫(yī)界普遍實(shí)施的技術(shù)。后來,日本法院逐漸確立了醫(yī)療水準(zhǔn)在判定醫(yī)療過失中的標(biāo)準(zhǔn)地位——以診療當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中通常醫(yī)師之正當(dāng)技術(shù)水準(zhǔn)及注意義務(wù)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。3102333在美國(guó),醫(yī)療過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(professionalstandard),可稱其為“執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)說”。傳統(tǒng)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn),是指某一臨床專業(yè)的常規(guī)(customaryorusualpractice)。早期這一標(biāo)準(zhǔn)還有地域性,即如果醫(yī)生醫(yī)療行為符合本地的醫(yī)療常規(guī)、習(xí)慣,就被認(rèn)為沒有過錯(cuò)。隨著交通、信息的迅速發(fā)展,醫(yī)生接受繼續(xù)教育和訓(xùn)練機(jī)會(huì)的增加,地域差別的縮小,司法就不再考慮地域因素了。1970年Blairv.Eblen案,法官將醫(yī)生的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展成了“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”(acceptablepractice)——同行中合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的應(yīng)具備的醫(yī)療技能,履行相同的照護(hù)義務(wù)。102在醫(yī)療過失訴訟中,雙方律師一般會(huì)利用出版物的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指南,來證明某一特定臨床情形下的“可接受的執(zhí)業(yè)”。我國(guó)對(duì)醫(yī)療過失的判斷,多數(shù)人趨向于堅(jiān)持醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn),可稱其為“醫(yī)療常規(guī)說”。而且,受《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的影響,以醫(yī)療行為是否違反法律法規(guī)、制度和醫(yī)療常規(guī)這樣一個(gè)邏輯順序來判斷過失的有無。如果違反了“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”,就推定其有過失。比較而言,“醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)”具體、剛性而容易判斷,但門檻稍高;況且,醫(yī)療常規(guī)相對(duì)于不斷發(fā)展著的醫(yī)療實(shí)踐具有一定的滯后性,以此標(biāo)準(zhǔn),往往將那些確實(shí)存在醫(yī)療過失的情形因其不在“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”之列,難以作為醫(yī)療過失加以認(rèn)定;同時(shí),由于擔(dān)心有違醫(yī)療常規(guī),致使醫(yī)生小心謹(jǐn)慎、墨守成規(guī),不敢偏離常規(guī)而采取具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為,哪怕是對(duì)病人、對(duì)社會(huì)的健康福利都是有益的。相反,“醫(yī)療水準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”與“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”抽象、彈性,從而增加了判斷的難度,但卻緩解了醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)學(xué)發(fā)展之間的緊張關(guān)系,也能夠最大限度地在具體案件中不遺漏醫(yī)方存在的醫(yī)療過失。我們認(rèn)為,應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范為基礎(chǔ),結(jié)合技術(shù)職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)學(xué)水平、醫(yī)院級(jí)別等因素,來確定一個(gè)相對(duì)客觀中庸的醫(yī)療過失的判定標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)具有以下特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn):首先,具有客觀性。