白血病6例診斷分析

白血病6例診斷分析

科技的快速發(fā)展導(dǎo)致了環(huán)境和人口比例的變化，疾病的類(lèi)型、數(shù)量和表現(xiàn)也發(fā)生了變化。部分白血病患者的血象、骨髓象表現(xiàn)已經(jīng)不再具有典型的白細(xì)胞總數(shù)升高、幼稚細(xì)胞分期明確的特征。本院近2年對(duì)白血病檢查的結(jié)果顯示57.1%的白血病都不是典型的白細(xì)胞增多性白血病,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常處于正常參考范圍之內(nèi),甚至低于正常參考范圍。幼稚細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)面臨著更大的挑戰(zhàn)。面對(duì)這些越發(fā)復(fù)雜的問(wèn)題,我們應(yīng)該采取怎樣的應(yīng)對(duì)措施呢?我們通過(guò)對(duì)6例不典型白血病的診斷,證明聯(lián)合應(yīng)用檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)現(xiàn)代不典型白血病的確診具有重要意義。材料和方法一、材料表面6例白血病患者均是同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院2010~2012年初發(fā)病例。1.神可,肝脾不患者,男,59歲。因發(fā)熱2d伴二系細(xì)胞減少入院。入院查體:體溫:38℃,精神可,肝脾不大。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC):1.60×109/L;紅細(xì)胞(RBC):4.44×1012/L;血紅蛋白(Hb):145g/L;血小板(PLT):41×109/L。因外周血二系減少行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色檢查。2.外院查血常規(guī)示三系減少患者,男,85歲。因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴全血細(xì)胞減少2周入院?；颊?周來(lái)出現(xiàn)發(fā)熱,伴畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗、咳嗽、尿頻、尿急、乏力,左腹部間歇性隱痛。外院查血常規(guī)示三系減少,脾腫大。入院查體:體溫38.5℃,貧血貌,脾肋下3指,血常規(guī):WBC3.82×109/L;RBC2.10×1012/L;Hb70g/L;PLT8×109/L。針對(duì)外周血三系減低,行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞白血病免疫分型等檢查。3.面部皮膚及脾腫患者,男,78歲。因全血細(xì)胞減少,慢性支氣管炎急性發(fā)作入院。入院查體:體溫36.5℃,精神可,面部皮膚可見(jiàn)多處散在紫紅色斑片狀,無(wú)瘙癢觸痛。頸部見(jiàn)散在紅色皮疹。B超示脾腫大。血常規(guī):WBC3.19×109/L;RBC3.79×1012/L;Hb126g/L;PLT83×109/L。針對(duì)外周血三系減低,行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞白血病免疫分型、骨髓活檢等檢查。4.wbc1.14.1患者,女,67歲。因乏力20余天,頭痛嘔吐10d,疑腦出血入院。體查重度貧血貌,血常規(guī):WBC100.1×109/L;RBC2.54×1012/L;Hb82g/L;PLT5×109/L。血凝項(xiàng)目:纖維蛋白原1.80g/L,D-二聚體0.25μg/mL。行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、流式細(xì)胞白血病免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)染色體核型分析及分子生物學(xué)融合基因等檢查。5.異常細(xì)胞保護(hù)患者,男,70歲。CLL診斷1年,2012年6月復(fù)查血常規(guī),提示異常細(xì)胞占40%。臨床考慮慢淋急性變。行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞白血病免疫分型檢查。6.wbc/lsb患者,女,55歲。因無(wú)明顯誘因高熱2周入院,入院血常規(guī):WBC1.83×109/L;RBC2.39×1012/L;Hb73g/L;PLT7×109/L。