非計(jì)劃拔管護(hù)理評(píng)估表實(shí)用文檔

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非計(jì)劃拔管護(hù)理評(píng)估表非計(jì)劃拔管護(hù)理評(píng)估表實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）姓名：性別：□男□女年齡：診斷:事件發(fā)生時(shí)間：____年____月____日住ICU天：□>3天□≤3天管路種類(患者現(xiàn)存導(dǎo)管）：□鼻胃管□導(dǎo)尿管□氣管插管□氣切套管□引流管□中心靜脈導(dǎo)管□外周靜脈輸液管□動(dòng)脈插管□其它_________管路固定用物:□宜拉膠□3M絲綢膠布□寸帶□棉繩□氣切固定帶主要照顧者:□護(hù)士□輔醫(yī)□家屬預(yù)防拔管衛(wèi)教單說(shuō)明：□是□否高危險(xiǎn)原因:□認(rèn)知障礙(如意識(shí)混亂、躁動(dòng)等）□GCS評(píng)分□曾經(jīng)自拔管路□溝通困難﹝失語(yǔ)癥﹞□其它身體約束：□是□否鎮(zhèn)靜劑：□是□否□隔離病房□開放病房有無(wú)陪護(hù)/護(hù)士：□有□無(wú)結(jié)果：拔管種類□鼻胃管□導(dǎo)尿管□氣管插管□氣切套管□引流管□中心靜脈導(dǎo)管□外周靜脈輸液管□動(dòng)脈插管□其它_________發(fā)生時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分因拔管造成之傷害：重插管時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分使用說(shuō)明：每班于護(hù)理評(píng)估記錄欄中進(jìn)行記錄，直到?jīng)]有管路或危險(xiǎn)因子解除。發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)需填寫ICU安全事件報(bào)告單護(hù)理評(píng)估記錄項(xiàng)目意識(shí)程度鼻胃管固定位置導(dǎo)尿管固定位置氣切套管固定緊度約束用具約束部位約束部位血液循環(huán)皮膚完整性簽名欄代號(hào)說(shuō)明日期時(shí)間清醒混亂嗜睡昏迷其它(請(qǐng)注明直接插入固定于幾公分例：55cm寸帶系于耳廓膠布固定大腿下腹左邊右邊(請(qǐng)注明)可直接伸入幾指寬例：1指寬棒球手套腕踝約束帶胸腹約束帶床單其它（請(qǐng)注明)手掌手腕足踝胸腹其它（請(qǐng)注明)正常發(fā)紅或發(fā)白發(fā)紺其它(請(qǐng)注明)正常壓瘡水泡破皮其它（請(qǐng)注明）非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急管理非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將導(dǎo)管拔除，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的導(dǎo)管滑脫，又稱意外拔管。包括患者自行拔除、各種原因堵塞等情況而造成的提前拔管。1、非計(jì)劃性拔管的防范措施（1）熟悉患者的病情以及所置管道的名稱、性質(zhì)、作用、部位及數(shù)量并作好標(biāo)識(shí)。（2）維持良好的固定。檢查固定方法是否妥當(dāng)，需膠布固定的管道應(yīng)選用粘性好的膠布，如為縫針固定或水囊、氣囊固定者，應(yīng)定期檢查縫合處是否牢固，水囊、氣囊是否有泄露。（3）病人翻身、排便、下床時(shí)應(yīng)防止引流管脫出；病人搬移,因臥位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或受污染。（4)引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，防止引流液過(guò)多因重力作用將管道拔出。（5）管道過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管應(yīng)注意觀察是否有無(wú)扭曲纏繞現(xiàn)象，應(yīng)妥善固定于衣服或床單上，穿衣或翻身時(shí)先松開，調(diào)整好管道位置后再固定妥當(dāng)。（6）對(duì)于煩躁不安、不合作的患者，在征得患者或家屬知情同意下可使用保護(hù)性約束，放松約束期間有專人守護(hù)，防止患者自行拔管。（7)做好健康宣教，反復(fù)向患者和家屬或陪護(hù)強(qiáng)調(diào)管道的重要性及保護(hù)方法，防止發(fā)生非計(jì)劃性拔管。2、非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急流程患者發(fā)生管道脫落→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)→由醫(yī)生確認(rèn)并進(jìn)行處理→及時(shí)做好相應(yīng)的治療和護(hù)理工作→做好解釋工作，避免醫(yī)患沖突→嚴(yán)密觀察病情并及時(shí)作好記錄→科室討論→上報(bào)護(hù)理部。附：各種管道脫落的應(yīng)急流程1、經(jīng)口氣管插管脫落的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)病人有人工氣道脫落的征象（SPO2降低，紫紺，呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，雙肺呼吸音不對(duì)稱或無(wú)呼吸音,氣管插管距門齒或鼻長(zhǎng)度變短)→立即通知醫(yī)生→配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理（若部分脫出，松解氣囊，嘗試回插，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱即可妥善固定；無(wú)呼吸音，立即拔出導(dǎo)管開放氣道予以高流量面罩加壓給氧）→協(xié)助醫(yī)生重新插管→及時(shí)完成相應(yīng)的治療和護(hù)理→嚴(yán)密觀察并及時(shí)作好記錄→報(bào)告科主任和護(hù)士長(zhǎng)。2、氣管切開導(dǎo)管脫落的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)病人有人工氣道脫落的征象（SPO2降低，紫紺,呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，雙肺呼吸音不對(duì)稱或無(wú)呼吸音,氣切套管外脫或用球囊通氣阻力大)→立即通知醫(yī)生并通知五官科醫(yī)生協(xié)助緊急處理→配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理（若部分脫出，松解氣囊，嘗試回插，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱時(shí)即可妥善固定;無(wú)呼吸音，立即拔出導(dǎo)管開放氣道，用厚棉墊或油紗布封住切口，用面罩扣住口鼻部用高流量加壓給氧）→協(xié)助醫(yī)生重新置管→及時(shí)完成相應(yīng)的治療和護(hù)理→嚴(yán)密觀察并及時(shí)作好記錄→報(bào)告科主任和護(hù)士長(zhǎng)。非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)64321管道類別I類導(dǎo)管II類導(dǎo)管III類導(dǎo)管胸管口鼻插管氣管切開導(dǎo)管腦室引流管動(dòng)靜脈插管術(shù)后胃管及營(yíng)養(yǎng)管腹腔雙套管引流管負(fù)壓球深靜脈導(dǎo)管三腔管造瘺管T管/胃膽管胃管鼻飼管尿管意識(shí)狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識(shí)不清其他不配合或拒絕治療幼兒<7周歲老年人>65周歲有呃逆、嗆咳注：1、患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)累計(jì),患者GCS評(píng)分<5分或RASS評(píng)分〈—2分,則評(píng)分為0。2、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分為：高危、中危、低危。低危：評(píng)分〈8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能;中危：評(píng)分為8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫;高危：評(píng)分12>分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。3、評(píng)估時(shí)機(jī):入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)