將醫(yī)務(wù)人員的注意能力,也即職業(yè)群體標(biāo)準(zhǔn),與其技術(shù)職稱掛鉤,從而既客觀又易于執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員是專業(yè)技術(shù)人員,具有相應(yīng)的職稱,相同職稱的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)水平都大致相同,技術(shù)職稱評(píng)聘條件完全可以作為一個(gè)判斷其認(rèn)識(shí)能力水平的基本標(biāo)準(zhǔn),作為其業(yè)務(wù)注意能力的事實(shí)基礎(chǔ)。其次,具有層次性。適當(dāng)考慮醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)院的級(jí)別和業(yè)務(wù)范圍,從而體現(xiàn)出不同層級(jí)醫(yī)院的不同職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)過國(guó)家統(tǒng)一、嚴(yán)格的評(píng)定,分為“三級(jí)十等”5,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某一級(jí)別,那么,同類同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量也應(yīng)該大致相同。再次,具有動(dòng)態(tài)性。即這一標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展而不斷提高。日本曾有判例認(rèn)為,“凡因醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,而使醫(yī)師所應(yīng)具備的學(xué)識(shí)及技能水準(zhǔn)有所提高,其注意標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)隨之提高,并以提高后之標(biāo)準(zhǔn),做為認(rèn)定其是否有過失之依據(jù)”(日本靜崗地方裁判所昭和39年11月11日判決)。德國(guó)實(shí)務(wù)界亦認(rèn)為,“醫(yī)師及其他醫(yī)療工作者,必須通曉進(jìn)步的醫(yī)學(xué),熟悉最新治療方法,若因其存在著安逸,或固執(zhí)傲慢的心理,致對(duì)于新的醫(yī)學(xué)理論閉鎖無知時(shí),為法所不許”(德國(guó)帝國(guó)最高法院1930年7月8日判決RG64S.263)。343-344我國(guó)理應(yīng)借鑒吸收這一判例原則,從而使醫(yī)療注意義務(wù)的判斷標(biāo)尺具有時(shí)代性。(二)師指不分診療科別,一般醫(yī)生則認(rèn)為本屬醫(yī)療在醫(yī)療過失判定中,醫(yī)療水準(zhǔn)說、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)說以及醫(yī)療常規(guī)說都試圖豎立起一桿標(biāo)尺而一視同仁地適用所有案件,但是,現(xiàn)實(shí)是復(fù)雜的和富有區(qū)別的,一味地堅(jiān)持具體、客觀標(biāo)準(zhǔn)而忽視了個(gè)體的差異,拋棄對(duì)行為人主觀方面、內(nèi)在因素的關(guān)照,還不足以在個(gè)案中正確公平地認(rèn)定醫(yī)療過失的存在與否。因此,醫(yī)療過失的判斷標(biāo)準(zhǔn),便因客觀具體之外在或內(nèi)在因素而呈現(xiàn)出多姿多彩之情況。311結(jié)合學(xué)界的相關(guān)討論,本文認(rèn)為以下因素需要在衡量醫(yī)療過失時(shí)予以考慮:1.醫(yī)療水準(zhǔn)。首先,必須區(qū)分醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)與醫(yī)療水準(zhǔn)。注意義務(wù)的基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是診療當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)。其次,在適用醫(yī)療水準(zhǔn)時(shí),必須處理好兩對(duì)矛盾關(guān)系:一是處理好醫(yī)療水準(zhǔn)與科技發(fā)展的互動(dòng)關(guān)系,應(yīng)當(dāng)重視當(dāng)時(shí)情況,辨證地看待醫(yī)療水準(zhǔn);二是處理好醫(yī)療水準(zhǔn)與患者期待權(quán)之間的矛盾。比如,患者在危及生命時(shí),往往渴望嘗試任何治療手段,所謂“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”,產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生超越實(shí)踐中醫(yī)療水準(zhǔn)而為治療的期待和要求,而醫(yī)生隨之就有了兩難選擇——超越則有過失,但可能產(chǎn)生“萬一”效果;不超越,則“等死”。我們認(rèn)為,在這種情況下,要將醫(yī)療水準(zhǔn)的運(yùn)用與轉(zhuǎn)診義務(wù)、說明義務(wù)結(jié)合起來,當(dāng)醫(yī)方用現(xiàn)有的醫(yī)療水準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)手段不能產(chǎn)生有效的治療效果時(shí),就產(chǎn)生了說明義務(wù)與轉(zhuǎn)診義務(wù),指出有某種可能的但“危險(xiǎn)”的治療措施存在,醫(yī)方不應(yīng)加任何引導(dǎo)而由患方判斷選擇。