行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、流式細(xì)胞白血病免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)染色體核型分析等檢查。二、方法1.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)流式細(xì)胞中的基因表達(dá)于髂后上棘抽取骨髓液先涂片5~8張,用于細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查,再分別抽取1~2mL骨髓液于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管或肝素鋰抗凝管,用于流式細(xì)胞白血病免疫分型、染色體檢查和分子生物學(xué)融合基因檢測(cè);并取骨髓活檢送病理檢查。2.骨髓細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)試驗(yàn)3.cd分子抗體檢測(cè)根據(jù)不同白血病細(xì)胞表面表達(dá)分化抗原不同,經(jīng)異硫氰酸熒光素(FITC)、藻紅蛋白(PE)、別藻青蛋白(APC)等標(biāo)記的CD分子抗體孵育后,采用流式細(xì)胞術(shù)分析各CD分子表達(dá)的百分率。所檢查的CD分子包括胞膜抗原CD45、CD34、Gly-A、CD15、HLA-DR、CD14、CD13、CD64、CD33、CD61、CD41、CD11b、CD117、CD19、CD7、CD2、CD5、CD10、CD20、CD38、CD22、TDT、FMC7、CD11c等;胞漿抗原MPO、CD79a和CD3。4.常規(guī)培養(yǎng)法染色體制備采用不加任何刺激的骨髓48h短期培養(yǎng)法(PRMI1640培養(yǎng)液,20%小牛血清),常規(guī)收獲后火焰滴片法,G顯帶。染色體核型描述依據(jù)《人類(lèi)染色體方法學(xué)》。5.對(duì)生物融合基因的檢測(cè)取2~3mL骨髓血,與等量RPMI1640充分混勻,再行骨髓單個(gè)核細(xì)胞分離,再提取RNA,隨后定量檢測(cè)RNA濃度。6.骨髓激活一、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)外周血WBC1.60×109/L;RBC4.44×1012/L;Hb145g/L;PLT41×109/L。血液分析儀SYSMEXXE-2100無(wú)歧標(biāo)提示,僅顯示中性粒細(xì)胞比例降低,淋巴細(xì)胞比例升高。聯(lián)系血液科后行骨髓穿刺,骨髓片內(nèi)見(jiàn)異常早幼粒細(xì)胞明顯增生占74.5%,柴捆樣細(xì)胞多見(jiàn)。細(xì)胞化學(xué)染色過(guò)氧化物酶強(qiáng)陽(yáng)性,糖元染色顆粒狀陽(yáng)性反應(yīng),氯化醋酸酯酶強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng),特異性酯酶陽(yáng)性且加氟化鈉無(wú)抑制現(xiàn)象。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷為急性早幼粒細(xì)胞性白血病M3a。二、嗜天青顆粒及糖元染色1.骨髓象提示淋巴細(xì)胞增生活躍,多見(jiàn)圓型、橢圓型,染色質(zhì)呈塊狀,含有數(shù)個(gè)或粗或細(xì)的嗜天青顆粒,胞漿豐富的淋巴細(xì)胞。過(guò)氧化物酶呈陰性,糖元染色呈顆粒狀陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色,骨髓細(xì)胞形態(tài)考慮大顆粒性淋巴細(xì)胞性白血病,見(jiàn)圖1。三、外周血毛細(xì)胞特異性標(biāo)志表達(dá)弱陽(yáng)性對(duì)于外周血小鼠血清總cd9的表達(dá)2.流式細(xì)胞白血病免疫分型外周血淋巴細(xì)胞占46%,其中T淋巴細(xì)胞CD7+:55.20%,CD2+CD5+:54.60%,CD3:55.35%,B淋巴細(xì)胞CD19:22.31%,CD22:24.80%,CD20:24.90%,FMC7+CD11c+:19.47%,CD11c:19.7%,FMC7:24.80%。可見(jiàn)外周血毛細(xì)胞特異性標(biāo)志FMC7和CD11c表達(dá)弱陽(yáng)性。建議行骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞分型檢查,但該患者不予配合,另行骨髓活檢。四、急性髓質(zhì)血液的一部分分化五、慢性淋巴結(jié)性病變1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)大量大而圓、核仁清晰可見(jiàn),偶有空泡的淋巴細(xì)胞。