丹莪婦康煎膏聯(lián)合達菲林治療子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后療效觀察

丹莪婦康煎膏聯(lián)合達菲林治療子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后療效觀察

子宮內(nèi)膜綜合征（ius）是一種常見的疾病，患病率為5%15%。主要癥狀有慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交痛、不規(guī)則下腹痛、月經(jīng)異常和不孕等,影響患者的生育和生活質(zhì)量。目前,腹腔鏡手術(shù)已成為子宮內(nèi)膜異位癥治療的首選方法和診治的金標(biāo)準(zhǔn)。由于絕大多數(shù)患者為育齡婦女,所以只能采取保守性或半根治性手術(shù),且術(shù)后極易復(fù)發(fā),有報道經(jīng)腹腔鏡保守治療術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率19%。為了減少術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)后常用孕三烯酮、內(nèi)美通、丹那唑、GnRH-a等輔助治療,但單純西藥治療,藥物不良反應(yīng)大、用藥時間長,價格昂貴,患者難以接受。筆者觀察了62例EMs腹腔鏡下非根治性手術(shù)治療后,應(yīng)用達菲林肌肉注射同時口服丹莪婦康煎膏的臨床療效,并與單純達菲林治療58例進行對照,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及平臺政策選擇2007年9月—2009年2月我院行腹腔鏡保守性手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者120例,隨機分為治療組62例,年齡24～45歲,平均(35.0±3.3)歲;病程2個月～5年,平均2.4年;Ⅱ期25例,Ⅲ、Ⅳ期37例;合并不孕癥15例。對照組58例,年齡23～44歲,平均(34.0±3.1)歲;病程3個月～4年,平均2.5年;Ⅱ期26例,Ⅲ、Ⅳ期32例;合并不孕癥10例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2病理診斷結(jié)果參照《婦產(chǎn)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。120例術(shù)后均經(jīng)病理證實。臨床分期按1985年美國生育協(xié)會(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2治療方法2.1術(shù)后預(yù)防粘連兩組均在非經(jīng)期手術(shù),術(shù)前3天行陰道及腸道準(zhǔn)備,靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡下非根治性手術(shù)治療,術(shù)中全面探查盆腹腔并行臨床分期,包括盆腔粘連分解、恢復(fù)卵巢和輸卵管的解剖位置、子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除或單側(cè)附件切除術(shù)、切除深部結(jié)節(jié)病灶、電灼腹膜的可疑的異位病灶,所有鏡下切除的標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)畢用0.9%的氯化鈉溶液反復(fù)沖洗盆腔,以改善盆腔內(nèi)環(huán)境,術(shù)畢腹腔內(nèi)置欣可聆20ml,以預(yù)防粘連。合并不孕癥患者術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管美藍(lán)通液術(shù),術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染。2.2觀察組采用赤蝦等3.5%的肌肉注射和給藥治療組術(shù)后3天病理檢查確診后即給予達菲林3.75mg肌肉注射,每28天1次,共用藥3次,同時口服丹莪婦康煎膏(由丹參、莪術(shù)、三棱、柴胡、當(dāng)歸、赤芍、香附、玄胡索、甘草組成,每克含生藥2.25g),1次10g,1天1次,連用6個月;對照組術(shù)后第3天給予達菲林3.75mg肌肉注射,每28天1次,共用藥6次。兩組患者均于用藥后第1、3、6、9、12個月各隨訪1次。觀察痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛、慢性盆腔痛等自覺癥狀改善情況。兩組用藥期間每個月復(fù)查肝腎功能,并記錄藥物不良反應(yīng),統(tǒng)計治療成本。合并不孕癥患者,觀察停藥后半年內(nèi)是否受孕及妊娠情況。統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS10.0軟件包,采用χ2檢驗。3治療效果3.1疼痛術(shù)后隨訪顯效:痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛、慢性盆腔痛4項癥狀全部消失或改善;有效:痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛、慢性盆腔痛4項癥狀僅有1～2項消失或2～3項改善;無效:癥狀無改善。再次出現(xiàn)上述癥狀且B超監(jiān)測有盆腔包塊為復(fù)發(fā)。3.2單次給藥后療效術(shù)后隨訪12個月,隨訪率98.3%(118/120),治療組失訪2例。治療組60例中顯效51例,達菲林停藥第1～2個月均恢復(fù)月經(jīng),痛經(jīng)及不規(guī)則腹痛消失,性交痛及慢性盆腔痛減輕或消失,顯效率85%;有效7例,用藥后偶爾出現(xiàn)痛經(jīng)或不規(guī)則腹痛,但較前明顯減輕,總有效率96.7%;無效2例,自覺癥狀無明顯改善,無效率3.3%。對照組58例中顯效50例,停藥后2～3個月恢復(fù)正常月經(jīng),不規(guī)則腹痛消失、慢性盆腔痛明顯減輕或消失、無痛經(jīng)及性交痛,顯效率86.2%;有效6例,性交痛及不規(guī)則腹痛減輕,總有效率96.6%;無效2例,用藥后自覺癥狀無改善,無效率3.4%。