如果這樣,醫(yī)方的醫(yī)療行為就不應(yīng)認(rèn)定為有過失。2.醫(yī)師差別。醫(yī)師可分為一般(全科)醫(yī)師與?？漆t(yī)師,全科醫(yī)師指不分診療科別,為病人實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)師;專科醫(yī)師以特定的診療科別為范圍,在該科范圍內(nèi)為病人實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)師。醫(yī)師專科化乃醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。專科醫(yī)師由于從事專門性研究,故就該科范圍內(nèi)之醫(yī)療水準(zhǔn),自應(yīng)較一般(全科)醫(yī)師高。換言之,一般(全科)醫(yī)師如已盡醫(yī)師之平均注意,即屬履行了客觀的注意義務(wù),專科醫(yī)師則不然,雖盡一般醫(yī)師的平均注意程度,仍不能不認(rèn)為客觀義務(wù)的違反。343正因?yàn)閷？漆t(yī)師注意程度較高,對(duì)于自己本科范圍外之病癥難于適切之診斷及治療時(shí),應(yīng)有勸告及協(xié)助轉(zhuǎn)醫(yī)之義務(wù);一般醫(yī)師在診療時(shí),也有代為介紹或予以勸告其接受?？漆t(yī)師治療的注意義務(wù)。但是,對(duì)于處于偏遠(yuǎn)地區(qū),緊急治療時(shí)則應(yīng)另當(dāng)別論。3.醫(yī)療環(huán)境。有人稱其為地區(qū)性原則,是指在判定醫(yī)療過失時(shí),應(yīng)當(dāng)注意醫(yī)生所處的具體環(huán)境和擁有的條件,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地域性因素。有人認(rèn)為地域性因素包括醫(yī)院的級(jí)別差異,本文此處重在強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與偏遠(yuǎn)地區(qū)的差別。判定醫(yī)方是否盡到注意義務(wù),應(yīng)以同地區(qū)或類似地區(qū)的醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)為依據(jù),否則就會(huì)有失公允。4.醫(yī)師自由裁量(權(quán))。對(duì)醫(yī)療水準(zhǔn)的統(tǒng)一要求并不能排除醫(yī)生在醫(yī)療行為中的自由裁量(權(quán)),而患者對(duì)不同的醫(yī)生有不同的期待也是人之常情,因此,醫(yī)生的個(gè)體差異和獨(dú)特慣行是客觀存在的事實(shí)。惟其行醫(yī)方法以不違反醫(yī)學(xué)常識(shí),且醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為合理之方法始可。否則,可推定其有過失。311裁量權(quán)本屬醫(yī)師的權(quán)利,但其權(quán)利基礎(chǔ)應(yīng)置于:其一,因裁量權(quán)的行使而實(shí)施之治療,能獲致預(yù)期之治療效果。其二,裁量權(quán)行使之結(jié)果,的確符合患者利益。34當(dāng)然,醫(yī)師自由裁量(權(quán))與醫(yī)學(xué)醫(yī)療創(chuàng)新、患者自我決定權(quán)的矛盾關(guān)系,是判定其自由裁量權(quán)行使的范圍及正當(dāng)性的難點(diǎn)所在。5.醫(yī)療上的緊急因素。醫(yī)療上的緊急因素包括兩種情況:一是時(shí)間緊急,二是事項(xiàng)緊急。處于緊急情形時(shí),醫(yī)方應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,對(duì)醫(yī)生在注意程度上的要求通常低于一般情形。另外,高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往設(shè)有專門的急救中心,醫(yī)療設(shè)備、救助條件以及醫(yī)護(hù)人員所受訓(xùn)練的專門化,其在緊急救治中擔(dān)負(fù)的注意義務(wù)要高于非急救中心的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)療上的緊急性被認(rèn)為是“最重要的緩和注意義務(wù)的要件”6。6.醫(yī)療道德。醫(yī)療過失的判定與醫(yī)療道德有一定關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)醫(yī)療活動(dòng)中,由于缺乏法律、法規(guī)對(duì)于注意義務(wù)的明確規(guī)定,因此借助于醫(yī)療道德來對(duì)醫(yī)師的行為進(jìn)行約束。醫(yī)學(xué)倫理道德要求醫(yī)師“視病如親”,“永不存損害妄為之念”。