形態(tài)學(xué)鑒別細(xì)胞幼稚還是成熟有一定困難。見(jiàn)圖5。六、胞漿色質(zhì)細(xì)胞系統(tǒng)1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)一類(lèi)異常細(xì)胞,形態(tài)大小不一,有的偏大,呈圓型、橢圓型,不規(guī)則型,有瘤狀突起,胞核多核、雙核多見(jiàn),染色質(zhì)疏松,核仁大而明顯,胞漿顏色偏蘭、量多,胞漿內(nèi)可見(jiàn)少量嗜天青顆粒及空泡。過(guò)氧化物酶染色陰性,糖原染色塊狀強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng),氯化醋酸酯酶染色陰性,非特異性酯酶染色陽(yáng)性反應(yīng),加氟化鈉抑制試驗(yàn)染色部分被抑制,酸性磷酸酶染色陽(yáng)性反應(yīng)。骨髓細(xì)胞形態(tài)考慮急性髓系白血病微分化型M0。見(jiàn)圖7。3.細(xì)胞遺傳學(xué)染色體檢查骨髓細(xì)胞難培養(yǎng),僅見(jiàn)4組染色體核型,為4倍體,每組缺失2條5號(hào)染色體,無(wú)特異性。急性外周血紅細(xì)胞性白酒白血病是造血干細(xì)胞異?？寺⌒约膊?具有高度異質(zhì)性,傳統(tǒng)的FAB形態(tài)學(xué)分型僅使70%左右的白血病得以分型。近年來(lái),隨著免疫學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展,MICM(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué))分型的應(yīng)用,提高了對(duì)白血病的診斷,加深了對(duì)其本質(zhì)的認(rèn)識(shí),在白血病療效觀察和預(yù)后判斷方面也具有重要的臨床意義。典型白血病由于其特殊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),往往可以依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)直接診斷。但不典型白血病因起病特殊,臨床癥狀復(fù)雜,要即時(shí)診斷并非易事,故漏診誤診時(shí)有發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道白血病的誤診率為20%~36%。在這種情況下,細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)融合基因再加病理活檢的聯(lián)合檢查對(duì)于白血病的正確診斷就有極其重大的意義。本研究中第一例患者不同于常見(jiàn)的急性早幼粒細(xì)胞性白血病,白細(xì)胞不是升高而是降低。血液分析儀僅顯示白細(xì)胞及血小板降低,血液分析儀分類(lèi)未見(jiàn)歧標(biāo)且外周血涂片未見(jiàn)明顯的異常細(xì)胞。另外臨床表現(xiàn)也不典型,無(wú)發(fā)熱出血現(xiàn)象。這種情況下極易造成急性白血病的漏診。此時(shí)應(yīng)積極與臨床聯(lián)系溝通及時(shí)行骨髓穿刺減少此類(lèi)漏診的發(fā)生。本研究中第二例患者大顆粒性淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)上極易誤診為粒細(xì)胞,此時(shí)聯(lián)合流式細(xì)胞白血病免疫分型,髓系標(biāo)志表達(dá)均為陰性,幫助排除了髓系白血病的可能。第五例患者慢性淋巴細(xì)胞性白血病治療一年后,細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化。外周血及骨髓涂片中淋巴細(xì)胞均可見(jiàn)大而清晰的核仁,胞核染色質(zhì)細(xì)密,極易誤認(rèn)為原始幼稚細(xì)胞,此時(shí)免疫分型檢查可清楚的鑒別這類(lèi)細(xì)胞是成熟細(xì)胞還是原始幼稚細(xì)胞,幫助排除了慢淋急變的可能?？梢?jiàn)免疫分型能較精確地識(shí)別表達(dá)不同分化抗原的細(xì)胞,明確劃分出細(xì)胞的發(fā)育階段和類(lèi)型,對(duì)于區(qū)分T或B淋巴細(xì)胞性白血病及形態(tài)學(xué)難以辨認(rèn)的細(xì)胞,特別是在急性粒細(xì)胞性白血病與急性淋巴細(xì)胞性白血病的鑒別、急性淋巴細(xì)胞性白血病亞型區(qū)分及APL、M0、M6、M7等的診斷中尤為重要。雖然免疫分型的引入,使白血病的診斷更趨細(xì)致,與臨床治療、預(yù)后估計(jì)的關(guān)系更趨密切,但由于在白血病的早期階段,雖已發(fā)生了部分細(xì)胞增殖異常,但白血病細(xì)胞表面抗原的表達(dá)與正常細(xì)胞有交叉時(shí),免疫分型則有一定的局限性。