兩組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3.3伴不規(guī)則疼痛治療組1例于術(shù)后10個月再次發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,但較術(shù)前直徑小,伴不規(guī)則腹痛,復(fù)發(fā)率1.67%;對照組1例于停藥后8.5個月再次發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,伴性交痛及不規(guī)則腹痛,復(fù)發(fā)率1.72%。兩組復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3.4妊娠和妊娠受孕率在隨訪的患者中合并不孕25例,治療組中有生育要求者12例,隨訪妊娠7例,受孕率58.3%;對照組中有生育要求者9例,隨訪妊娠5例,受孕率55.6%。兩組受孕率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3.5兩組臨床癥狀的比較表1治療組60例,于用藥后70～90天出現(xiàn)潮熱、出汗癥狀5例(8.3%),但癥狀較輕,未處理,持續(xù)10～15天自行緩解;對照組58例,于用藥后70～120天出現(xiàn)潮熱、出汗、不規(guī)則陰道出血、陰道干燥、情緒改變等癥狀21例(36.2%),15例給予雌孕激素口服,癥狀緩解,其余6例輕癥患者在20～50天后癥狀自行消失;出現(xiàn)骨痛5例,頭暈乏力2例。兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者用藥期間,未見肝腎功能異常病例,無胃腸道反應(yīng),達菲林停藥后1～2個月月經(jīng)恢復(fù);對照組患者用藥第110～180天,出現(xiàn)血清ALT增高6例,用藥期間給予五酯片、美能片口服后恢復(fù)正常;出現(xiàn)皮膚發(fā)癢、皮疹1例,持續(xù)1周,對癥處理后緩解。3.6費用5.5治療組達菲林肌肉注射3次+丹莪婦康煎膏口服6個月,平均每例費用(6700.0±211.5)元人民幣。對照組達菲林肌肉注射6次,平均每例費用(12000.0±252.4)元人民幣。治療組治療成本明顯低于對照組(P<0.01)。4達菲林是治療非根治性手術(shù)的一種重要藥EMs指在子宮腔外存在有功能的子宮內(nèi)膜組織(包括腺體和/或間質(zhì))引起病變(癥狀和/或體征)。目前,EMs發(fā)病機制的主導(dǎo)理論是經(jīng)血逆流、子宮內(nèi)膜種植和體腔上皮化生學(xué)說。國內(nèi)郎景和教授2005年提出的在位內(nèi)膜決定論,不同人(患者與非患者)經(jīng)血逆流或經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片能否“異地”黏附、侵襲及生長,在位內(nèi)膜是關(guān)鍵,在位內(nèi)膜的差異是根本差異,是發(fā)生內(nèi)異癥的決定因素。子宮內(nèi)膜異位癥在治療上應(yīng)達到四個目的:縮減和去除病灶,減輕和控制疼痛,治療及促進生育,預(yù)防及減少復(fù)發(fā)。手術(shù)是其主要治療手段,但由于手術(shù)治療內(nèi)異癥是細(xì)胞減滅性,而非治愈性,且大多數(shù)內(nèi)異癥患者處于生育年齡,要求保留卵巢功能,甚至生育功能,故保留了卵巢甾體激素的分泌,殘存病灶會因此而復(fù)發(fā)。手術(shù)后用藥目的:①鞏固手術(shù)效果,抑制病情發(fā)展(如肉眼未見的微小病灶);②預(yù)防復(fù)發(fā);③不孕者,促排卵,助孕。EMs雖為良性病變,但具有浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為,是始于細(xì)胞水平而以盆腔疼痛和不孕為主要特點的持續(xù)性病變。無論開腹還是腹腔鏡術(shù),手術(shù)只能去除肉眼能辨認(rèn)的子宮內(nèi)膜異位病灶。而處于腹膜后,鏡下才可見的微小病灶、非典型的病損以及侵襲組織較深的病變,術(shù)中往往無法辨認(rèn)或不便處理而被殘留,嚴(yán)重粘連也影響病灶的徹底去除,況且多數(shù)患者施行的是腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除、異位病灶切除及粘連松解術(shù)等非根治性手術(shù),術(shù)中囊腫往往容易破裂,囊液流出可種植于盆腔正常組織中,故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有報道保守性手術(shù)每年復(fù)發(fā)率13.6%,3年復(fù)發(fā)率38%～51%。國外文獻報道,非根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)率可達38%～51%,而國內(nèi)郎景和報道保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率50%。因此,術(shù)后藥物輔助治療有一定的必要性,可以延長復(fù)發(fā)間隔時間。達菲林是一種長效GnRH-a,對垂體有雙相調(diào)節(jié)作用,產(chǎn)生“藥物性卵巢切除”,使內(nèi)膜萎縮,從而對EMs起治療作用。達菲林用藥初期可刺激垂體釋放FSH和LH,用藥后可有FSH和LH水平的暫時增高,但隨后由于受體敏感性下降,FSH和LH水平迅速下降到基礎(chǔ)值以下,并在療程中持續(xù)被抑制,長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)生低雌激素狀態(tài),從而出現(xiàn)類似更年期癥狀和骨量丟失。因此,多數(shù)在用藥第2～3個月起需補充小劑量雌激素和孕激素,即所謂的“反向添加療法”。中成藥丹莪婦康煎膏用丹參活血,當(dāng)歸補血調(diào)血,香附理氣,莪術(shù)、三七、三棱及延胡索活血化瘀,改善盆腔血液循環(huán);甘草內(nèi)含三萜皂苷黃酮,具有補脾益氣、免疫調(diào)節(jié)和廣泛的激素樣作用。方中大多數(shù)藥物入肝經(jīng),具有調(diào)理氣血、活血化瘀、止痛的作用。本研究治療組用達菲林治療3次,出現(xiàn)類