即使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》仍然要求醫(yī)方“恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德”,實(shí)際上不少醫(yī)療道德已經(jīng)上升為醫(yī)師的法定注意義務(wù),如善良、審慎、關(guān)懷等富有道德意味和人間倫理溫存的詞匯,越來越多地被用來衡量醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)。7.醫(yī)療損害的限度。醫(yī)學(xué)還處于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)階段,加之醫(yī)療活動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性,患者的疾病不可能都得到治愈,醫(yī)療設(shè)備再高級(jí)、管理再完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再高明的醫(yī)術(shù)也會(huì)或多或少地給患者帶來損害——副作用或并發(fā)癥。這些都是合理的醫(yī)療損害,不應(yīng)該據(jù)此認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失。8.患方因素?；挤窖诱`診療導(dǎo)致不良后果是醫(yī)方義務(wù)免除和患者權(quán)利受阻的主要法律依據(jù)。具體情況表現(xiàn)為:(1)患者拒絕治療。從合同法的角度來看,患者與醫(yī)方是平等的合同關(guān)系,患者有一定的選擇權(quán)和自主權(quán)。但是,有時(shí)候患者對(duì)自己權(quán)利的不當(dāng)行使可能會(huì)延誤治療時(shí)機(jī),造成不應(yīng)有的后果。在這種情況下,只要醫(yī)方認(rèn)真履行了說明義務(wù),向患者闡述了其病情以及不治療可能導(dǎo)致的不良后果和危害性,而患者仍然拒絕治療時(shí),醫(yī)方即無過失。(2)患者沒有全面配合醫(yī)方診療。在醫(yī)療活動(dòng)中,患者不如實(shí)向醫(yī)務(wù)人員陳述癥狀、故意隱瞞病史、不遵守醫(yī)囑(服藥、治療、以及一些必要的檢查)、私自使用所謂的“偏方”或其他藥物,使醫(yī)務(wù)人員在患者發(fā)生意外情況時(shí)無法找到真正的原因,從而延誤搶救和治療的最佳時(shí)機(jī),造成患者損害時(shí),醫(yī)方不應(yīng)對(duì)因此產(chǎn)生的損害后果負(fù)有過失。便如,某患者,男,56歲,因左胸疼痛、呼吸困難3小時(shí)入院?；颊咦约宏愂?入院前三天鍛煉后左胸痛、胸悶、心悸、氣短、大汗不止。但沒有提及自己有肺結(jié)核、肺氣腫、乙型肝炎的既往史(這是事后才知道的)。經(jīng)過X光檢查,診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié)核并左側(cè)自發(fā)性氣胸。在患者住院期間,未經(jīng)醫(yī)生允許,家屬自行給患者口服心得安。服藥后患者立即昏迷,口唇及面部發(fā)紺,呼吸困難。立即進(jìn)行人工呼吸、心臟復(fù)蘇等搶救措施,但因患者沒有如實(shí)告知病情,搶救無效死亡?；颊咚篮?家屬對(duì)治療過程產(chǎn)生懷疑,遂產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。該病例經(jīng)調(diào)查,查明患者沒有如實(shí)告知病情而且私自服用“心得安”而導(dǎo)致呼吸衰竭而死,院方對(duì)此不負(fù)有責(zé)任。11(三)考慮醫(yī)療缺陷的路徑1.醫(yī)療過失的性質(zhì)國(guó)外有關(guān)醫(yī)療過失的學(xué)術(shù)討論、司法判例對(duì)責(zé)任的評(píng)判,往往對(duì)之于醫(yī)師。我國(guó)原《醫(yī)療事故處理辦法》關(guān)于醫(yī)療事故的責(zé)任也以醫(yī)護(hù)人員為承擔(dān)對(duì)象。受其影響,許多人在討論醫(yī)療過失問題時(shí),便以醫(yī)護(hù)人員為責(zé)任承擔(dān)者而將過失限縮在醫(yī)療行為上。這種認(rèn)識(shí)有失偏頗。因?yàn)?醫(yī)患關(guān)系的主體是醫(yī)方與患方,醫(yī)療過失的認(rèn)定問題,不能只審查醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為,非醫(yī)護(hù)人員的非醫(yī)療行為(醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線醫(yī)護(hù)人員外的非直接醫(yī)療行為的統(tǒng)稱,包括醫(yī)方的行政、后勤等單位和人員的職務(wù)行為,或可稱之為醫(yī)療輔助行為、管理行為)也可能構(gòu)成對(duì)醫(yī)療契約的不履行,也可契合為醫(yī)療侵權(quán)行為的原因力。如由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善突然斷電造成患者治療中斷,間接影響到對(duì)患者的診療救治,造成患者損害,亦屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失。從民法原理上說,無論醫(yī)護(hù)人員還是非醫(yī)護(hù)人員,都屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員或者說是雇員,法人對(duì)其工作人員的職務(wù)行為、雇主對(duì)雇員的工作行為承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于侵權(quán)責(zé)任而言,法人、雇主的過失即存在于其工作人員、雇員的行為當(dāng)中。