本研究中第三例多毛細(xì)胞性白血病免疫分型中診斷多毛細(xì)胞的2個(gè)特異性抗原FMC7、CD11c表達(dá)均為弱陽(yáng)性,而B(niǎo)淋巴細(xì)胞特異性抗原也表達(dá)為弱陽(yáng)性,無(wú)法幫助確診。此時(shí)結(jié)合病理活檢的結(jié)果,肯定了異常細(xì)胞為B淋巴細(xì)胞,支持形態(tài)學(xué)診斷多毛細(xì)胞性白血病。最終該患者確診為多毛細(xì)胞性白血病,并給予及時(shí)治療。本研究中第四例病例M2a由于其形態(tài)學(xué)的不典型性,以及幼稚細(xì)胞發(fā)育相對(duì)成熟,造血干細(xì)胞標(biāo)志CD34及HLA-DR表達(dá)均為陰性而造成誤診為M3a。所幸急性粒細(xì)胞性白血病M2型的染色體特殊易位t(8;21)及特異性融合基因AML1-ETO陽(yáng)性幫助糾正了錯(cuò)誤的診斷。由此可見(jiàn)染色體檢查和融合基因檢查對(duì)于白血病的診斷有決定性意義。另外染色體檢查和基因檢測(cè)更揭示了許多診斷和預(yù)后價(jià)值,是白血病診斷、預(yù)后、療效觀察的重要指標(biāo)。然而并不是所有的白血病均會(huì)有染色體核型的特異性改變,當(dāng)無(wú)特異性的遺傳學(xué)改變時(shí),綜合分析其它的檢查結(jié)果,采用排除法,相信可以得出較為準(zhǔn)確的診斷。本研究中第六例患者,結(jié)合入院病史和血常規(guī)結(jié)果,臨床高度懷疑惡性組織病。行骨髓穿刺術(shù)后,可見(jiàn)骨髓細(xì)胞形態(tài)發(fā)育異常,類(lèi)似有巨幼樣改變,與常見(jiàn)的各型原始幼稚細(xì)胞不同,較難從形態(tài)學(xué)上直接辨認(rèn)。結(jié)合流式細(xì)胞學(xué)檢查,高表達(dá)CD34,低表達(dá)CD38、CD7、CD117,弱表達(dá)GLY-A、CD61、CD41,不表達(dá)CD3、CD19、CD79a。可判斷此類(lèi)細(xì)胞為原始細(xì)胞,且排除淋系的可能性。染色體檢測(cè)未見(jiàn)特異性的改變。結(jié)合形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)及染色體分析的結(jié)果,最終診斷為M0。綜上所述,通過(guò)外周血常規(guī)的提示,即時(shí)應(yīng)用MICM分型原則,再結(jié)合病理活檢,可幫助更精確地了解異常細(xì)胞的不同分化階段和類(lèi)型,對(duì)于提高白血病的診斷準(zhǔn)確性、判斷預(yù)后,有極大的臨床意義。參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版》。依據(jù)《骨髓活檢病理學(xué)》。免疫組化檢測(cè)b細(xì)胞免疫分型cd92.白血病免疫分型外周血CD3+:95%,而骨髓異常細(xì)胞占40%,髓系標(biāo)志CD13、CD33、CD34均為陰性。主要表達(dá)淋系標(biāo)志CD20、CD5、CD22、CD79a,弱表達(dá)CD19。由于儀器更換,未能獲得流式圖。1.骨髓象提示淋巴細(xì)胞增生極度活躍,細(xì)胞形態(tài)考慮多毛細(xì)胞性白血病,見(jiàn)圖2,但外周血毛細(xì)胞不明顯。因試劑原因未能行酒石酸抑制試驗(yàn)。3.骨髓活檢病理院外送檢,病理活檢示CD20(+),CD79a(+),MPO(-),LCA(+),CD99(+),CD5(-)。提示B細(xì)胞淋巴組織增生,考慮為多毛細(xì)胞白血病。1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示原始粒與早幼粒細(xì)胞增生活躍。早幼粒細(xì)胞形態(tài)偏大,部分核呈圓型,部分核有凹陷,隱有核仁,胞漿淡蘭,布滿非特異性顆粒。過(guò)氧化物酶大部分強(qiáng)陽(yáng)性,糖元染色彌散性陽(yáng)性反應(yīng),特異性酯酶陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)合臨床有腦出血現(xiàn)象,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)考慮急性早幼粒細(xì)胞性白血病M3a。見(jiàn)圖3。2.白血病免疫分型粒細(xì)胞主要表達(dá)CD13、CD33、CD117、CD15、CD11b、CD64,而CD34、HLA-DR均為陰性。見(jiàn)圖4。3.細(xì)胞遺傳學(xué)染色體檢查骨髓染色體核型分析示46,XX,t(8;21)(q22