因此,在分析和討論醫(yī)療過失時(shí),應(yīng)當(dāng)立足于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療過失的承載者和損害賠償責(zé)任的承擔(dān)者,不能以醫(yī)師的責(zé)任含混醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,也不能將醫(yī)師的責(zé)任與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任并行。至于因醫(yī)師的過失導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者承擔(dān)民事賠償責(zé)任后,進(jìn)一步追究醫(yī)師的職業(yè)責(zé)任,則是另一碼事。2.注意義務(wù)的違反:主給付義務(wù)、附隨義務(wù)和違反其他非技術(shù)性義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療義務(wù)是一組義務(wù)群,其履行自然是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多部門、多環(huán)節(jié)的有機(jī)配合而完成。拋開醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部復(fù)雜的科室、部門的劃分,我們可以將其簡(jiǎn)單分為兩大類,一類是從事救治活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員,一類是提供管理服務(wù)和后勤保障的工作人員——非醫(yī)護(hù)人員,因此,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過失應(yīng)當(dāng)從醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為和非醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療輔助行為兩個(gè)角度去查找。首先,從醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為之角度來看,醫(yī)療過失的發(fā)生主要是專業(yè)的醫(yī)務(wù)技術(shù)人員對(duì)其法定義務(wù)和約定義務(wù)的違反。結(jié)合前文對(duì)醫(yī)療義務(wù)的概括,醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療過失需要從以下環(huán)節(jié)進(jìn)一步考察醫(yī)療注意義務(wù)及其違反:第一,主給付義務(wù),包括檢查、診斷、治療、手術(shù)、注射、麻醉、抽血、輸血、放射線治療等活動(dòng)中的注意義務(wù);第二,從給付義務(wù),主要有制作、保管病歷的義務(wù),與患者溝通的義務(wù)和轉(zhuǎn)診義務(wù);第三,附隨義務(wù),即保護(hù)義務(wù),療養(yǎng)指導(dǎo)說明義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。一般來說,僅有附隨義務(wù)的違反,不大可能造成患者的人身損害。其次,從非醫(yī)護(hù)人員的非醫(yī)療行為來看,從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)的人員,雖不直接參與診療救治活動(dòng),但卻是診療活動(dòng)的物質(zhì)保障。同時(shí),作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員,也負(fù)有為保障患者的生命和健康權(quán)益而必須實(shí)施某種行為的特定義務(wù),由于其不履行或者不認(rèn)真履行該義務(wù),在有些情況下,這些環(huán)節(jié)的問題可能波及、延伸或?qū)е箩t(yī)療行為的非技術(shù)性差錯(cuò),從而造成諸如搶救、治療時(shí)間延誤、使無菌環(huán)境受污染等間接導(dǎo)致或加重患者人身損害的,當(dāng)然應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過失。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者認(rèn)為,如果事故是因管理者未能正確調(diào)配人事、設(shè)備或者規(guī)章制度不完善等所致的,則管理者負(fù)“管理過失”責(zé)任。大陸也有學(xué)者認(rèn)為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不加強(qiáng)紀(jì)律和醫(yī)德教育,不落實(shí)規(guī)章制度等醫(yī)院管理方面的違章行為致使發(fā)生重大醫(yī)療事故的構(gòu)成醫(yī)療事故罪。428-429我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療過失所定的醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)本身也暗含著管理規(guī)范。筆者很贊同這種觀點(diǎn),因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、設(shè)備是保證醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的重要保障,如果醫(yī)方在這方面存在問題,也說明存在醫(yī)療過失。結(jié)合學(xué)界的討論,筆者認(rèn)為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下一些情形,均應(yīng)該構(gòu)成醫(yī)療過失:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂、規(guī)章制度不健全;(2)醫(yī)療設(shè)備陳舊、缺乏維護(hù);(3)因藥品質(zhì)量及醫(yī)療器械不合格給患者造成損害7;(4)基本醫(yī)療護(hù)理?xiàng)l件差;(5)行政管理和后勤保障部門不能提供與診療相匹配的服務(wù),如拖拉、推諉等導(dǎo)致診療活動(dòng)滯阻。四、衛(wèi)生中止的問題和改善建議(一)“立法的統(tǒng)一性”和“統(tǒng)一性”不夠,訴訟的不可預(yù)期性加醫(yī)療過失的司法認(rèn)定主要是“誰來認(rèn)定”以及“如何認(rèn)定”的問題。對(duì)此,由于我國(guó)立法的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性不夠,加之又將其與對(duì)醫(yī)療事故的鑒定問題交織在一起,嚴(yán)重?fù)p害了我國(guó)法律的統(tǒng)一性、嚴(yán)肅性和公平性,也給當(dāng)事人選擇法律救濟(jì)造成不必要的麻煩,增加了訴訟的不可預(yù)期性。具體而言,大致存在以下問題:1.“附帶”的醫(yī)療關(guān)系醫(yī)療過失是醫(yī)療損害賠償?shù)臉?gòu)成要件,應(yīng)當(dāng)屬于民事基本法予以規(guī)范的領(lǐng)域。而我國(guó)現(xiàn)行的民事基本法——《民法通則》對(duì)此沒有規(guī)定,而且,《最高人民法院關(guān)于民法通則的意見》也對(duì)此未作任何解釋說明。相反,醫(yī)患關(guān)系被“連帶”在醫(yī)療關(guān)系之中,受原《醫(yī)療事故處理辦法》和現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》調(diào)整。無論是《醫(yī)療事故處理辦法》還是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,都圍繞“醫(yī)療事故的處理”這一核心而設(shè)計(jì)和構(gòu)筑,醫(yī)療過失的認(rèn)定與醫(yī)療事故掛鉤,從而使得醫(yī)療過失的概念狹義化、片面化,“誤導(dǎo)”了司法實(shí)務(wù)中對(duì)醫(yī)療過失的判斷。沒有民事基本法對(duì)醫(yī)療過失的基本定位,也就無從對(duì)特別法規(guī)造成的片面認(rèn)識(shí)予以矯正,從而使得醫(yī)療過失與醫(yī)療事故相掛鉤的觀念會(huì)進(jìn)一步蔓延甚至于根深蒂固,嚴(yán)重影響司法實(shí)務(wù)對(duì)醫(yī)療過失的正確認(rèn)定。2.鑒定機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)司法定位在審判實(shí)務(wù)中,對(duì)于醫(yī)療損害賠償之訴,除了少數(shù)法庭,在少數(shù)情形下,按照一般民事侵權(quán)案件,由法庭徑直對(duì)醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失加以認(rèn)定外,絕大多數(shù)情況下,對(duì)于醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失的認(rèn)定,法院都依賴于鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論。除了當(dāng)事人認(rèn)為鑒定有誤申請(qǐng)重新鑒定的外,法庭基本上對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定一般不會(huì)進(jìn)行司法審查,這樣在事實(shí)上,就將鑒定機(jī)構(gòu)錯(cuò)位成了醫(yī)療過失的認(rèn)定者。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第31條的規(guī)定,醫(yī)療事故鑒定包括了對(duì)醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失行為、行為與損害后果之間的因果關(guān)系以及在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度的認(rèn)定。對(duì)醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)的認(rèn)定,屬于裁判的范疇,而對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的關(guān)系及損害程度的認(rèn)定則屬于鑒定的范疇?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》賦予醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療事故的認(rèn)定同時(shí)具有裁判權(quán)和鑒定權(quán),造成裁判主體錯(cuò)位。也有人認(rèn)為,醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為是否存在過失、因果關(guān)系和責(zé)任程度的鑒定,不僅包含了事實(shí)認(rèn)定,還涵括了法律的具體適用,因而,具有了準(zhǔn)司法的性質(zhì)。106-1073.關(guān)于醫(yī)療過失的司法鑒定爭(zhēng)議在實(shí)施《醫(yī)療事故處理辦法》時(shí)代,醫(yī)療過失的認(rèn)定包含在了醫(yī)療事故的鑒定中,由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)來認(rèn)定。1999年11月,四川瀘州中院制定了《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件的若干意見(試行)》,首次斷開了醫(yī)療損害賠償與醫(yī)療事故間的“因果”聯(lián)系,肯認(rèn)了醫(yī)療事故意外的基于醫(yī)療差錯(cuò)(過失)所生的一般侵權(quán)損害賠償,醫(yī)療差錯(cuò)的有無及其與損害后果間的因果關(guān)系,遂成為法院委托司法鑒定的獨(dú)立內(nèi)容。2000年10月,最高人民法院就醫(yī)療糾紛案件的賠償問題發(fā)布了三點(diǎn)指導(dǎo)性意見,明確了醫(yī)療差錯(cuò)的司法鑒定8。隨后,各地法院在審判中,一般將醫(yī)療過失區(qū)分為醫(yī)療事故的過失與醫(yī)療行為一般民事侵權(quán)的過失,與此相對(duì)應(yīng),通過兩種鑒定途徑——醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定分別確定醫(yī)療過失。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后,最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》進(jìn)一步明確了兩種醫(yī)療過失以及兩種鑒定制度并存的司法格局9。醫(yī)療事故鑒定組織鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定并存,不同鑒定組織,其人員組成及其對(duì)鑒定依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)掌握的不一致,對(duì)醫(yī)療過失的判斷偏差較大,導(dǎo)致審判實(shí)務(wù)中同案不同判的惡果。對(duì)于醫(yī)療事故之訴,法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)所屬鑒定機(jī)構(gòu)做醫(yī)療事故鑒定,鑒定的內(nèi)容依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定,對(duì)是否存在過失、過失與損害后果之間是否存有因果關(guān)系以及過失對(duì)損害后果的影響力加以鑒定,繼而對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故加以鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)所屬鑒定機(jī)構(gòu)的專家在鑒定中往往嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條的規(guī)定“標(biāo)準(zhǔn)”來認(rèn)定是否存在醫(yī)療過失。對(duì)于一般醫(yī)療侵權(quán)之訴,法院則按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。至于鑒定的內(nèi)容,沒有統(tǒng)一、明確的規(guī)定,以法院的委托函為準(zhǔn)。實(shí)踐中,多數(shù)法院也是要求對(duì)是否存在過失、過失與損害后果之間是否存有因果關(guān)系以及過失對(duì)損害后果的影響力加以鑒定;少數(shù)法院也有只對(duì)是否存在過失進(jìn)行單項(xiàng)委托鑒定的做法。司法鑒定機(jī)構(gòu)則會(huì)兼顧《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定和一般民事法律關(guān)于醫(yī)方注意義務(wù)的規(guī)定對(duì)醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失加以認(rèn)定。4.國(guó)人情關(guān)系社會(huì)背景下的鑒定根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第17條的規(guī)定,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組由各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生組成,在我國(guó)人情關(guān)系社會(huì)的背景下,其鑒定的公平、公正性難免大打折扣。加之,醫(yī)學(xué)會(huì)并不是一個(gè)真正獨(dú)立機(jī)構(gòu),由于人員和經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)重不足,醫(yī)學(xué)會(huì)必須依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“贊助”,同時(shí)又要接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門的直接領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)療部門和醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)之間一旦形成利益共生關(guān)系,醫(yī)患公平的最后一道防線也必將面臨失守的窘境。5.鑒定結(jié)論的法定形式與法院審查程序醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在形式上與法定證據(jù)的要求不符,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)也無法作為參與訴訟活動(dòng)的主體。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)也是法定證據(jù)類型——鑒定結(jié)論的一種。根據(jù)《我國(guó)民事訴訟法》規(guī)定,鑒定結(jié)論必須由鑒定人簽名蓋章。然而,我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是集體負(fù)責(zé)制,實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)的原則,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書只需蓋醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章而不需要鑒定人簽名,這一點(diǎn)顯然與我國(guó)鑒定結(jié)論的法定形式要求不符。此外,根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定,證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示,并由當(dāng)事人互相質(zhì)證10。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù),應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證。24醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定既無個(gè)人簽名,又有誰代表鑒定人回答當(dāng)事人的質(zhì)詢呢?但在實(shí)務(wù)上,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定往往不經(jīng)質(zhì)證而采信,事實(shí)上醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)成為對(duì)醫(yī)療過失認(rèn)定的“權(quán)威”和認(rèn)定主體。(二)醫(yī)療過失在適用《醫(yī)療事故處理辦法》階段的適用醫(yī)療過失司法認(rèn)定中存在的諸多問題,一方面是由于立法的缺失、失調(diào)所致,另一方面則是由于適用《醫(yī)療事故處理辦法》以來審理醫(yī)療損害賠償案件形成的“路徑依賴”。如果能夠通過統(tǒng)一立法明確醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定主體以及證明程序等問題,這兩方面問題即可迎刃而解。為此,本文建議:1.“過失推定”的立法結(jié)論及建議醫(yī)療過失是醫(yī)療侵權(quán)案件審理中的主要問題之一,沒有侵權(quán)行為法的基本規(guī)定,醫(yī)療過失的認(rèn)定焉能不五花八門?只有加快侵權(quán)法的立法步伐,才能在醫(yī)療界、法律實(shí)務(wù)界樹立起醫(yī)療過失認(rèn)定的標(biāo)尺,化解和消除之前普遍存在的用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于醫(yī)療事故過失“屏蔽”醫(yī)療過失的行為。至于醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),前文已經(jīng)從理論上予以充分的討論,可資借鑒。中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院楊立新教授主持的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法草案》(專家建議稿),該草案在第5章“事故責(zé)任”之第3節(jié)專門規(guī)定了“醫(yī)療事故責(zé)任”,其中,第132條是對(duì)醫(yī)療過失的認(rèn)定規(guī)定:“醫(yī)務(wù)